危重癥患者合并急性腹腔間室綜合征的護理

1、危重癥患者合并急性腹腔間室綜合征的護理危重癥患者合并急性腹腔間室綜合征的護理【關(guān)鍵詞】危重癥；腹腔間室綜合征；監(jiān)測護理腹腔間室綜合征as是由于各種原因引起的腹腔內(nèi)壓(iap)急劇升高到一定程度后，持續(xù)不緩解，而發(fā)生病理生理改變，最終導(dǎo)致多器官系統(tǒng)功能障礙ds的一種臨床綜合征1-3。危重癥患者中發(fā)病較高2，由于病情復(fù)雜、多變，護理棘手，假設(shè)認識缺乏可延誤治療，后果嚴重，病死率60%以上2?；貞?65例危重癥中合并as21例，經(jīng)采取積極相應(yīng)有效的治療、護理，獲得較好效果，報告如下。1資料與方法1.1一般資料于2022年10月至2021年12月我院重癥加強醫(yī)療科iu收治的330例重癥并發(fā)as21例，

2、其中胃癌術(shù)后8例，急性化膿性膽管炎術(shù)后2例，急性重癥壞死性胰腺炎術(shù)后4例，多發(fā)性創(chuàng)傷4例，胎死宮內(nèi)出血性休克并感染、子宮摘除術(shù)后2例，腹腔鏡膽囊摘除感染中毒性休克1例，男16例，平均年齡5110歲；女5例，平均年齡4816歲；其中并發(fā)2個器官功能障礙13例，并發(fā)3個器官功能障礙8例。330例危重病患者急性生理與慢性安康狀況評分apaheii20分。1.2as的診斷3，41腹膨脹和腹壁緊張；2心率加快和或血壓下降；3吸氣壓峰值增加(8.33kpa，85h2)、低氧血癥和高碳酸血癥；4少尿或無尿，對液體復(fù)蘇、多巴胺及袢利尿劑(速尿)皆無效；同時具有以上四項特征方可診斷as。1.3方法對于疑似iap

3、/as，采用測量膀胱內(nèi)壓的方法5：患者取仰臥位，排空膀胱，通過fley導(dǎo)尿管向膀胱注入50l0.9%氯化鈉溶液，連接水壓計，以恥骨結(jié)合為零平面，水柱高度即為膀胱內(nèi)壓，即約等于腹內(nèi)壓。2結(jié)果確診as21例患者其腹內(nèi)壓1823h2。觀察腹脹、腹壁緊張、腸鳴減弱、呼吸異常困難、循環(huán)不穩(wěn)定、腎功能不全。經(jīng)綜合治療，控制原發(fā)病，加強護理，采用單純保守治療，治愈20例，死亡1例，有效防止腹內(nèi)高壓對器官功能的損害，防止ds的發(fā)生。3監(jiān)測與護理3.1重點體征側(cè)重評估6-8腹脹是一種常見的臨床病癥，可因許多原因此發(fā)生，也可發(fā)生于各種疾病，急性as的病理生理改變極為廣泛和嚴重8。頑固的腹脹是導(dǎo)致as的較常見病癥，

4、有文獻報道腹內(nèi)壓到達25hg1hg=0.133kpa)，無明顯腹膜刺激癥應(yīng)引起高度重視9。假設(shè)在原發(fā)病的根底上出現(xiàn)腹脹和腹肌緊張、腹痛不可無視，有研究者稱腸道是創(chuàng)傷應(yīng)激反響的中心器官，尤為危重患者胃腸功能會發(fā)生異常變化，護士在評估患者病情變化時必須充分考慮到9，結(jié)合個案在疾病變化中動態(tài)評估，重點理解疾病變化特點及疾病危險程度，反復(fù)評估觀察病情變化規(guī)律，以及分析病理生理變化和各系統(tǒng)臟器損害程度。應(yīng)認識到胃腸功能的維護是救治危重病患者的重要環(huán)節(jié)，及早發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)壓增高，盡早預(yù)測到as的發(fā)生及時反映給醫(yī)生配合處理。同時，及時正確地采集各種標本，記錄并解釋各種數(shù)據(jù)，為治療和護理方案的制定提供有力的根據(jù)。

5、3.2心理護理心理支持應(yīng)在接觸患者開場，一般來說患者在不同疾病階段心理反響有不同表現(xiàn)特點應(yīng)預(yù)見性的開展心理護理，注意我們的一言一行，危重患者在其身體發(fā)生病理生理變化時，病情復(fù)雜多變，個性千差萬別其心理也發(fā)生極大變化。危重病患者極易出現(xiàn)心力衰竭，因此護士應(yīng)敏銳靈敏的掌握患者的心理變化，更加耐心、細心、主動，從患者的表情及舉動理解需求，判斷所要表達的意圖。有時盡管所問非所答。對危重病患者心理護理不是普通的勸導(dǎo)說服，而是讓患者實在感覺到護士監(jiān)護在身邊，不應(yīng)強行采取保護性約束，可握住患者的手與其交流轉(zhuǎn)移注意力，獲得患者的信任與配合，使患者可以以平和的態(tài)度面對疾病的痛苦打擊。對神志、行為異常及不配合者，

6、遵醫(yī)囑適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，待患者反響趨于正常，說明用藥目的。3.3體位及肺功能的護理as患者通常導(dǎo)致有效通氣缺乏引起機械性呼吸影響，腹腔高壓使膈肌抬高及運動幅度減少，胸腔容量和順應(yīng)性下降，胸腔壓力升高結(jié)果導(dǎo)致增加，肺通氣量減少，多需要進展機械通氣輔助呼吸，而腹部手術(shù)及氣管插管患者常規(guī)給予半臥位有利于膈肌下降，腹腔引流。但是as患者腹脹嚴重使隔肌上抬，不利于人工通氣的改善，半臥位會加重患者腹部不適，由此可見，as患者臥位與應(yīng)用人工呼吸機較矛盾，因此根據(jù)腹脹情況隨時調(diào)整半臥位角度，在測量膀胱壓時需采取仰臥位清醒患者作解釋，后盡可能給予舒適治療臥位，以減輕痛苦。使用人工通氣時，認真做好機械通氣患者各設(shè)置

7、參數(shù)記錄和交班，根據(jù)患者個體調(diào)整呼吸機報警閾值。確保呼吸機正常運轉(zhuǎn)，給予呼氣末正壓呼吸以改善呼吸功能，提供詳實準確數(shù)據(jù)對氧療效果進展嚴格評價，隨時調(diào)整氧療策略，加強人工通氣管理7的護理，做好呼吸機相關(guān)肺炎的防治與護理。3.4胃腸道護理胃腸道對腹內(nèi)壓升高最為敏感，腸黏膜屏障功能障礙致使腸內(nèi)毒素、細菌移位，過度的免疫反響產(chǎn)生全身炎性反響綜合征(sirs)與ds，而且開展極其迅速。加重as胃腸道變化8，加強對腹部手術(shù)腸道檢測及各系統(tǒng)監(jiān)測，對早期發(fā)現(xiàn)as的發(fā)生格外重要，針對可能出現(xiàn)的序貫性衰竭進展加強臟器功能支持和護理，切斷惡性循環(huán)，防止衰竭器官數(shù)增加，胃腸道護理措施應(yīng)注意：1確保胃腸減壓通暢，防止引

8、流液堵塞加強疏通，臨床護理中發(fā)現(xiàn)持續(xù)胃管接負壓引，仍可見胃型、腹脹，判斷胃管是否通暢注入20l溫鹽水只進不出，根據(jù)以往積累經(jīng)歷，拔出胃管見前端洞孔處有一凝塊形成“活瓣，因此護理中要會識別胃管通常的“假象；2胃腸黏膜ph值測定是一個反映as時胃腸缺血的靈敏指標，可以早期檢測出腹內(nèi)高壓患者內(nèi)臟灌注缺乏，按時檢測胃液ph值、量、顏色，并記錄；3腸鳴音的聽診，腸鳴音的改變是胃腸功能失常較早的一項表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)可以預(yù)防胃腸疾病的發(fā)生，但護理記錄很少有腸鳴音的記錄，多為醫(yī)生的病程記錄中表達，說明護士這方面的意識還很欠缺，有必要護理記錄添加此項；4腹圍的測量要標明位置，減少誤差；5遵醫(yī)囑給予肛管排氣，低壓灌

9、腸促使腸蠕動，掌握灌腸溫度，由于灌腸次數(shù)及排便曾多加強肛周的護理。3.5血液動力學監(jiān)護中心靜脈壓監(jiān)測vp廣泛應(yīng)用于危重病，理解循環(huán)血量及右心功能，維持循環(huán)穩(wěn)定是危重病諸多重要檢測之一，as時，雖然有效循環(huán)血量減少，但因腹腔內(nèi)高壓，vp有可能不會降低，反而升高，這也是危重病變化的復(fù)雜之處，我們通過嚴密觀察、及時準確的記錄和動態(tài)、綜合評價，嚴密監(jiān)測血流動力各項指標，患者的有效循環(huán)血量其實是嚴重缺乏，為維持有效的心排血量，保持血壓穩(wěn)定，必須充分、迅速補足血容量。嚴格輸液管理動態(tài)評價，可結(jié)合補液試驗積極配合醫(yī)生做好液體復(fù)蘇護理。及時調(diào)整劑量用法6，7。3.6腎功能監(jiān)測spener等10研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓

10、與腎功能不全的關(guān)系1-3，當尿量0.5lkg-1h-1，且vp升高，腎臟對擴容無反響，應(yīng)高度疑心iap，腹內(nèi)壓進一步升高可導(dǎo)致as，患者出現(xiàn)無尿。少尿是診斷as的重要根據(jù)之一3-9，親密監(jiān)測尿量，記錄每小時尿量和尿比重，準確記24h出入量。維持腎臟功能，必要時采用床邊持續(xù)血液凈化，對創(chuàng)傷性感染休克的腹內(nèi)高壓去除炎性介質(zhì)，減輕組織間隙水腫皆有效。3.7營養(yǎng)支持as患者較長時間不能經(jīng)口進食，而感染、應(yīng)激狀態(tài)低下，機體蛋白質(zhì)分解很大，處于嚴重的負氮平衡，不及時營養(yǎng)支持將導(dǎo)致病情惡化。注意觀察腸道功能的恢復(fù)體征，包括腹圍、腸鳴音、大便的改變。早期腸功能并未完全恢復(fù)，以靜脈營養(yǎng)為主，逐漸通過胃鼻飼管給小

11、米湯連續(xù)3d，50l，親密觀察胃腸道情況，出現(xiàn)腹脹接胃腸減壓，不腹脹可漸漸加量，因此對營養(yǎng)制劑的選擇、速度、濃度、溫度和量都有較高的要求，護士要根據(jù)患者的病情、腸道耐受情況執(zhí)行醫(yī)囑。一旦出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥要仔細分析原因，不能輕易放棄腸內(nèi)營養(yǎng)。3.8神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護腹內(nèi)壓增高可導(dǎo)致中心靜脈壓升高，影響腦靜脈回流，增加腦血管床的面積，從而升高顱內(nèi)壓，另一因素是心輸出量下降和顱內(nèi)壓升高，有效的腦灌注壓減少，進一步加重神經(jīng)損傷，臨床上可出現(xiàn)精神病癥。本組中11例出現(xiàn)不同程度的意識恍惚、躁動等，因此，as患者隨病情開展，可能出現(xiàn)躁動不安及精神障礙，確保患者的平安非常重要。必要時給予保護性約束，防止外傷。

12、鼓勵患者盡可能采取舒適的臥位，以減輕痛苦。3.9做好根底護理(1)長期臥床患者觀察深靜脈(dvt)及肺栓塞(pe)的發(fā)生，本組2例患者在翻身時發(fā)現(xiàn)下肢粗細不等，及時通知醫(yī)生經(jīng)t檢查證實下肢深靜脈血栓，給予下肢制動深靜脈血栓治療、護理痊愈。為預(yù)防下肢靜脈血栓囑患者床上運動，雙腿屈膝抬臀，可抬高肢體，循環(huán)驅(qū)動和使用壓力繃帶降低dvt發(fā)生率。(2)加強口腔護理及衛(wèi)生護理，做好保暖工作，注意監(jiān)測患者體溫，如體溫過低可使用加溫毯，同時采用加溫輸液；(3)凝血功能監(jiān)護除了留取血標本監(jiān)測凝血機能外，做有創(chuàng)操作時要注意觀察患者有無出血傾向，可留置動、靜脈插管以減少穿刺操作次數(shù)，同時也減輕反復(fù)穿刺痛苦。嚴格無菌

13、操作；(4)諸多管路護理的危重患者部分和全身免疫防御功能明顯減弱，容易受到感染，as患者是感染的高危人群,iap抑制機體的免疫功能，氣管插管、氣管切開、各種連接收路穿刺性操作多，血液濾過以及腹腔開放使患者極易發(fā)生嚴重甚至致命感染，防治感染直接影響患者整個治療的結(jié)果。除了藥物治療外，壞死組織去除和腹腔雙套管持續(xù)沖洗至關(guān)重要。護士要確保引流的持續(xù)和通暢，觀察引流液的顏色、量、更換雙套管動作要輕柔，防止損傷腸管。4討論4.1關(guān)注高危人群as識別監(jiān)護最初研究iap/as與創(chuàng)傷醫(yī)學有親密聯(lián)絡(luò)，隨著醫(yī)學動態(tài)開展，發(fā)現(xiàn)iu危重病患者中iap/as的發(fā)生率上升，是導(dǎo)致危重癥患者死亡的重要原因之一10。胃腸道變化在危重病中具有一定普遍性，腸道是最易發(fā)生缺血、缺氧的器官之一，一旦受累，往往導(dǎo)致ds，胃腸道變化導(dǎo)致iah升高是as的臨床特征性表現(xiàn)之一，又是其他胃腸功能不全以及ds的早期信號之一10。4.2標準腹內(nèi)壓的監(jiān)測意義臨床研究說明，as是重癥監(jiān)護病房常見的綜合征，因有隱匿性而被無視。在危重病監(jiān)測中起著舉