鎂劑在呼吸系統(tǒng)疾病的臨床應(yīng)用進(jìn)展

1、鎂劑在呼吸系統(tǒng)疾病的臨床應(yīng)用進(jìn)展【摘要】鎂離子具有多種生物學(xué)活性，在維持人體新陳代謝和多種生物酶的活動中發(fā)揮著重要的生理作用。隨著鎂劑藥理作用的臨床研究日益深化，鎂劑在治療哮喘、毛細(xì)支氣管炎、重癥肺炎合并心衰、呼衰、腦衰及肺動脈高壓等呼吸系統(tǒng)疾病中發(fā)揮理解痙、平喘、鎮(zhèn)靜、祛痰等多方面的綜合作用，并在動物實(shí)驗(yàn)和大量的臨床理論中得到了證實(shí)。隨著鎂制劑臨床研究的進(jìn)一步深化，鎂劑在臨床上的應(yīng)用將日益廣泛。鎂是人體必需的常量元素，是維持正常神經(jīng)肌肉興奮性和組織細(xì)胞能量代謝必不可少的因子，鎂離子是生物體內(nèi)多種酶系統(tǒng)中重要的輔助因子在人體新陳代謝過程中發(fā)揮著重要的生理功能。近年來隨著人們對鎂的生理功能及作用

2、機(jī)制的深化研究，鎂在臨床上的應(yīng)用日益廣泛。鎂劑除了傳統(tǒng)的降壓、利膽、導(dǎo)瀉、抗驚厥等作用外，在臨床各個系統(tǒng)疾病中都發(fā)揮了重要的生理功能，尤其在呼吸系統(tǒng)疾病及一些危重急癥的處理中有著不可替代的作用。本文就將鎂在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。1鎂劑在支氣管哮喘中的應(yīng)用硫酸鎂gS4是臨床上使用最廣泛的鎂鹽制劑。早在1936年Ressell就最先觀察到支氣管哮喘患者滴注硫酸鎂后呼吸困難和喘息得到緩解的現(xiàn)象。1987年kayaa等1報道哮喘急性發(fā)作患者，靜滴gS4后呈現(xiàn)出明顯的支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，肺功能測定證實(shí)gS4能有效降低呼吸道阻力，進(jìn)步用力肺活量FredVitalapaityFV和第一秒末用力呼氣容

3、積FredexpiratryVlueat1sendFEV1，改善肺功能，緩解哮喘病癥。angat等2觀察到gS4霧化吸入也具有同樣的作用，并作了一組臨床對照研究顯示：給予gS4溶液3l3.2%濃度吸入后，哮喘病癥得到了有效控制，與沙丁胺醇霧化組對照，兩組呼氣峰流速PeakExpiratryFlRaePEFR分別進(jìn)步了35%和42%P0.01，由此證明靜滴和霧化硫酸鎂均具有確切的平喘效果。iarall等3的研究發(fā)現(xiàn)有些哮喘患者使用2受體沖動劑無效，而使用硫酸鎂卻可發(fā)揮良好地解痙平喘作用：試驗(yàn)中32位618歲的中重度哮喘患兒，連續(xù)3次給予2受體沖動劑氣霧吸入，呼吸困難仍未明顯緩解，肺功能檢測PEF

4、R值仍低于預(yù)計值的60%，此時給與25%gS4溶液25g/kg靜點(diǎn)，結(jié)果50in后，gS4治療組FEV1值進(jìn)步了34%，對照組下降了1%(P=0.05)，持續(xù)到第110in時，治療組FEV1到達(dá)最大值，進(jìn)步了75%，對照組只進(jìn)步了5%，同時治療組FV、PEFR、呼吸困難評分dyspneasres及動脈血氧飽和度Sa2也都較對照組有顯著改善。為了進(jìn)一步討論gS4與2受體沖動劑結(jié)合使用治療哮喘的作用，Nannin等4將25%gS4溶液3l與沙丁胺醇溶液2.5g放入同一容器中霧化等量沙丁胺醇+等量生理鹽水霧化作對照，結(jié)果10in后，兩組的PEFR值分別進(jìn)步61%和31%P=0.01，證明gS4與2受

5、體沖動劑聯(lián)用較單用2受體沖動劑更加有效，二者具有協(xié)同作用。Blh等5研究發(fā)現(xiàn)：治療前哮喘病癥越重、肺功能越差的患者，硫酸鎂治療效果越明顯，肺功能指標(biāo)改善也越多，尤其在嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，盡早聯(lián)用硫酸鎂與2受體沖動劑，可最短時間內(nèi)緩解病癥，預(yù)防哮喘持續(xù)狀態(tài)的降臨。Dney6認(rèn)為：哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時單用氨茶堿不能奏效，且其利尿作用增加了尿鎂的喪失，使缺鎂加重，喘息不易緩解，加用硫酸鎂那么可有效緩解病癥，改善肺功能。研究說明gS4平喘的主要機(jī)制7-8在于鎂離子激活了細(xì)胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶，促使ATP生成AP增多，AP/GP比值上升，并通過激活蛋白激酶及ATP酶，穩(wěn)定膜電位，阻止過敏物質(zhì)的釋放，從而解除氣

6、道痙攣，改善缺氧狀態(tài)，改善肺循環(huán)；鎂離子是天然的鈣拮抗劑，通過競爭鈣結(jié)合位點(diǎn)，抑制鈣內(nèi)流，減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而緩解氣道平滑肌痙攣，使支氣管擴(kuò)張；鎂離子使運(yùn)動神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放量減少，對抗乙酰膽堿對平滑肌細(xì)胞的興奮作用，直接解除平滑肌痙攣，緩解氣道狹窄，改善肺的通氣和換氣功能；鎂離子通過上調(diào)2受體數(shù)目，增加氣道粘膜上皮2受體親和力，進(jìn)步哮喘患兒低下的2受體功能，從而發(fā)揮支氣管擴(kuò)張效應(yīng)。臨床實(shí)驗(yàn)9證明硫酸鎂還可降低氣道高反響性airayhyper-respnsivenessAHR，抑制肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，抑制非特異性炎癥反響，預(yù)防哮喘患者的氣道重塑和肺構(gòu)造的改變，進(jìn)步其氣道阻塞的可逆化

7、程度，降低對刺激的高反響狀態(tài)，從而預(yù)防和緩解哮喘病癥。2鎂劑在毛細(xì)支氣管炎中的應(yīng)用毛細(xì)支氣管炎是2歲以內(nèi)小兒下呼吸道感染常見玻臨床表現(xiàn)為痙攣性咳嗽、呼吸困難、喘憋、缺等。治療上主要以保持呼吸道通暢，積極糾正缺氧，減少分泌物滲出和氣道阻塞，改善肺的通換氣功能為主。近年來國內(nèi)學(xué)者10在對毛細(xì)支氣管炎的常規(guī)治療中參加25%gS450100g/Kg/次，以10%葡萄糖稀釋為0.5%濃度靜脈滴注，12次/d，滴速為11.5滴/Kg/in，平均用藥35天，結(jié)果發(fā)現(xiàn)88%的患兒在用藥6h后喘憋明顯緩解，呼吸趨于平穩(wěn)，心率恢復(fù)正常，兩肺羅音減少，總有效率達(dá)96.0%P0.05，較對照組應(yīng)用氨茶堿療效明顯，且副

8、作用少；筆者為了觀察硫酸鎂霧化吸入給藥的療效，將90例毛細(xì)支氣管炎患兒隨機(jī)分為硫酸鎂靜點(diǎn)組、硫酸鎂霧化組和生理鹽水霧化組，分別觀測各組治療后喘憋緩解時間、咳嗽消失時間、肺部羅音消失時間及總住院天數(shù)，結(jié)果顯示硫酸鎂能有效緩解喘憋，減少咳嗽和肺部羅音消失時間，縮短住院天數(shù)，霧化組與靜點(diǎn)組相比，給藥方式更科學(xué)，臨床使用更平安，防止了全身副反響的發(fā)生。研究認(rèn)為11硫酸鎂治療毛細(xì)支氣管炎的機(jī)制在于：鎂離子可影響神經(jīng)肌肉興奮性，對平滑肌有抑制作用，可降低支氣管平滑肌的緊張度；作為鹽類分子的硫酸鎂還可使呼吸道粘膜外表浸透壓增加，使周圍組織水份吸收到呼吸道而起到稀釋痰液的作用，有利于氣道分泌物排出，有利于肺部

9、羅音吸收；鎂離子可穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制內(nèi)源性致痙物質(zhì)的釋放，抑制其對氣道平滑肌的收縮作用；鎂劑的中樞性鎮(zhèn)靜作用，可減少機(jī)體耗氧，有助于煩躁患兒喘憋的緩解；此外鎂離子還兼有利尿、減輕粘膜水腫、增加氣道纖毛運(yùn)動以及消除氧自由基造成的肺損傷等多方面的綜合作用。3鎂劑在重癥肺炎合并心衰、呼衰、腦衰中的應(yīng)用重癥肺炎時，病原微生物及其毒素代謝產(chǎn)物的影響可引起肺微血管內(nèi)皮損傷，血管痙攣及部分炎性介質(zhì)如血管緊張素、組織胺、前列腺素A2、兒茶酚胺的釋放，造成肺小動脈痙攣、微循環(huán)障礙、通氣/血流比失調(diào)等，從而導(dǎo)致心衰、呼衰、腦衰的發(fā)生，而缺氧時心肌中鎂的迅速喪失使上述病癥進(jìn)一步加重，故重癥肺炎患者普遍存在著鈣、鎂代謝

10、紊亂12。缺鎂可使心肌細(xì)胞線粒體斷裂，影響心肌代謝，導(dǎo)致心肌收縮力減弱，易致心衰、呼衰，補(bǔ)鎂可直接松弛周圍血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動脈，減輕心臟負(fù)荷，改善肺炎所致的心肌缺血缺氧，激活Na+-K+-ATP酶和心肌腺苷環(huán)化酶，維持心肌線粒體的完好性，改善心肌功能，緩解呼吸困難，故在重癥肺炎綜合治療的根底上及早加用硫酸鎂，補(bǔ)充喪失的鎂離子，恢復(fù)心肌細(xì)胞膜上的鈉泵功能，可使細(xì)胞膜通透性改善，舒張由于缺氧而致痙攣的毛細(xì)血管與肺小動脈，降低肺動脈高壓及心臟前后負(fù)荷，改善肺功能，糾正缺氧13。Shu等14認(rèn)為在危重癥病人嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生之前，假設(shè)可以預(yù)先應(yīng)用硫酸鎂治療，那么心衰、呼衰、腦衰的發(fā)生率會大大下降，需

11、要機(jī)械通氣的次數(shù)和時間也會明顯減少。因?yàn)殒V作為一種非選擇性血管擴(kuò)張劑，可以有效地擴(kuò)張血管、減慢心率、增加心、腦血管血流量、防止重要臟器的功能衰竭，改善預(yù)后。研究說明15鎂還能降低肌肉及腦細(xì)胞膜的興奮度，抑制鈣通道依賴性谷氨酸興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而降低機(jī)體的耗氧量，減少ATP的耗竭，降低部分能量代謝，保護(hù)缺血的組織和臟器免于受損；此外鎂離子還能通過對抗縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素、血管緊張素-2的縮血管效應(yīng)，抑制兒茶酚胺、組織胺的釋放，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞上五-羥色胺5-HT受體的活性，從而擴(kuò)張腦血管，改善缺血區(qū)的部分腦血流量，減小梗死體積。4鎂劑在肺動脈高壓中的應(yīng)用重癥呼吸系統(tǒng)感染時，持續(xù)地缺氧、酸中毒

12、等可使肺血管痙攣、肺循環(huán)阻力持續(xù)高于體循環(huán)，從而出現(xiàn)右向左分流，引起肺動脈高壓pulnaryhypertensinPH。PH傳統(tǒng)的治療方法是吸入高濃度氧、過度通氣、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、鎮(zhèn)靜劑等，但有氧中毒、氣壓傷、低血壓等副作用；N吸入雖可以有效地緩解肺動脈高壓，但由于條件有限，許多基層醫(yī)院尚難施行。近年來的臨床理論證明：硫酸鎂可以有效地降低肺動脈高壓。國外學(xué)者研究16顯示：嚴(yán)重持續(xù)肺動脈高壓的早產(chǎn)兒，給與硫酸鎂200g/kg的起始量靜點(diǎn)30in后，再以2050g/kg/h的維持量繼續(xù)，結(jié)果24小時后治療組早產(chǎn)兒的肺動脈壓及肺泡動脈氧分壓差A(yù)aD2明顯下降。存活率大大進(jìn)步，有效率為90%。Tlsa

13、等17在對新生兒肺動脈高壓伴有呼吸衰竭的治療中，同樣給與硫酸鎂治療，發(fā)現(xiàn)24小時后患兒的平均動脈氧分壓Pa2從治療前的8.8KPa增加到了24.1KPa，平均總需氧時間及住院期間機(jī)械通氣的使用率較傳統(tǒng)治療明顯降低。國內(nèi)學(xué)者18在治療繼發(fā)性肺動脈高壓患兒中給與硫酸鎂靜點(diǎn)，結(jié)果48h后Sa2和Pa2明顯上升，治療35天后，血?dú)庵?、胸片肺血管陰影、心電圖恢復(fù)正常，青紫和心臟雜音消失，說明硫酸鎂擴(kuò)張肺血管是有效的，證明鎂劑是治療小兒肺動脈高壓的理想藥物。5鎂劑在呼吸系統(tǒng)其它疾病中的應(yīng)用Bther19的研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充鎂可預(yù)防噪音對狗的肺損傷，同樣對于成人呼吸窘迫綜合征adultrespiratrydistresssyndreARDS患者也有很好的肺保護(hù)作用。Skrdin20將硫酸鎂用于慢性阻塞性肺疾患hrnibstrutivepulnarydiseasePD的治療也獲得了較好的臨床效果；Saur21對所有重癥監(jiān)護(hù)室intensiveareunitIU的患者都作了鎂耐量測