腫瘤營養(yǎng)療法PPT優(yōu)質(zhì)課件

1、腫瘤營養(yǎng)療法01002003004005006002013年中國腫瘤年報(bào)數(shù)據(jù)2015年中國腫瘤年報(bào)數(shù)據(jù)診斷萬人/年 死亡萬人/年 診斷人/小時(shí) 死亡人/小時(shí)312490270281356490308321現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)中美腫瘤治療費(fèi)用及生存率40-80%腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，20%腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良；1.5萬例腫瘤患者的研究：我國67%住院腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良，71%患者沒有得到營養(yǎng)支持，29%得到營養(yǎng)支持患者中59%營養(yǎng)支持不規(guī)范；我國三等甲級(jí)教學(xué)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員腫瘤營養(yǎng)知識(shí)及格率只有35%，優(yōu)秀率僅12%；歐美發(fā)達(dá)國家腸內(nèi)營養(yǎng)的使用比例為8090%，我國相反，腸外營養(yǎng)卻占80-90%。

2、營養(yǎng)不良不僅導(dǎo)致患者治療耐受力下降、治療效果下降、生活質(zhì)量下降、生存時(shí)間縮短、并發(fā)癥增加，而且給患者家庭、單位、國家?guī)砹司薮蟮纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。英國每年?duì)I養(yǎng)不良花費(fèi)高達(dá)73億英鎊，約占全國總醫(yī)療費(fèi)用10%。美國每年由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致的住院時(shí)間延長單項(xiàng)花費(fèi)高達(dá)180億美元。營養(yǎng)支持顯著提高腫瘤治療效果，而且大量節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。荷蘭營養(yǎng)不良患者每人每年額外花費(fèi)1萬歐元，而營養(yǎng)支持單項(xiàng)可以為整個(gè)國家節(jié)省18.9%醫(yī)療費(fèi)用。美國4千萬住院患者研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持縮短了21%住院時(shí)間，節(jié)省了22%住院費(fèi)用。在加拿大，營養(yǎng)治療已經(jīng)上升為國家重大戰(zhàn)略，被列為疾病的一線治療。國外報(bào)告EN費(fèi)用（18美元/d）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于P

3、N（102美元/d）。腫瘤營養(yǎng)療法腫瘤營養(yǎng)療法（cancer nutrition therapy，CNT）是計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)營養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過程，包括營養(yǎng)診斷（篩查/評(píng)估）、營養(yǎng)干預(yù)、療效評(píng)價(jià)（包括隨訪）三個(gè)階段。其中營養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容包括營養(yǎng)教育和人工營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)）。營養(yǎng)療法是在營養(yǎng)支持（nutrition support）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，當(dāng)營養(yǎng)支持不僅僅是補(bǔ)充營養(yǎng)素不足，而是被賦予治療營養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)理免疫等使命時(shí)，營養(yǎng)支持則升華為營養(yǎng)治療。石漢平. 中國腫瘤臨床. 2014;41(18):1141-5腫瘤營養(yǎng)療法營養(yǎng)診斷營

4、養(yǎng)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)評(píng)估SGAPG-SGAMNA綜合測定病史詢問體格體能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)教育人工營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)口服管飼PPNTPN療效評(píng)價(jià)多參數(shù)整體評(píng)價(jià)營養(yǎng)不良篩查一級(jí)診斷營養(yǎng)篩查二級(jí)診斷營養(yǎng)評(píng)估三級(jí)診斷綜合測定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)不良篩查營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的類型營養(yǎng)不良的后果所有患者 篩查陽性患者及特殊人群如所有腫瘤患者 評(píng)估陽性患者 營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)營養(yǎng)診斷營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷及其干預(yù)流程圖所有患者一級(jí)診斷營養(yǎng)篩查無風(fēng)險(xiǎn)患者營養(yǎng)良好有風(fēng)險(xiǎn)患者營養(yǎng)不良陰性患者陽性患者營養(yǎng)

5、干預(yù)綜合治療營養(yǎng)干預(yù)制定營養(yǎng)計(jì)劃特殊人群如所有腫瘤患者重新篩查重新評(píng)估重新測定二級(jí)診斷營養(yǎng)評(píng)估三級(jí)診斷綜合測定營養(yǎng)不良的四維度分析中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)教育人工營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)口服管飼腸外營養(yǎng)PPNTPNONSEEN目的CNT并非僅僅提供能量及營養(yǎng)素、治療營養(yǎng)不良，其更加重要的目標(biāo)在于調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤?；疽笫菨M足90%液體目標(biāo)需求、70%（70%90%）能量目標(biāo)需求、100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營養(yǎng)素目標(biāo)需求，即要求四達(dá)標(biāo)；最高目標(biāo)是調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾?。ㄈ缒[瘤）、提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。抗腫瘤治療腫瘤治療無效時(shí)營養(yǎng)干預(yù)全程營

6、養(yǎng)干預(yù)抗腫瘤治療營養(yǎng)干預(yù)的時(shí)機(jī) 路徑抗腫瘤治療泛指手術(shù)、化療、放療、免疫治療等，人工營養(yǎng)指EN（含ONS及管飼）及PN，營養(yǎng)教育包括飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整與飲食咨詢。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求35天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。TPNPEN+PPNTEN（口服及管飼）飲食ONS飲食營養(yǎng)教育營養(yǎng)干預(yù)五階梯療法中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)限糖：控制能量供給高脂：生酮療法缺失：蛋氨酸，胱氨酸等替換：同型半胱氨酸替換蛋氨酸，胍氨酸替換精氨酸等增補(bǔ)：活性代謝物（-KG等）， 維生素C，維生素B1，尼克酸等限炎：增加-3脂肪酸和植物性鞘脂等代謝調(diào)節(jié)治療療效評(píng)價(jià)營養(yǎng)干預(yù)的臨床效果出現(xiàn)較慢，建議以4

7、周為一個(gè)療程。營養(yǎng)療法是一種整體治療，所以療效評(píng)價(jià)也應(yīng)該是整體的，包括如下10個(gè)方面：1. 攝食情況2. 實(shí)驗(yàn)室（生物化學(xué)）檢查3. 能耗水平（代謝率）4. 人體學(xué)測量5. 人體成分分析6. 體能評(píng)價(jià)7. 心理評(píng)價(jià)8. 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)9. 病灶（體積及代謝活性）評(píng)價(jià)10. 生存時(shí)間不同參數(shù)對治療發(fā)生反應(yīng)的時(shí)間不一致，因此，不同參數(shù)復(fù)查的間隔時(shí)間也各不相同。根據(jù)時(shí)間長短分為3類：快速反應(yīng)參數(shù)：如體重、實(shí)驗(yàn)室檢查、攝食量、代謝率等，每周檢測1-2次。中速反應(yīng)參數(shù)：如人體學(xué)測量、人體成分分析、影像學(xué)檢查、腫瘤病灶體積、器官代謝活性、生活質(zhì)量、體能及心理變化，每4-12周復(fù)查一次。慢速反應(yīng)參數(shù)：生存時(shí)間

8、，每年評(píng)估一次。所有嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者出院后均應(yīng)該定期（至少每3個(gè)月一次）到醫(yī)院營養(yǎng)門診或接受電話營養(yǎng)隨訪。40302010050 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150無腫瘤患者腫瘤患者患者數(shù)量（%）REE（%）熱量代謝率1.120.14（110%）n=295Knox LS, et al. Ann Surg. 1983;197(2):152-62.Lieffers JR, et al. Am J Clin Nutr. 2009;89(4):1173-9. 肝臟骨骼肌脂肪組織距離死亡時(shí)間（天）每百天組織重量變化率（%）乳酸2丙酮酸2葡萄糖葡萄糖葡萄糖丙酮酸2乳酸乳

9、酸2（糖異生途徑，消耗6個(gè) ATP/葡萄糖）（糖酵解過程，凈產(chǎn)生2個(gè)ATP/葡萄糖）（肝）（骨骼?。┢咸烟潜?乳酸2（腫瘤）每次Cori循環(huán)凈消耗4ATP 。據(jù)研究估測，惡性腫瘤患者 Cori循環(huán)額外消耗能量，每日約300 kcalEdn E, et al. Cancer Res. 1984; 44, 17181724Saleh AD, et al. Cell Cycle. 2013 ;12(12):1955-63. 腫瘤體積腫瘤體積葡萄糖Pasteur效應(yīng)葡萄糖葡萄糖丙酮酸乳酸乳酸Cori 循環(huán)胞漿線粒體丙酮酸乙酰輔酶AATP三羧酸循環(huán)缺氧有氧葡萄糖葡萄糖丙酮酸乳酸乳酸Cori 循環(huán)胞漿

10、線粒體丙酮酸乙酰輔酶AATP三羧酸循環(huán)有氧50-85%50-15%Warburg效應(yīng)DCAVit.B1Sutendra G, Michelakis ED. Pyruvate dehydrogenase kinase as a novel therapeutic target in oncology. Front Oncol. 2013;3:38.Cancer Chemother Pharmacol (2014) 73:585594 thiamine (維生素B1) ， DCA (二氯乙酸鹽) 高劑量維生素B1（75RDA）抑制腫瘤生長作用類似于二氯乙酸鹽（DCA），但硫胺素的IC50顯著小于D

11、CA，更具有安全性(neuroblastoma) (pancreatic) Crabtree效應(yīng)葡萄糖葡萄糖丙酮酸胞漿線粒體丙酮酸乙酰輔酶AATP三羧酸循環(huán)有氧甘油三酯 脂肪酸代謝綜合征惡性腫瘤乳酸惡性腫瘤Villarreal-Garza, et al. Exp Diabetes Res. 2012;2012:732027. miR451 and AMPK Mutual Antagonism in Glioma Cell Migration and Proliferation: A Mathematical Model. PLoS One. 2011;6(12):e28293碳水化合物100%

12、麥芽糊精，不易引起血糖波動(dòng)，適用于糖尿病及腫瘤病人Science. 2015;350(6266):1391-6大劑量維生素C抑制特定突變 （高糖酵解，GLUT1高表達(dá)）的腫瘤生長小鼠高劑量氧化型維生素C （DHA）腹腔注射4g/kg/d，顯著抑制腫瘤生長轉(zhuǎn)運(yùn)載體乙酰CoA甘油三酯脂肪酸+甘油LPL 毛細(xì)血管脂肪酸甘油-氧化丙酮酸乙酰乙酸, -羥丁酸和丙酮胰高血糖素胰島素乙酰乙酸-羥丁酸 丙酮酮體檸檬酸（肉堿）胞質(zhì)線粒體檸檬酸乙酰CoA甘油三酯脂肪酸胰島素TCA循環(huán)ATP（肝臟）脂類攝入脂肪PLoS ONE 2015;10(6): e0127407治療前經(jīng)過2個(gè)月治療后Zuccoli G, et

13、 al. Metabolic management of glioblastoma multiforme using standard therapy together with a restricted ketogenic diet: Case Report . Nutr Metab.2010,22(7):33Chandi Charan Mandal CC, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2010; 402(4): 602607Yang T, Fang S, Zhang HX, Xu LX, Zhang ZQ, Yuan KT, Xue CL, Yu

14、HL, Zhang S, Li YF, Shi HP, Zhang Y. N-3 PUFAs have antiproliferative and apoptotic effects on human colorectal cancer stem-like cells in vitro. J Nutr Biochem. 2013;24(5):744-53. Attilio Giacosa A, et al. Fish oil and treatment of cancer cachexia. Genes Nutr. 2008 ; 3(1): 2528. 脂肪乳劑可以更好地將親脂性抗癌藥帶入腫瘤

15、細(xì)胞內(nèi)，增強(qiáng)其療效，減輕其毒性。脂肪乳劑的解毒效果及其藥物介質(zhì)性可以由藥物的分布常數(shù)（the partition constants，logP，也即是藥物的疏水性及親脂性特征）來預(yù)測，藥物的分布常數(shù)越大（即疏水性越強(qiáng)，親脂性越強(qiáng)），脂肪乳劑的解毒效果越好。二者在一定程度上呈平行關(guān)系。中長鏈脂肪乳劑比長鏈更好。Ruan W, et al. A mixed (long- and medium-chain) triglyceride lipid emulsion extracts local anesthetic from human serum in vitro more effectively

16、than a long-chain emulsion. Anesthesiology. 2012;116(2):334-9French D, et al. Partition constant and volume of distribution as predictors of clinical efficacy of lipid rescue for toxicological emergencies. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(9):801-9減輕化療毒副反應(yīng)Intravenous lipid emulsion for intentional Chlor

17、oquine poisoning（氯喹中毒）.Haesendonck R, et al. Clin Toxicol (Phila). 2012;50(3):223. Clinical experience with intravenous lipid emulsion for drug-induced cardiovascular collapse （藥物中毒導(dǎo)致的心血管虛脫). Geib AJ, et al. J Med Toxicol. 2012;8(1):10-4. Fatty acids antagonize bupivacaine-induced I(Na) blockade （拮抗

18、布比卡因誘導(dǎo)的阻滯）Mottram AR, et al.Clin Toxicol (Phila). 2011;49(8):729-33.Intravenous lipid emulsion treatment for propranolol toxicity: another piece in the lipid sink jigsaw fits （普萘洛爾中毒）Samuels TL, et al. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(8):769. The use of intravenous lipid emulsion as an antidote in vete

19、rinary toxicology （動(dòng)物中毒）Fernandez AL, et al. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2011;21(4):309-20. Use of intravenous lipid emulsion to treat ivermectin toxicosis in a Border Collie (邊境牧羊犬伊維菌素中毒). Clarke DL, et al. J Am Vet Med Assoc. 2011;239(10):1328-33.Use of intravenous lipid 20% emulsion for

20、the treatment of a voluntary intoxication of flecainide with refractory shock （抗心律失常藥氟卡尼中毒性休克）Moussot PE, et al. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(6):514. Severe propranolol and ethanol overdose with wide complex tachycardia treated with intravenous lipid emulsion: a case report （酒精中毒）Jovic-Stosic J, et

21、 al. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(5):426-30.Successful reversal of life threatening cardiac effect following dosulepin overdose using intravenous lipid emulsion （抗抑郁藥度硫平中毒）Boegevig S, et al. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(4):337-9.Huffman DM, et al. Cancer Prev Res (Phila). 2013;6(3):177-87. 腫瘤病灶數(shù)量腫

22、瘤生存時(shí)間整體雌性雄性最新版（2009年）ESPEN指南：腫瘤病人的氨基酸需要量推薦范圍最少為1g/kg/d到目標(biāo)需要量的1.2-2g/kg/d之間。Bozzetti F等認(rèn)為，腫瘤惡病質(zhì)病人蛋白質(zhì)的總攝入量（靜脈+口服）應(yīng)該達(dá)到1.8-2 g /kg/d，BCAA應(yīng)該達(dá)到0.6 g/kg/d，EAA應(yīng)該增加到1.2 g/kg/d。嚴(yán)重營養(yǎng)不良腫瘤病人的短期沖擊營養(yǎng)治療階段，蛋白質(zhì)給予量應(yīng)該達(dá)到2 g /kg/d；輕中度營養(yǎng)不良腫瘤病人的長期營養(yǎng)補(bǔ)充治療階段，蛋白質(zhì)給予量應(yīng)該達(dá)到1.5g /kg/d（1.25-1.7 g/kg/d）。日常飲食不足時(shí)，應(yīng)該口服營養(yǎng)補(bǔ)充，口服營養(yǎng)補(bǔ)充仍然不足時(shí)，應(yīng)

23、該由靜脈補(bǔ)充。Bozzetti F, Bozzetti V. Is the intravenous supplementation of amino acid to cancer patients adequate? A critical appraisal of literature. Clin Nutr. 2013;32(1):142-6.蛋白質(zhì)The 15% CHO diet reduces the incidence of tumors in a spontaneous mouse model of breast cancer. 編號(hào)分組動(dòng)物數(shù)量處理腫瘤形成率123456假處理組腫瘤組

24、腫瘤+WPWP腫瘤+WPHWPH101111101010鹽水注射AOM+DSSAOM+DSS+WPWPAOM+DSS+WPHWPH091.9%91.9%033.3%0WP，whey protein，乳清蛋白；WPH，whey protein hydrolyzate，乳清蛋白水解物AOM，azoxymethane，氧化偶氮甲烷；DSS，dextran sodium sulfate，硫酸葡聚糖鈉結(jié)論：與乳清蛋白相比，乳清蛋白水解物具有更強(qiáng)的腫瘤預(yù)防與抑制作用Attaallah W, et al. Pathol Oncol Res. 2012;18(4):817-22.Hutson SM, et al. J Nutr. 2001;131(3):846S-850S.BCKA支鏈酮酸BCAT支鏈轉(zhuǎn)氨酶BCKD 支鏈酮酸脫氫酶腫瘤營養(yǎng)療法是與手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的另外一種治療方法，貫穿于腫瘤治療的全過程，融匯于其它治療方法之中。是腫瘤整合治療的核心內(nèi)容之一。腫瘤營養(yǎng)療法本身是一個(gè)整體治療方法，而不是局部治療方法。腫瘤營養(yǎng)療法有完整的