常見病中醫(yī)問診流程綜述

1、醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生臨床技能考核培訓(xùn)材料常見病中醫(yī)問診流程曙光臨床醫(yī)學(xué)院2013年11月目錄TOC o 1-5 h z咳嗽1喘證2胸痹3心悸5胃痛6泄瀉7水腫8淋證10痹證11消渴12中風(fēng)13曙光臨床醫(yī)學(xué)院臨床技能考核復(fù)習(xí)材料 咳嗽咳嗽一證主要涉及急、慢性支氣管炎，肺炎以及慢性咽炎或花粉，異物過敏所致的咳嗽等西醫(yī)疾病。一、起病時間：包括本次發(fā)病的時間和整個病程的時間。二、誘發(fā)因素：受涼，氣候變化，飲食不當(dāng)，勞累，情緒因素。三、主癥特點：1、咳的特點：聲音，節(jié)律，時間及加重因素。2、痰的特點：痰的色，質(zhì)，量。味等。3、既往發(fā)作情況。四、伴隨癥狀和鑒別診斷癥狀：是否有發(fā)熱，有無盜汗，有無咯痰，有無咯血，

2、有無咽痛，有無咽中異物感，有無喉癢，有無胸痛。五、診療經(jīng)過和癥狀演變：本次發(fā)病后是否就診，何時何地做過何種檢查，結(jié)果如何，應(yīng)用何種治療？癥狀變化情況如何（好轉(zhuǎn)，進展，出現(xiàn)新癥狀）？六、刻下癥狀：1、主癥及伴隨癥狀情況。2、中醫(yī)辯證癥狀：尚需結(jié)合舌脈綜合辯證。外感：風(fēng)寒咳嗽聲重，氣急咽癢，咯痰稀薄色白。風(fēng)熱咳嗽頻劇，氣促聲啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠黃。風(fēng)燥干咳喉癢，咽喉干痛，口干鼻燥，無痰痰少，不易咯出。內(nèi)傷：痰濕咳嗽反復(fù)，咳聲重濁，痰多粘膩，稠厚色白。痰熱咳嗽氣粗，痰多粘黃，咯血不爽。肝火上氣咳逆，咽干口苦，痰滯咽喉，量少質(zhì)粘，胸脹脅痛，隨情緒增減。肺陰虧耗干咳聲短，口干咽燥，潮熱盜汗，口

3、干消瘦。3、十問。七、過去史，過敏史，個人史，家族史等。相關(guān)經(jīng)典條文：一、內(nèi)經(jīng)：素問咳論：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”二、金匱要略：金匱要略肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證并治“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。脈沉者，澤漆湯主之”三、景岳全書：景岳全書咳嗽篇：“咳嗽之要，止為二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”四、醫(yī)門法律：醫(yī)門法律咳嗽門“凡邪盛咳頻，斷不可用動澀藥，咳久勢衰，其勢不銳，方可澀之”五、證治匯補：證治匯補胸膈門“因咳而有痰者，咳為重治在肺，因痰而致嗽者，痰為重治在脾”六、醫(yī)學(xué)心悟：醫(yī)學(xué)心悟咳嗽“患咳者，宜戒口慎風(fēng)，毋令久咳不除，變?yōu)榉勿?，肺疽，虛損，勞瘵之候，慎之，戒之”喘證喘證一證

4、主要涉及喘息型支氣管炎，肺炎，肺氣腫，心源性哮喘，肺源性心臟病，肺結(jié)核，矽肺以及癔病等發(fā)生呼吸困難時等西醫(yī)疾病。一、起病時間：包括本次發(fā)病的時間和整個病程的時間。二、誘發(fā)因素：外感，飲食不當(dāng)，情志不調(diào)，勞欲久病。三、主癥特點：1、發(fā)作頻率和持續(xù)時間。2、氣喘的程度，對生活工作影響程度。3、誘發(fā)或加重的因素和緩解的因素。4、既往發(fā)作情況。四、伴隨癥狀和鑒別診斷癥狀：是否有發(fā)熱，有無咳嗽咯痰，有無胸悶、胸痛、肢腫、紫紺等癥狀。五、診療經(jīng)過和癥狀演變：本次發(fā)病后是否就診，何時何地做過何種檢查，結(jié)果如何，應(yīng)用何種治療？癥狀變化情況如何（好轉(zhuǎn)，進展，出現(xiàn)新癥狀）？六、刻下癥狀：1、主癥及伴隨癥狀情況。2

5、、中醫(yī)辯證癥狀：尚需結(jié)合舌脈綜合辯證。實證：風(fēng)寒喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄，色白質(zhì)粘。表寒身熱喘逆上氣，息粗鼻煽，咳而不爽，吐痰稠粘，形寒身熱，煩悶身痛，口渴。痰熱郁肺喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多粘黃，胸中煩悶，身熱汗出，口渴飲冷，面赤咽干。痰濁阻肺喘而胸滿悶，咳痰粘白，咯吐不利，嘔惡食少，口粘不渴。肺氣郁痹情志誘發(fā)，突發(fā)氣促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒。虛喘：肺虛喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低落，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)。腎虛喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，形疲神憊，跗腫肢冷，面青唇紫。正虛喘脫喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，動則咳喘欲絕，心

6、慌動悸，汗出如珠，肢冷煩躁。3、十問。七、過去史，過敏史，個人史，家族史等。相關(guān)經(jīng)典條文：一、內(nèi)經(jīng)：素問大奇論篇“肺之壅，喘而兩脅滿”靈樞經(jīng)脈：“腎足少陰之脈，是動則病喝喝而喘”素問逆調(diào)論篇：“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”素問至真要大論篇：“諸氣膹郁，皆屬于肺”二、臨證指南醫(yī)案：臨證指南醫(yī)案喘“在肺為實，在腎為虛”三、類證治裁：類證治裁喘證“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”胸痹本病多與西醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛，心肌梗死，高血壓心臟病，心肌病等心臟疾病相關(guān)，也可由消化，呼吸等系統(tǒng)疾病所致，功能性疾患亦非少見。因此，在問診辨證時應(yīng)進行相應(yīng)類證鑒別。本課程宜以冠心病心絞痛所致胸痹為主，予以辨證甄別，

7、以免誤診錯治。一、問主證疼痛的性質(zhì)、程度：1、悶痛胸悶、胸痛，如“堵塞”、“緊縮”、“窒息”，多屬氣滯之心痛；悶壓痛，如“磐石重壓”，多屬氣滯血瘀之心痛；悶痛隱隱陣陣、時發(fā)時止，多屬氣血或氣陰不足之心痛；悶痛伴眩暈、咳痰，多屬痰濁之心痛；悶痛伴畏寒肢涼多屬心陽虛，伴汗出厥冷則屬心陽虛脫，此時需注意：發(fā)作時心電圖示ST-T特異性動態(tài)變化。2、絞痛：遇寒則劇，甚則胸痛徹背，多屬陰寒凝滯或心陽虛衰，遲遲不解則成心陽虛脫；絞痛如榨如錐，痛在心前，范圍如掌，多屬血瘀之心痛。類證鑒別：1、灼痛：痛如燒灼，或似鹽腌酸浸，屬火熱（實火，虛火），偶發(fā)于心火之心痛。遇此當(dāng)以與胃火鑒別，時見于反流性食管炎，消化性潰

8、瘍。2、刺痛：痛有定點、定線，如針刺、觸電，多屬風(fēng)熱，或脅痛、或郁證，多見于胸壁疾患：帶狀皰疹，肋軟骨炎，肋間肌肌炎，肋間神經(jīng)痛等。注意：“針刺痛”，“點壓痛”，可以指間定點、成線，絕非心痛（心絞痛）也！3、隱痛：隱隱悶痛，時如針刺，常伴怫郁寡言、煩躁少寐、心慌不安，多屬肝氣淤滯之郁證。多見于功能性或精神性胸痛（心臟神經(jīng)癥）。二、問疼痛的發(fā)作時間與病程（既往發(fā)作情況）：1、每次作痛時間短暫（數(shù)分鐘至十余分鐘），休息或含服硝酸甘油、麝香保心丸后緩解者病屬輕。疼痛劇烈、持續(xù)不緩解，如榨如絞、似感瀕死者屬病重。（可為心肌梗死之先兆）2、胸悶、胸痛新近起病、發(fā)作稀疏、時間短暫者，屬新病多較輕，但部分初

9、發(fā)心絞痛屬不穩(wěn)定心絞痛，當(dāng)加警惕；若病程長久，反復(fù)發(fā)作，程度加重者多屬宿疾重證。（可能為惡化性心絞痛，亦屬不穩(wěn)定心絞痛）三、問疼痛的部位：胸骨后或胸膺虛里（心前區(qū)）疼痛、牽掣左臂內(nèi)痛者，屬胸痹心痛。類證鑒別：1、胸悶且痛、牽掣心下（胃脘）者，當(dāng)問有噯氣、泛酸等，多屬胃脘痛。2、胸悶氣促，咳嗽，咳痰者，多屬支飲。四、問誘發(fā)因素和緩解因素：是否因情緒、飲食、勞累、受寒等因素誘發(fā)。是否用過硝酸甘油、保心丸制劑可以緩解。五、問診療過程及病情演變：本證既往及本次發(fā)病的診療過程，何種檢查、檢查結(jié)果、何種治療、病情演變（尤其注意心電圖檢查情況）。六、問疼痛分病癥（結(jié)合十問，刻下癥狀，伴隨癥狀，舌象，脈象）：

10、1、胸悶心痛、神疲乏力、納谷欠馨，多屬氣虛。2、胸悶如窒、形胖肢重、痰多氣短，多屬痰濁。3、胸悶胸痛、口干舌燥、渴欲引飲、心煩少寐、五心煩熱，多屬陰虛。4、胸悶氣短、心悸腰酸、畏寒肢冷，多屬寒凝陽虛。5、胸悶如堵、如榨如絞、重壓胸膺，多屬氣滯血瘀。七、過去史、過敏史、個人史、家族史。相關(guān)經(jīng)典條文：一、內(nèi)經(jīng)：靈樞厥病第二十四“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！彼貑柌貧夥〞r論第二十二“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛。二、金匱要略：金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治第久“師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛，知在上焦，所以胸痹心

11、痛者，以其陰弦故也”，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”，“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂湯主之”。心悸本病指各種功能性或器質(zhì)性心血管疾病等引起的心搏增強及心率，心律異常，臨床以心悸、心慌癥狀為突出表現(xiàn)者。一、問心悸性質(zhì)：由七情所傷，因驚而悸，時作時止者，屬驚悸；無驚亦悸，持續(xù)悸惕，反復(fù)發(fā)作者，屬怔忡。二、問心悸發(fā)作時間與病程（既往發(fā)病情況）：1、偶有心悸、歇后緩解者，病屬輕。2、雖屬怔忡不已、病程日久、但勞作如常者。病屬輕（后遺癥）。3、發(fā)熱咽痛過旬、心悸怔忡不已者，病屬初發(fā)當(dāng)以重視（急性期）。4、怔忡不已，病程久長，諸證雜參者，病屬宿疾。5、

12、心悸怔忡、胸悶氣促、心痛徹背、持續(xù)不解者，病屬危重。三、問心悸部位：虛里悸惕、心慌不已（心電圖示心律失常），并多無明顯胸悶心痛者，屬心悸或怔忡。類證鑒別：1、似有悸惕，心悸拂郁，喉中似有物，吞之不下，吐之不出者，當(dāng)辨梅核氣；或腹中悸惕，有氣上沖胸脘，疑似奔豚者，當(dāng)以鑒別。2、胸悶心痛，如榨如絞，汗出肢冷伴心悸怔忡者，當(dāng)以真心痛為辨。四、問誘發(fā)因素：是否因情緒、思慮、飲食、勞累、外感（風(fēng)濕，痹證引發(fā)）。五、問診療過程及病情演變：本證以往及本次發(fā)病的診療過程，何種檢查、檢查過程，檢查結(jié)果，何種診療、病情演變（尤其注意心電圖檢查情況）。六、問心悸分病癥（結(jié)合十問，刻下癥狀，伴隨癥狀，舌象，脈象）：1

13、、心悸合身熱、惡風(fēng)、咽痛、身痛者，多屬風(fēng)熱犯心。2、心悸合胸悶心痛者，多屬心血瘀阻。3、心悸合善驚易怒，心情怫郁，心煩少寐，喜嘆息，多憂慮者，多屬肝郁氣滯或心虛膽怯。4、心悸合神倦乏力、眩暈耳鳴、納谷欠馨、面色不華，或經(jīng)水崩漏或吐血，遠血，多屬氣血不足。5、心悸合口舌干燥、五心煩熱、多飲多尿，多屬陰虛火旺。6、心悸合形寒肢冷、胸悶氣促，跗腫少尿，多屬心陽虛衰。7、心悸合胸悶痰多、眩暈煩躁，多屬痰火擾心，七、過去史、過敏史、個人史、家族史等。相關(guān)經(jīng)典條文：一、內(nèi)經(jīng)：素問痹論篇第四十三“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐”素問至真要大論篇“心澹澹大動，胸脅胃脘不安，面赤

14、目黃，善噫嗌干，甚則色怡，渴而欲飲，病本于心”。二、傷寒論：傷寒論辨太陽病脈證并治“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”三、瀕湖脈學(xué)：瀕湖脈學(xué)促脈“來去數(shù)，時一止復(fù)來。如蹶之趣，徐疾不常”。結(jié)脈“往來緩，時一止復(fù)來”。代脈“動而中止，不能自還，因而復(fù)動。脈至還入遲，良久方來”。四、李中梓“結(jié)促之止，止無常數(shù)，代脈之止，止有常數(shù)，結(jié)促之止，一止即來，代脈之止，良久方至”胃痛胃痛一證主要涉及消化系統(tǒng)急慢性胃炎、消化性潰瘍等西醫(yī)疾病。一、起病時間：包括本次發(fā)病的時間和整個病程的時間。二、誘發(fā)因素：勞累、受涼、飲食不當(dāng)、情緒因素？三、主癥特點：（1）疼痛的具體部位（2）疼痛的性質(zhì)：脹痛、隱痛、刺痛、絞痛

15、、燒灼樣痛，有無放射痛，有無節(jié)律性。（3）疼痛的程度（4）疼痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間（5）誘發(fā)和緩解因素：如是否飲食，或情緒影響容易誘發(fā)；是否進食、熱敷或按揉可以緩解等。（6）既望發(fā)作情況四、伴隨癥狀和鑒別診斷癥狀：是否有惡心、嘔吐、噯氣、泛酸、嘈雜、發(fā)熱、消瘦、乏力，是否有嘔血、大便發(fā)黑，以及胃納、二便情況。五、診療經(jīng)過和癥狀演變：本次發(fā)病后是否就診，何時何地，做過何種檢查，結(jié)果如何，應(yīng)用何種治療？癥狀變化情況如何（好轉(zhuǎn)、進展出現(xiàn)新癥狀）？六、刻下癥狀：（1）主癥及伴隨癥狀情況（2）中醫(yī)辨證癥狀：尚需結(jié)合舌脈綜合辨證。實證：寒邪受寒飲冷，胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫則減，遇寒則劇。食積暴飲多食，脹滿

16、疼痛，噯腐吞酸，嘔吐不消化食物。氣滯胃脘脹悶，攻撐作痛，噯氣頻作，與情志有關(guān)。郁熱胃脘灼痛，煩躁易怒，口干口苦。濕熱泛泛欲吐，口干口苦，身體困重。瘀血針刺樣痛，痛有定處。虛證：氣虛神疲乏力，食欲不振。陽虛喜溫喜按，空腹痛甚，得食則減，手足不溫陰虛口干咽燥。（3）十問七、過去史、過敏史、個人史、家族史等。相關(guān)經(jīng)典條文：一、內(nèi)經(jīng)：素問六元正紀大論篇“木郁之發(fā)民病胃脘當(dāng)心而痛”二、景岳全書：景岳全書心腹痛“痛有虛實辨之之法，但當(dāng)察其可按者為虛，拒按者為實；久痛者多虛，暴痛者多實；得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實；痛徐而緩，莫得其處者多虛，痛劇而堅，一定不移者為實；痛在腸臟中，有物有滯者，多實，痛在胸脅

17、經(jīng)絡(luò)，不于中臟而牽連腰背，無脹無滯者多虛。脈與證參，虛實自辨，微實者宜調(diào)不宜攻，大實者或上或下，非攻不可，純虛者或氣或血，非大補不可”。景岳全書心腹痛“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關(guān)于氣，蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實邪，當(dāng)以理氣為先”。三、臨證指南醫(yī)案：臨證指南醫(yī)案胃脘痛“所云初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則知其治氣、治血之當(dāng)然。凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實為對待必然之理”。泄瀉泄瀉一證主要涉及急性腸炎、慢性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎緩解期、結(jié)腸癌等西醫(yī)疾病。一、起病時間：包括本次發(fā)病的

18、時間和整個病程的時間。二、誘發(fā)因素：勞累、受涼、飲食不當(dāng)、情緒因素？三、主癥特點：（1）每日腹瀉的次數(shù)、時間。（2）大便的性質(zhì)：質(zhì)爛、稀或如水樣，是否夾有不消化食物，是否有粘凍、出血。（3）既望發(fā)作情況四、伴隨癥狀和鑒別診斷癥狀：是否有發(fā)熱、腹痛及其與腹瀉的關(guān)系、惡心嘔吐、里急后重、消瘦、乏力等癥。五、診療經(jīng)過和癥狀演變：本次發(fā)病后是否就診，何時何地，做過何種檢查，結(jié)果如何，應(yīng)用何種治療？癥狀變化情況如何（好轉(zhuǎn)、進展、出現(xiàn)新癥狀）？六、刻下癥狀：（1）主癥及伴隨癥狀情況（2）中醫(yī)辨證癥狀：尚需結(jié)合舌脈綜合辨證。實證：寒濕瀉下清稀，腹部冷痛，絞痛腸鳴，或伴表證。濕熱瀉下黃臭，痛瀉交作，肛門灼熱，

19、煩熱口渴，或伴表證。食積瀉下臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭。肝郁腹痛而瀉，攻竄作痛，噯氣矢氣，與情志有關(guān)。虛證：脾虛不耐油膩，飲食稍有不慎即瀉，神疲倦怠。腎虛五更即瀉，甚則滑脫不禁，形寒肢冷，腰膝酸軟。（3）十問七、過去史、過敏史、個人史、家族史等。相關(guān)經(jīng)典條文：一、內(nèi)經(jīng)：素問陰陽應(yīng)象大論篇“清氣在下，則生飧泄?jié)駝賱t濡泄春傷于風(fēng)，夏生飧泄”素問舉痛論篇“寒邪客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”素問至真要大論篇“諸嘔吐酸、暴注下迫，皆屬于熱”素問太陰陽明論篇“飲食不節(jié)、起居不時則陰受之陰受之則入五臟入五臟則月真滿閉塞，下為飧泄”。二、金匱要略：金匱要略嘔吐啰下利病脈證治“下利氣者，當(dāng)利

20、其小便。下利清谷，不可攻其表，汗出必脹滿。下利腹脹，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯氣利，訶梨勒散主之下利脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之”三、證治要訣：證治要訣“泄黃腹痛者，濕也；泄白腹痛者，寒也；痛一陣瀉一陣，瀉后澀滯者，火也；痛一陣瀉一陣，瀉后痛減者，食也；腹中脹痛，瀉后不減者，肝氣也腹中絞痛，下無休時者，氣食交并也；腹中隱痛，下如稠飲者，痰也”。四、醫(yī)宗必讀：醫(yī)宗必讀泄瀉“（泄瀉）治法有九：一曰淡滲，使?jié)駨男”愣鲆辉簧嵘?、柴、羌、葛之類，鼓舞胃氣又如地上淖澤，風(fēng)之即干風(fēng)亦勝濕。所謂下者舉之是也。一曰清涼

21、所謂熱者清之是也。一曰疏利痰凝、氣滯、食積、水停經(jīng)曰：實者瀉之。又云：通因通用是也。一曰甘緩所謂急者緩之是也。一曰酸收經(jīng)云：散者收之是也。一曰燥脾經(jīng)云：虛者補之是也。一曰溫腎經(jīng)云：寒者溫之是也。一曰固澀所謂滑者澀之是也。夫此九者，治瀉之大法須臨證之頃，圓機靈變，可以胥天下千壽域矣”水腫水腫一證主要見于西醫(yī)學(xué)的急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、充血性心力衰竭、甲狀腺功能減低、低蛋白血癥等病癥。一、起病時間：包括本次發(fā)病的時間和整個病程的時間。二、誘發(fā)因素：乳蛾、癤瘡、攝鹽過多、長期進食不足、長期腹瀉。三、主癥特點：1、水腫起始部位（從眼瞼及全身，從下肢及全身）2、水腫按之凹陷不起，還是按之即起3、

22、水腫出現(xiàn)與乳蛾或癤瘡發(fā)病時間的關(guān)系（乳蛾或癤瘡發(fā)病一、二周出現(xiàn)水腫考慮急性腎小球腎炎；發(fā)病三天內(nèi)出現(xiàn)水腫考慮慢性腎小球腎炎急性發(fā)作）。四、伴隨癥狀與鑒別診斷癥狀：是否有泡沫尿或血尿、心肌胸悶、明顯消瘦、畏寒肢冷、神情淡漠以及大量腹水、肝掌、蜘蛛痣等。五、診療經(jīng)過及癥狀演變：發(fā)病后是否就診，何時何地做過哪些檢查、接受什么治療、結(jié)果如何？癥狀如何變化。初步判斷：伴有大量蛋白尿或血尿腎性水腫伴有胸悶心悸、頸靜脈努張心性水腫血漿蛋白明顯低下、無蛋白尿營養(yǎng)不良性水腫T3、T4、FT3、FT4低下，TSH升高甲減六、刻下癥狀：1、主癥及伴隨癥狀2、中醫(yī)辯證癥狀陽水：風(fēng)水泛濫：乳蛾病后，眼瞼先腫，繼而遍及全

23、身，來勢快，伴發(fā)熱畏寒。瘡毒侵淫：癤瘡病后，眼瞼先腫，繼而遍及全身。水濕浸：起病慢，全身水腫，按之沒指，身重脘悶。濕熱壅盛：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，煩熱口渴，胸脘痞悶。陰水：脾氣虛損：下肢浮腫明顯，按之凹陷，倦怠乏力。脾陽虛衰：浮腫腰以下為甚，按之凹陷不起，納呆便溏。腎陽衰微：浮腫腰以下為甚，按之凹陷不起，畏寒肢冷，或有心悸氣促。血瘀水阻：全身浮腫日久，腰部刺痛，面色黧黑。3、十問七、過去史（重點為腎病、心血管病、慢性肝病、內(nèi)分泌疾病史）、過敏史、個人史、家族史等。相關(guān)經(jīng)典條文：內(nèi)經(jīng)：病因方面：提出勞汗當(dāng)風(fēng)，邪客玄俯，飲食失調(diào)，氣道不利等。病機方面：與肺、脾、腎、三焦有關(guān)，以腎為主。治法方面：

24、提出要權(quán)衡輕、重、緩、急，采用發(fā)汗、利尿、逐水等方法。1、病因：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出，逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄俯，行于肉里使為跗腫，本之于腎，名曰風(fēng)水所謂玄俯者，汗空也。病因為外感風(fēng)邪，病本于腎?！叭幗Y(jié)謂之水?！逼⒎沃}結(jié)則氣化為水?！拔鍤鉃椴?，下焦溢為水?！毕陆顾?。2、病狀：“頸脈動，喘疾咳曰水，目裹為腫，如臥蠶之狀，曰水”。3、治法：“平治于權(quán)衡，去菀陳瘥，開鬼門，潔凈俯”。二、金匱要略1、把水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃水。風(fēng)水、皮水屬表證，正水、石水屬里證。2、治則：諸有水者，腰以下腫當(dāng)利小便，腰以上腫當(dāng)發(fā)汗乃愈。3、代表方：風(fēng)水越婢湯，越婢加術(shù)

25、湯皮水防己黃芪湯，防己茯苓湯黃汗桂枝加黃芪湯三、三金方（孫思邈）：提出水腫忌鹽。四、濟生方（嚴用和）：提出陰水、陽水的水腫分類法：“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便少而清，大腑多泄，此陰水冶，則宜用溫暖之劑。陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤，或煩或渴，大腑多閉，此陽水也，則宜用清平之藥。”陰水代表方實脾飲。陽水代表方疏鑿飲子。五、劉完素、張子和：劉完素認為水腫乃“濕熱相兼”蘊蓄而成。張子和用舟車丸、禹攻散治水腫。淋證淋證一證主要見于西醫(yī)學(xué)的急、慢性尿路感染、尿路結(jié)核、尿路結(jié)石、乳糜尿、尿道綜合癥等病癥。一、起病時間：包括本次發(fā)病的時間和整個病程的時間。二、誘發(fā)因素：下陰不潔、過食肥甘、

26、疲勞、情志變化。三、主癥特點：1、小便頻澀、滴瀝刺痛、腰腹拘急引痛的輕重、緩急。2、小便色澤3、有否結(jié)石從尿中排出4、小便頻澀、滴瀝刺痛、腰腹拘急引痛的發(fā)作頻率和持續(xù)時間5、腰腹痛的放射部位四、伴隨癥狀與鑒別診斷癥狀：是否有發(fā)熱畏寒、午后潮熱、消瘦盜汗、下肢象皮樣腫、情緒不穩(wěn)定、24小時尿量等。五、診療經(jīng)過及癥狀演變：發(fā)病后是否就診，何時何地做過哪些檢查、接受什么治療、結(jié)果如何？癥狀如何變化。初步判斷：伴有尿WBC升高、一般抗菌素有效或中段尿培養(yǎng)陽性尿路感染尿中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌、PPD陽性尿路結(jié)核尿乳糜試驗陽性乳糜尿尿路B超或IVP提示結(jié)石尿路結(jié)石各項檢察無異常尿道綜合癥六、刻下癥狀：1、主癥及伴隨

27、癥狀2、中醫(yī)辯證癥狀熱淋：小便灼熱疼痛、黃赤、頻數(shù)，或伴發(fā)熱畏寒。血淋：小便熱澀刺痛、尿色紅。石淋：腰腹陣發(fā)性絞痛，或排尿突然中斷，伴有血尿。氣淋：排尿澀滯不暢，常在郁怒、腹部手術(shù)之后。膏淋：小便混濁、白如米泔，尿道澀痛。勞淋：尿頻尿急尿痛不甚，遇勞即發(fā)，時發(fā)時止，倦怠乏力，腰膝酸軟。3、十問七、過去史（重點為尿路器械檢查史、結(jié)核病、尿路結(jié)石、絲蟲病史）、過敏史、個人史、家族史等。相關(guān)經(jīng)典條文：一、內(nèi)經(jīng)：對癥狀進行描述：“淋之為病，小便如栗狀，小腹玄急，痛引臍中”。二、諸病源候論：把淋證分為石、勞、氣、血、膏、塞、熱七種。病機提出“腎虛膀胱熱”。三、景岳全書：提出淋證的治療原則：“凡熱者宜清，

28、濕者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門”。痹證痹證主要涉及風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、骨關(guān)節(jié)病等西醫(yī)疾病。一、起病時間：包括本次發(fā)病的時間和整個病程的時間。二、誘發(fā)因素：受寒、勞累、環(huán)境潮濕等。三、主癥特點：（1）疼痛的具體部位（2）疼痛的性質(zhì)：冷痛、熱痛、刺痛、脹痛等，是否游走。（3）疼痛的程度（4）疼痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間（5）既望發(fā)作情況四、伴隨癥狀和鑒別診斷癥狀：是否有發(fā)熱、咽痛、晨僵、關(guān)節(jié)活動受限、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形以及可能涉及心、腎等臟器的相關(guān)癥狀。五、診療經(jīng)過和癥狀演變：本次發(fā)病后是否就診，何時何地，做過何種檢查，結(jié)果如何

29、，應(yīng)用何種治療？癥狀變化情況如何（好轉(zhuǎn)、進展、出現(xiàn)新癥狀）？六、刻下癥狀：（1）主癥及伴隨癥狀情況（2）中醫(yī)辨證癥狀：尚需結(jié)合舌脈綜合辨證。實證：風(fēng)寒濕：行痹游走不定，惡風(fēng)。痛痹痛有定處，疼痛劇烈，遇寒痛增，得溫痛減。著痹酸痛重著，或患處腫脹，手足沉重，肌膚麻木不仁。風(fēng)濕熱紅腫熱痛，得冷稍舒，口渴心煩，發(fā)熱。痰瘀關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，強直畸形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑。虛證：氣血虧虛骨節(jié)酸痛，肌肉萎縮，神疲乏力，頭暈心悸，食少便溏。肝腎虧虛腰膝酸軟，或口干心煩，或形寒怕冷。（3）十問七、過去史、過敏史、個人史、家族史等。相關(guān)經(jīng)典條文：一、內(nèi)經(jīng)：素問痹論篇“五藏皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故

30、骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”?！胺脖灾臀宀卣?，肺痹者，煩滿喘而嘔；心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐；肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷；腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭；脾痹者，四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞；腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄；胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕”。二、金匱要略：金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹”“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！?/p>

31、“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之”。三、三因方：三因方卷三敘痹論“夫風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹三氣襲人經(jīng)絡(luò)，入于筋脈、皮肉、肌膚，久而不已，則入五臟?！薄按蟮直灾疄椴?，寒多則痛，風(fēng)多則行；濕多則著”。消渴消渴一證主要涉及內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病及尿崩癥等西醫(yī)疾病。一、起病時間：包括本次發(fā)病的時間和整個病程的時間。二、誘發(fā)因素：勞累、受涼、飲食不當(dāng)、情緒因素等？三、主癥特點：多飲，多食，多尿，乏力，消瘦，或尿有甜味。1、多飲的性質(zhì)、程度：喜飲熱或冷，每日飲水次數(shù)及量。2、多食的性質(zhì)、程度：每日飲食次數(shù)及量，是否消谷善饑。3、多尿的性質(zhì)、程度：每日排尿次數(shù)、量及尿色，是否有夜尿多及尿頻尿急尿痛。4、乏力的發(fā)

32、作頻率和持續(xù)時間。5、消瘦的程度：體重減輕程度。6、誘發(fā)和緩解因素：是否飲食，勞累或情緒影響容易誘發(fā)；是否休息、飲食控制等可以緩解等。7、既往發(fā)作情況。四、伴隨癥狀和鑒別診斷癥狀：是否有發(fā)熱、畏寒怕冷、手足心熱、四肢欠溫、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、乏力、多夢及大便情況。五、診療經(jīng)過和癥狀演變：本次發(fā)病后是否就診，何時何地，做過何種檢查，結(jié)果如何，應(yīng)用何種治療？癥狀變化情況如何（好轉(zhuǎn)、進展出現(xiàn)新癥狀）？六、刻下癥狀：（1）主癥及伴隨癥狀情況。（2）中醫(yī)辨證癥狀：尚需結(jié)合舌脈綜合辨證。肺胃燥熱：煩渴多飲，消谷善饑，尿頻量多，尿混色黃。脾胃氣虛：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力。腎陰虧虛：尿頻量多，混濁或尿甜，腰酸乏力，頭暈耳鳴，多夢遺精。陰陽虧虛：尿頻混濁，手足心熱，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒怕冷，甚至陽痿。（3）十問。七、過去史、過敏史、個人史、家族