醫(yī)患溝通根源及

1、醫(yī)患溝通齊河縣婦幼保健院朱永剛溝通為了設(shè)定的目標(biāo)，把信息、思想、情感在個(gè)人或團(tuán)隊(duì)之間傳遞，并實(shí)現(xiàn)理解效果的過(guò)程。There is never over communication！溝 通溝通是一個(gè)雙向互動(dòng)的過(guò)程，是將個(gè)人的內(nèi)在想法表現(xiàn)于外，讓雙方能充分了解彼此，進(jìn)而達(dá)成具有建設(shè)性的共識(shí)。99%的矛盾是由誤會(huì)造成的，99%的誤會(huì)是由于溝通不暢造成的！醫(yī)患溝通定義醫(yī)患溝通（doctor-patient communication）：在醫(yī)療衛(wèi)生和保健中，醫(yī)患雙方圍繞傷病、診療、健康及相關(guān)因素，以醫(yī)方為主導(dǎo)，通過(guò)全方位、多途徑的信息交流，使醫(yī)患雙方形成共識(shí)并建立信任合作關(guān)系，達(dá)到指引診療患者傷病、維護(hù)

2、人類健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的目的。醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀近些年來(lái)，中國(guó)的“醫(yī)患關(guān)系”應(yīng)該是已經(jīng)不能用緊張來(lái)形容了，而是尖銳對(duì)立、互不信任。甚至有以戰(zhàn)爭(zhēng)來(lái)形容醫(yī)患關(guān)系！來(lái)自衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，全國(guó)由于醫(yī)患糾紛引發(fā)的沖擊醫(yī)院等惡性事件，2002年有五千多起，2004年上升到八千多起，2006年則近一萬(wàn)起。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)課題組對(duì)960名醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一年中有10.8遭受身體暴力，72.8的被調(diào)查者遭受過(guò)非身體暴力。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)調(diào)查報(bào)告顯示2008年發(fā)生醫(yī)生受傷事件的醫(yī)院為47.7，2012年上升為63.7。醫(yī)患關(guān)系緊張的原因不醫(yī)方因素1患方因素2社會(huì)因素3醫(yī)方因素1、醫(yī)務(wù)人員自身問(wèn)題： 醫(yī)務(wù)人員的逐

3、利行為醫(yī)療信息不對(duì)等醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變 2、醫(yī)學(xué)本身局限性和風(fēng)險(xiǎn)性問(wèn)題 患方因素1、維權(quán)意識(shí)增強(qiáng) 2、仇富心理3、求財(cái)心理社會(huì)因素1、媒體宣傳偏差，負(fù)面報(bào)道導(dǎo)向2、處置力度不夠，做“壞人”成本較低 3.補(bǔ)償機(jī)制不足 視覺(jué)游戲-“奧畢森幻覺(jué)”幻覺(jué)：這個(gè)正方形看起來(lái)變 形了嗎？【解析】這確實(shí)是一個(gè)完好的正方形。但是放射線會(huì)歪曲一個(gè)人對(duì)線條和形狀的感知。雖然它被稱作奧畢森幻覺(jué)，但其實(shí)它是黑林幻覺(jué)的一個(gè)變體為什么選擇醫(yī)生這個(gè)職業(yè)能施展仁術(shù)治病救人：18.12%眾多社會(huì)職業(yè)中十分崇高的一個(gè)：16.78%感念于家人遭逢疾病的痛苦經(jīng)歷，發(fā)愿讓自己、家人及朋友遠(yuǎn)離疾苦：1

4、6.78%第一志愿未能錄取，作為第二志愿選擇學(xué)醫(yī)：11.74%報(bào)考時(shí)填報(bào)服從調(diào)劑被醫(yī)學(xué)院錄取：11.74%世代從醫(yī)，繼承祖業(yè)：9.06%感動(dòng)于白衣天使的傳記而投身醫(yī)學(xué)：6.04%職業(yè)穩(wěn)定，收入頗豐：5.03%內(nèi)心喜歡，無(wú)需理由：4.70%（醫(yī)師報(bào)、醫(yī)師網(wǎng)、丁香園網(wǎng)、好醫(yī)生論壇不記名調(diào)查資料，樣本數(shù)9001000）選擇醫(yī)生這個(gè)行業(yè)你覺(jué)得幸福嗎誰(shuí)是這個(gè)世界上最幸福的人？幾年前，某大報(bào)面向全社會(huì)征集：“誰(shuí)是世界上最幸福的人”來(lái)稿踴躍，報(bào)社組織各界代表有參與的評(píng)審團(tuán)對(duì)讀者的答案進(jìn)行歸納、排序，最后遴選出了四個(gè)最優(yōu)答案。第一位：剛剛給孩子洗完澡，懷抱嬰兒面帶微笑的母親。第二位：剛給病人做完一臺(tái)成功手術(shù)，

5、目送病人出院的外科大夫第三位：在海灘上盡情地玩沙子，欣賞自己杰作的幼兒。第四位：寫(xiě)完了小說(shuō)最后一個(gè)字符，畫(huà)上句號(hào)的作家。職業(yè)幸福是什么回答“我為什么做醫(yī)生？”這一永恒追問(wèn)。史懷哲：一位偉大的醫(yī)生一定是一位偉大的人道主義者，他不僅以他高超的技藝和人格力量在救助病人于困厄，同時(shí)，他也在職業(yè)生活中吸取著、享受著無(wú)窮的快樂(lè)和幸福，史懷哲稱之為“職業(yè)的福祉之源”，這份體驗(yàn)就是人常說(shuō)的“施人玫瑰，手有余香”。是誰(shuí)剝奪了我們的職業(yè)幸福？社會(huì) 醫(yī)鬧（歹人），媒體（妖魔化），醫(yī)改(成敗)關(guān)系人 患者？（中山狼，求償心理） 同行？（地位與身份競(jìng)爭(zhēng)，叢林法則） 領(lǐng)導(dǎo)？（“黃世仁”式的科主任，效率至上管理制度的壓榨）

6、自己 （財(cái)富、地位、身份焦慮、麻木、淡漠、無(wú)所謂）無(wú)畏的無(wú)神論者 信仰的缺失與迷失追求職業(yè)幸福需要一個(gè)好的心態(tài)要加大對(duì)此類事件的處置力度，多部門(mén)（醫(yī)療、公安、民政、保險(xiǎn)、政府等）協(xié)作，最好是能成立一個(gè)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，做到及時(shí)合理地處理，從而有效地將糾紛化解在萌芽之中，構(gòu)建和諧社會(huì)。3堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)榮辱觀教育，緩解醫(yī)患雙方的對(duì)立情緒，樹(shù)立醫(yī)學(xué)事業(yè)的神圣感和崇高感，提高醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位，不要再將醫(yī)患矛盾這一正常社會(huì)現(xiàn)象歪曲和夸大。2醫(yī)務(wù)人員要自律，自我提高，不斷提高業(yè)務(wù)能力，提高解決問(wèn)題的水平，做好向患方告知、與患方溝通的工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，及時(shí)化解糾紛。1醫(yī)患關(guān)系緊張的緩

7、解途徑提高醫(yī)患溝通能力尋找職業(yè)幸福感！溝通醫(yī)務(wù)人員需掌握的必須技能中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2008年通過(guò)全年醫(yī)療糾紛情況調(diào)查分析：70%以上的醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不足有關(guān)！在醫(yī)療實(shí)踐中：最不容易產(chǎn)生糾紛的醫(yī)生不是技術(shù)最好的醫(yī)生，而是最善于和患者溝通的醫(yī)生！一個(gè)人的成功15靠專業(yè)技術(shù)，85靠人際溝通能力醫(yī)生期望盡快聽(tīng)到病人的病史和主訴得到相關(guān)“事實(shí)”,以準(zhǔn)確地作出診斷確定病人明白護(hù)理和治療的醫(yī)囑病人依從自己的醫(yī)囑患者期望確信醫(yī)護(hù)人員愿意幫助自己了解自己的主要健康問(wèn)題聽(tīng)到自己疾病的恢復(fù)前景及預(yù)后知道自己的疾病如何治療，自己是否可以選擇溝 通 漏 斗別人聽(tīng)到的60%別人理解的40%別人記住的20%你想表達(dá)的100

8、%同理心同理心（Empathy），又叫做換位思考、神入、共情，指站在對(duì)方立場(chǎng)設(shè)身處地思考的一種方式，能夠體會(huì)他人的情緒和想法、理解他人的立場(chǎng)和感受，并站在他人的角度思考和處理問(wèn)題。主要體現(xiàn)在情緒自控、換位思考、傾聽(tīng)能力以及表達(dá)尊重等與情商相關(guān)的方面。溝通可以實(shí)現(xiàn)雙贏醫(yī)患溝通有利于醫(yī)生了解和診斷病情醫(yī)患溝通有利于維護(hù)患者的權(quán)利醫(yī)患溝通有利于培養(yǎng)關(guān)愛(ài)患者的意識(shí)醫(yī)患溝通有利于密切醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通有利于提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)醫(yī)患溝通有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。 可以避免不必要的麻煩！ 患者在醫(yī)生心中的位置顧客？衣食父母？上帝？病人？可以信任并托付身心的朋友？醫(yī)患溝通的原則誠(chéng)信相互信任：醫(yī)方要贏得病人的信任，它

9、決定著病人能否與醫(yī)務(wù)人員很好地配合，確保診療工作的有序進(jìn)行。病人也應(yīng)充分信任醫(yī)方，強(qiáng)化依從性，這既是對(duì)醫(yī)學(xué)的尊重，也是醫(yī)療的需要。 相互負(fù)責(zé)：醫(yī)方對(duì)患者要有高度的責(zé)任心（人命關(guān)天）；患者更要對(duì)自己的疾病負(fù)責(zé)，及時(shí)就醫(yī)、提供真實(shí)信息與嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)患溝通的障礙不信任患者 不愿接受必要的檢查及治療。 隱滿病情考醫(yī)生 錄音醫(yī)生的談話進(jìn)行 筆記診療情況 錄相醫(yī)生的操作醫(yī)生戒備 不積極突破舊的方案 不敢創(chuàng)新 能推就推，不超越專業(yè)范圍 不敢講真話 不敢真心交流醫(yī)患溝通的原則平等人格上平等，尊重患者人權(quán)?；颊呤紫仁巧鐣?huì)人，其次才是需要醫(yī)療幫助的人。醫(yī)患雙方是合作伙伴關(guān)系。從醫(yī)學(xué)哲學(xué)的角度分析，醫(yī)患雙方不是

10、矛盾的雙方，而是矛盾共同方，矛盾對(duì)立方是疾病。醫(yī)患雙方共同利益是戰(zhàn)勝疾病。醫(yī)患溝通的原則角色轉(zhuǎn)換感同身受：認(rèn)同患者的感受并表示理解“站在病床邊”“躺在病床上” “一個(gè)醫(yī)生什么時(shí)候才能做一個(gè)好醫(yī)生，就是你自己做了一個(gè)病人以后，你才能夠理解病人的需要是什么？現(xiàn)在我理解了，然而我再也沒(méi)有機(jī)會(huì)重新來(lái)過(guò)，我唯一能做的，就是告訴你們，我這些年輕的同行，不要再犯我的錯(cuò)誤！”保密 內(nèi)容：病因（特別是涉及到的隱私）、病情及預(yù)后。 范圍：患者本人、患者家屬及相關(guān)社會(huì)人群、同行。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域隱私的概念，指就患者不妨礙他人與社會(huì)利益，而在個(gè)人內(nèi)心與身體中存在不愿讓別人知曉的秘密。這些秘密包括：1.患者身體存在的生理特點(diǎn)、

11、生殖系統(tǒng)、生理缺陷和影響其社會(huì)形象、地位、從業(yè)的特殊疾??；2.患者既往的疾病史、生活史、婚姻史；3.患者的家族疾病史、生活史、情感史；4.患者的人際關(guān)系狀況、財(cái)產(chǎn)及其他經(jīng)濟(jì)能力狀況等等。 溝通的兩種方式無(wú)一、身體語(yǔ)言的組成眼神動(dòng)作手勢(shì)表情儀態(tài)站姿溝通忌諱溝通最忌諱的就是一臉“惡”相！當(dāng)你的心態(tài)稍微不好，你就可能惡語(yǔ)傷人。你就可能有惡的念頭產(chǎn)生。不信我們每個(gè)人都可體驗(yàn)一下，反省一下都會(huì)是這樣。你處在亞心狀態(tài)怎么會(huì)有高質(zhì)的溝通呢？一、表情 人類的表情能夠傳送十分復(fù)雜的信息，如，高興、悲傷、鼓勵(lì)、不滿、憂慮、茫然、不安、驚訝、恐懼、崇拜、贊賞、愛(ài)慕、關(guān)注、調(diào)侃、麻木、憤怒、冷酷、淘氣、無(wú)所謂等等。如

12、：微笑最重要“笑是兩人間最短的距離”簡(jiǎn)單容易做不花本錢(qián)能長(zhǎng)期運(yùn)用微笑的10大理由微笑比緊縮雙眉要好看令別人心情愉悅有助結(jié)交新朋友表示友善留給別人良好的印象送給別人微笑，別人自然也會(huì)授予你微笑令你看起來(lái)更有自信和魅力令別人減少憂慮一個(gè)微笑可能隨時(shí)幫你展開(kāi)一段終生的情誼二、目光眼神目光投射的角度：直視表示平等，仰視表示崇敬、期待， 俯視表示權(quán)威、支配。 與別人交流時(shí)，我們的眼睛應(yīng)該注視對(duì)方什么位置？注視時(shí)間？傳遞著什么樣的信息？ 交流時(shí)要做到“目中有人” 三、儀表儀表是指一個(gè)人外在的儀態(tài)和表相，如，頭發(fā)、皮膚、臉色、四肢、服飾、舉動(dòng)等等，它能夠非常有效地向他人傳遞許多無(wú)聲的信息，使他人產(chǎn)生不同的認(rèn)

13、識(shí)和感覺(jué)。四、姿勢(shì)靜態(tài)姿勢(shì)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)靜態(tài)姿勢(shì)：坐姿：半坐、微坐、滿坐。微坐表示謙恭謹(jǐn)慎，滿坐表示自信或傲氣；身體向?qū)Ψ轿⑶皟A代表熱情和傾聽(tīng)；身體后仰表示若無(wú)其事；雙腿并攏表示謙虛，翹二郎腿與搖腿表示滿不在于、大大咧咧；站勢(shì)端正代表尊敬，站勢(shì)歪斜代表心不在焉；側(cè)轉(zhuǎn)身表示嫌棄和輕蔑；背朝人表示不懈理睬不良的動(dòng)作語(yǔ)言與信息二、語(yǔ)言交流聲音的表現(xiàn)力1、詞匯是很小的一部分2、語(yǔ)調(diào)、音量、語(yǔ)速、重音3、聽(tīng)者注重的是表現(xiàn)力醫(yī)生的語(yǔ)言通俗易懂，注意談話對(duì)象多用良性語(yǔ)言，少用刺激性語(yǔ)言少用讓病人產(chǎn)生疑惑的語(yǔ)言 談話的同時(shí)做到四個(gè)留意！四個(gè)留意留意對(duì)方的情緒狀態(tài)。留意對(duì)方的受教育程度及對(duì)溝通的感受性。留意對(duì)方對(duì)病

14、情的病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。語(yǔ)言溝通基本方法和技巧一、運(yùn)用得體的稱呼語(yǔ)合適的稱呼是建立良好溝通的的起點(diǎn)。稱呼得體，會(huì)給病人以良好的第一印象，為以后的交往打下互相尊重、互相信任的基礎(chǔ)。醫(yī)護(hù)人員稱呼病人的原則是：要根據(jù)病人身份、職業(yè)、年齡等具體情況因人而異，力求確當(dāng)。避免直呼其名，尤其是初次見(jiàn)面呼名喚姓不禮貌。不可用床號(hào)取代稱謂。與病人談及其配偶或家屬時(shí)，適當(dāng)用敬稱，以示尊重。二、充分利用語(yǔ)言的幽默幽默在人際交往中的作用不可低估，幽默是語(yǔ)言的潤(rùn)滑劑，能使雙方很快熟悉起來(lái)，一句能使人笑逐言開(kāi)的幽默語(yǔ)言，可以化解矛盾，解釋疑慮。可以適當(dāng)?shù)膽?yīng)用比喻。幽默一定要分清

15、場(chǎng)合，不能讓人有油滑之感，要行為適度，區(qū)別對(duì)象。三、多用稱贊安慰的語(yǔ)言真誠(chéng)的贊美，貼心的安慰與人與己都有重要意義，對(duì)病人尤其如此。用贊美代替鼓勵(lì)，能夠樹(shù)立病人的自尊和自信。要注意事實(shí)求是，措辭得當(dāng)。學(xué)會(huì)用第三者的口吻贊美他人。四、語(yǔ)言表達(dá)簡(jiǎn)潔明確醫(yī)患溝通要求語(yǔ)言的表達(dá)清楚、簡(jiǎn)潔、條理清楚。避免措詞不當(dāng)、思維混亂、重點(diǎn)不突出及講對(duì)方不能理解的術(shù)語(yǔ)等情況。要充分考慮對(duì)方的接受和理解能力，用通俗化語(yǔ)言表達(dá)，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。五、講究提問(wèn)的技巧在與病人交往時(shí)，主要采取“開(kāi)放式”談話方式，適時(shí)采用“封閉式”談話，要盡量避免“審問(wèn)式”提問(wèn)?！伴_(kāi)放式”提問(wèn)使病人有主動(dòng)、自由表達(dá)自已的可能，便于全面了解病

16、人的思想情感?！胺忾]式”提問(wèn)只允許病人回答是與否，這便于醫(yī)務(wù)人員對(duì)關(guān)鍵的信息有較肯定的答案，有利與疾病的鑒別診斷。六、使用保護(hù)性語(yǔ)言，忌用傷害性語(yǔ)言在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員要注意有技巧地使用保護(hù)性語(yǔ)言，避免因語(yǔ)言不當(dāng)引起不良的心理刺激。醫(yī)患溝通時(shí)應(yīng)盡量避免使用以下幾種傷害性語(yǔ)言：直接傷害性語(yǔ)言。如“哪有這么當(dāng)家長(zhǎng)的??？你這個(gè)病人真不講理?！?消極暗示性語(yǔ)言。如“這樣的治療結(jié)果已經(jīng)是最好的了?！?竊竊私語(yǔ)。 七、不評(píng)價(jià)他人的診斷與治療由于每個(gè)醫(yī)院的條件不同，醫(yī)生的技術(shù)水平不同，對(duì)同一疾病認(rèn)識(shí)可能有不同，因而對(duì)同一疾病的處理方法也有可能不同，更何況疾病的發(fā)展和診斷與治療是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程，故醫(yī)生

17、不要評(píng)價(jià)他人的診療，否則常會(huì)導(dǎo)致病人的不信任，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。八、適時(shí)的核實(shí)1、復(fù)述：不加判斷地重復(fù)敘述對(duì)方的談話。把對(duì)方的話重復(fù)敘說(shuō)一遍，要注意重點(diǎn)復(fù)述關(guān)鍵內(nèi)容，并不加判斷。如對(duì)方說(shuō)：“我感到很冷”，你可說(shuō)：“你感到很冷，是嗎？” 2、意述：用不同詞句復(fù)述對(duì)方談話。用不同的調(diào)旬復(fù)述對(duì)方的話，但保持原句的意思。例如對(duì)方說(shuō)：“最近學(xué)習(xí)很緊張，我感到很累”你可將話的意思改述為“你感到很累是因?yàn)閷W(xué)習(xí)緊張，是嗎？”3、澄清：弄清一些模棱兩可，含糊不清的詞語(yǔ)。是將一些模棱兩可、含糊不清、不夠完整的陳述加以弄清楚，其中也包含試圖得到更多的信息。在澄清時(shí)，常用“我不完全了解你所說(shuō)的意思，能否告訴我”的意思

18、是不是”。有一些常用的字或詞往往需要澄清，因?yàn)樗鼈儾皇菍?duì)每一個(gè)人都具有同樣的意義。 4、小結(jié)：簡(jiǎn)單總結(jié)對(duì)方談話的內(nèi)容。用簡(jiǎn)單總結(jié)的方式將病人所述的重復(fù)一遍。在核實(shí)時(shí)應(yīng)注意留有一些停頓的時(shí)間，以便對(duì)方進(jìn)行糾正、修改或明確一些問(wèn)題。這些核實(shí)技巧的適當(dāng)應(yīng)用，會(huì)有助于建立信任感和移情感。語(yǔ)言溝通不當(dāng)產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛1、說(shuō)話態(tài)度生硬，對(duì)待病人冷漠，不能與患者做有效溝通；2、說(shuō)話隨意、處理病情草率；3、與病人爭(zhēng)執(zhí)，發(fā)生正面沖突4、上班時(shí)間談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的話題，處理與工作無(wú)關(guān)的事宜；“跟你說(shuō)了你也不懂；想不想治？想治就回去準(zhǔn)備錢(qián)吧；我推薦的方案你不用，后果自負(fù)”。學(xué)會(huì)巧妙回答患者的問(wèn)題1、大夫，為什么病越治越

19、重？答：藥物和手術(shù)僅僅是治療可治之癥，有些病是不能治愈的；而且很多情況下，藥物僅僅是延緩疾病的發(fā)展，并不能絕對(duì)阻止疾病的發(fā)展，如果不治療，病情很可能比現(xiàn)在還重。我們共同努力，爭(zhēng)取讓疾病不再發(fā)展！學(xué)會(huì)巧妙回答患者的問(wèn)題問(wèn)：錢(qián)花了這么多，檢查也做這么多，啥也沒(méi)有查出來(lái)??？答：首先一個(gè)癥狀可以有很多個(gè)疾病的可能（可具體解釋），每個(gè)檢查都是有針對(duì)性的，要一個(gè)個(gè)檢查；再說(shuō)了，難道非要查出什么來(lái)嗎？沒(méi)有病多好啊。我們都希望查不出什么來(lái)，您說(shuō)呢？文字溝通病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病例的雙重屬性病歷具有雙重屬性，不僅是對(duì)醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，具有極高的醫(yī)學(xué)價(jià)值，同時(shí)又是醫(yī)療損害賠償訴訟、醫(yī)學(xué)鑒定的重要證據(jù)資料與依據(jù)。其具有極強(qiáng)的專業(yè)性且由醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方制作并負(fù)責(zé)保存，發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議后，患方常對(duì)病歷的真實(shí)性、有效性提出質(zhì)疑，因而病歷往往成為