危重醫(yī)學(xué)科醫(yī)院管理匯報

1、熱烈歡迎醫(yī)院管理年檢查專家組蒞臨指導(dǎo)檢查匯報 北京大學(xué)第三醫(yī)院 危重醫(yī)學(xué)科 2006年1月匯報內(nèi)容科室簡介科室管理醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全科室簡介（1）科室歷史 組織結(jié)構(gòu)人力資源科室概況儀器設(shè)備科室特色協(xié)會任職臨床統(tǒng)計科學(xué)研究教學(xué)工作發(fā)表文章科 室 歷 史成立于1986年歷任主任：金清塵、 陳浩輝、王誼冰 人 力 資 源顧問 陳浩輝、金清塵醫(yī)師 本科醫(yī)師15人，各科輪轉(zhuǎn)及進修人員2 8人護理人員 正式在編42人,合同護士6人技術(shù)員 1人 醫(yī) 師博士2人碩士10人在讀碩士2人有出國工作或?qū)W習(xí)經(jīng)歷者2人高年副主任醫(yī)師2人高年主治醫(yī)師2人主治醫(yī)師5人住院醫(yī)師6人護 理 人 員本科2人大專24人中專14人副主

2、任護師1人主管護師1人護師10人執(zhí)照護士技 術(shù) 員技術(shù)人員1人負責(zé)科室內(nèi)各種設(shè)備維護、維修儀 器 設(shè) 備PHILIPS監(jiān)護儀16臺心電圖儀1臺 除顫儀2臺連續(xù)心輸出量監(jiān)測儀1臺紐邦200型呼吸機2臺PB-840呼吸機13臺PB-7200呼吸機5臺Drager呼吸機2臺西門子Servo呼吸機2臺無創(chuàng)呼吸機1臺便攜式呼吸機2臺排痰機1臺Nova血氣分析儀1臺冰毯機1臺輸液泵16臺注射泵64臺營養(yǎng)泵6臺纖維支氣管鏡1部多功能治療床3張轉(zhuǎn)運床2張無影手術(shù)燈1個科 室 特 色高位頸髓損傷病人術(shù)后管理微量肝素預(yù)防DIC亞低溫治療重型顱腦損傷腦氧代謝監(jiān)測重癥胰腺炎的介入處理協(xié) 會 任 職金清塵教授中華麻醉雜

3、志英文摘要主審陳浩輝教授危重病學(xué)會全國副主委、歐洲復(fù)蘇雜志編委葛慶崗主治醫(yī)師北京市危重病學(xué)會秘書ICU臨 床 統(tǒng) 計 2005年ICU共收治病人470人次 平均住院日3.75天 總死亡率5.5 床位使用率59.25 ICU危重醫(yī)學(xué)科近年收治病人數(shù)統(tǒng)計危重醫(yī)學(xué)科近年平均住院日統(tǒng)計危重醫(yī)學(xué)科近年病人死亡率統(tǒng)計死亡率（）2003-2005年收治病人來源統(tǒng)計()科 學(xué) 研 究 參加北京市重大科技攻關(guān)課題中西醫(yī)結(jié)合降低多器官功能衰竭病死率的研究 ICU教 學(xué) 工 作北醫(yī)八年制學(xué)生理論授課北醫(yī)八年制學(xué)生見習(xí)、實習(xí)專轉(zhuǎn)本教學(xué)北京市ICU?？谱o士臨床教學(xué)基地發(fā) 表 文 章 朱曦，陳浩輝 休克的監(jiān)測 中國實用外

4、科雜志 2000；20（7）：392394朱曦，陳浩輝，傅軍等 尼莫通救治急性重型顱腦損傷的臨床研究中國危重病急救雜志 2000；12（5）：281283朱曦，陳浩輝，傅軍等 亞低溫救治重型顱腦損傷機制的探討 北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版） 2001；33（6）（增刊）：5963朱曦，陳浩輝，傅軍 生長激素合并低熱量腸外營養(yǎng)對術(shù)后多器官衰竭患者的影響 中國危重病急救雜志 2002；14（7）：414417朱曦，陳浩輝，傅軍等 亞低溫救治重型顱腦損傷的臨床研究 中國臨床神經(jīng)外科雜志 2003；8（1）：47付軍，陳浩輝等.SARS中國全科雜志.2003林英，陳曉理，應(yīng)明英. 凝血系統(tǒng)與炎癥細胞因子的相互

5、聯(lián)系. 中國輸血雜志. 2003, 16(4): 42-45應(yīng)明英，林英，黃英等. 重組人生長激素對腹腔大腸埃希氏菌感染大鼠內(nèi)毒素血癥影響的實驗研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2003, 13(12): 1110-13應(yīng)明英，黃英，林英等. 重組人生長激素對大腸桿菌感染性休克及其預(yù)后影響的實驗研究. 中國急救醫(yī)學(xué). 2002, 22(12): 700-702莊小萍.對危重患者護理記錄法律相關(guān)問題認識的調(diào)查分析. 中國醫(yī)院管理.2003，23（5）：40-41ICU發(fā) 表 文 章莊小萍.社區(qū)護理中褥瘡預(yù)防的探討. 中國全科醫(yī)學(xué). 2003，6（3）：235-237莊小萍.原位肝移植術(shù)后出血及凝血功

6、能的監(jiān)護. 護士進修雜志. 2003，18（4）：334-336蘇春艷，張紅君，王誼芝. 癌癥末期病人家屬感受和需求的調(diào)查. 護理研究. 2003，17（5）：519-520朱曦，伊敏，葛慶崗等 小劑量生長激素對腹腔源性膿毒癥患者的影響 中華普通外科雜志 2006；21（1）4447 朱曦，王振宇.重型顱腦損傷后腦氧代謝的變化及其意義。中國危重病急救雜志 2002；14（7）：4144172006，第4期翻譯危重病醫(yī)學(xué)人民衛(wèi)生出版社，2005年出版?，F(xiàn)代危重病診斷與治療正在印刷中?？剖夜芾恚?）科室核心組醫(yī)療質(zhì)量管理小組教學(xué)管理小組科研管理小組感染管理小組 科室組織結(jié)構(gòu)科室核心小組姓名職稱及職

7、務(wù)分管工作朱曦副主任醫(yī)師主持工作全面負責(zé) 么改琦副主任醫(yī)師黨支部書記科研科室文化建設(shè)伊敏主治醫(yī)師教學(xué)醫(yī)療質(zhì)量管理葛慶崗主治醫(yī)師員工培訓(xùn)莊小萍副主任護師護士長全面負責(zé)護理工作張婧主管護師護士長全面負責(zé)護理工作醫(yī)療質(zhì)量管理小組姓名職稱及職務(wù)分管工作朱曦副主任醫(yī)師主持工作全面負責(zé) 么改琦副主任醫(yī)師黨支部書記參與質(zhì)量管理伊敏主治醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量及病歷檢查汪宗昱 主治醫(yī)師日常工作莊小萍副主任護師護士長全面負責(zé)護理工作張婧主管護師護士長全面負責(zé)護理工作教學(xué)管理小組姓名職稱及職務(wù)分管工作朱曦副主任醫(yī)師主持工作全面負責(zé)伊敏主治醫(yī)師八年制、進修生、?？粕?、繼續(xù)教育汪宗昱 主治醫(yī)師教學(xué)秘書 莊小萍副主任護師護士長全面

8、負責(zé)蘇春艷主管護師護理教學(xué) 科研管理小組姓名職稱及職務(wù)分管工作朱曦副主任醫(yī)師主持工作全面負責(zé)么改琦副主任醫(yī)師黨支部書記科研管理感染管理小組姓名職稱及職務(wù)分管工作朱曦副主任醫(yī)師主持工作全面負責(zé)薄世寧主治醫(yī)師具體負責(zé)院感 莊小萍副主任護師護士長督促，檢查 張婧主管護師護士長督促，檢查安衛(wèi)紅 護師 具體負責(zé)院感 安 全 管 理 小 組姓名職稱及職務(wù)分管工作朱曦副主任醫(yī)師主持工作全面負責(zé) 么改琦副主任醫(yī)師黨支部書記安全檢查伊敏主治醫(yī)師安全檢查葛慶崗主治醫(yī)師安全培訓(xùn)莊小萍副主任護師護士長防火、防盜、安全用電張婧主管護師護士長防火、防盜、安全用電醫(yī)療質(zhì)量（3）科室制度員工培訓(xùn)質(zhì)量管理科 室 制 度一 核心

9、制度二 質(zhì)量管理與改進制度三 各級醫(yī)師職責(zé)四 日常工作規(guī)范五 常見危重病搶救預(yù)案及流程六 醫(yī)療糾紛預(yù)防措施及管理規(guī)定七 緊急事件處理預(yù)案八 各種檢查治療同意單九 有創(chuàng)操作常規(guī)ICU員 工 培 訓(xùn) 法律法規(guī)培訓(xùn)三基三嚴(yán)培訓(xùn)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn) 新技術(shù)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)法律法規(guī)培訓(xùn) 全科人員學(xué)習(xí)貫徹醫(yī)療事故處理條例科內(nèi)有防范醫(yī)療事故重點措施全科人員了解醫(yī)療事故處理程序全科人員了解封存病歷有關(guān)程序全科人員定期培訓(xùn)及培訓(xùn)后考核應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)應(yīng)急供氧程序 應(yīng)急供電預(yù)案停電應(yīng)急預(yù)案 用藥錯誤處理預(yù)案 輸血輸液反應(yīng)預(yù)案突發(fā)傳染病預(yù)案氣管插管脫出處理預(yù)案呼吸機故障預(yù)案人員緊急替代制度意外災(zāi)害的處理流程醫(yī)務(wù)人員損傷預(yù)

10、案呼吸機報警分析醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理建立科室質(zhì)量管理制度與體系危重醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進培訓(xùn)制度病房質(zhì)量控制措施明確各級醫(yī)師職責(zé)建立病房日常工作規(guī)范制定科室診療常規(guī)核心組定期質(zhì)量檢查、總結(jié)科室質(zhì)量管理與改進組織體系人員組成職稱及職務(wù) 工作職責(zé) 朱曦副主任醫(yī)師主持工作負責(zé)全科醫(yī)療護理質(zhì)量，制定科室各項工作計劃并組織實施，負責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量，本科生教學(xué)么改琦支部書記、副主任醫(yī)師負責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量，負責(zé)科研工作及科室文化建設(shè)伊敏 高年主治醫(yī)師 負責(zé)繼續(xù)教育、?？粕虒W(xué)工作，進修醫(yī)生，病歷培訓(xùn)及每月檢查病歷質(zhì)量葛慶崗高年主治醫(yī)師 全員培訓(xùn)工作薄世寧主治醫(yī)師院內(nèi)感染莊曉萍 護士長，副主任護師 負責(zé)全科護

11、理質(zhì)量管理，協(xié)調(diào)醫(yī)護關(guān)系，檢查各項制度落實情況，負責(zé)全員培訓(xùn) 張婧 護士長，主管護師 負責(zé)全科護理質(zhì)量管理，檢查各項制度與流程執(zhí)行情況，對護士進行業(yè)務(wù)培訓(xùn) 蘇春燕 主管護師，本科 負責(zé)教學(xué)及對護士進行業(yè)務(wù)培訓(xùn) 質(zhì)量管理與改進組織體系科主任醫(yī)療組護理組隨時發(fā)現(xiàn)問題上報科主任重大問題上報醫(yī)務(wù)處責(zé)任人申訴，大家分析、討論、總結(jié)處罰組織學(xué)習(xí)，吸取教訓(xùn)，制定防范措施杜絕類似問題再次發(fā)生檢查質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施每月質(zhì)量管理小組檢查加強醫(yī)護人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)全員培訓(xùn)及?？婆嘤?xùn)嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度危重病人管理流程會診/術(shù)后病人轉(zhuǎn)入前談話、簽字監(jiān)測生命體征快速收集證據(jù)決定診療計劃（主治醫(yī)師確認）危重疑難病例（副高

12、參與管理）或全科或多科會診明確主要問題進行針對性處理監(jiān)測、管理、調(diào)控病情變化請示上級醫(yī)師至科主任向家屬交代病情醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進措施人員培訓(xùn)每年兩次心肺復(fù)蘇培訓(xùn)請全院相關(guān)科室專家講課請全國危重病專家講課科內(nèi)講課讀書報告醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進措施成立ICU專家指導(dǎo)小組派主治醫(yī)生到協(xié)和醫(yī)院短期進修請院外專家到我科查房會診醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進措施主治醫(yī)生管理病床副主任醫(yī)師管理病房每月核心組進行質(zhì)量檢查CIS系統(tǒng)病歷管理分組管理：由組長管理病歷主任查房：抽查科室檢查：專人檢查每月院：醫(yī)務(wù)處組織檢查安全（4）醫(yī)療安全公共安全科室醫(yī)療安全與改進組織體系人員組成職務(wù)及職稱工作職責(zé)朱曦副主任醫(yī)師主持工作負責(zé)全科醫(yī)療

13、護理質(zhì)量，制定科室各項工作計劃并組織實施，負責(zé)研究生、住院醫(yī)生及全員培訓(xùn)工作么改琦黨支部書記副主任醫(yī)師負責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量，負責(zé)科研工作伊敏高年主治醫(yī)師負責(zé)繼續(xù)教育、進修醫(yī)生、病歷培訓(xùn)及每月檢查病歷質(zhì)量莊小萍護士長副主任護師負責(zé)全科護理質(zhì)量管理，協(xié)調(diào)醫(yī)護關(guān)系，檢查各項制度落實情況，負責(zé)全員培訓(xùn)張婧護士長主管護師負責(zé)全科護理質(zhì)量管理，檢查各項制度與流程執(zhí)行情況，對護士進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)蘇春燕護師本科負責(zé)教學(xué)及對護士進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)醫(yī)療安全一 科室各項制度的制定科室質(zhì)量安全管理工作方案預(yù)防醫(yī)療糾紛預(yù)案防止醫(yī)療事故的重點措施保證儀器設(shè)備無故障控制院內(nèi)感染二 人員培訓(xùn)對診療流程、核心制度、應(yīng)急流程、心肺復(fù)蘇等全員培

14、訓(xùn)及不定期演練三 核心組定期安全檢查、總結(jié)科室醫(yī)療安全管理工作方案1、建立科主任、副主任（1名）、支部書記（1名）護士長（2名）的質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，吸收高年主治醫(yī)生和護理骨干參加。2. 小組成員分工明確，責(zé)任到人，確保質(zhì)控工作層層落實。3. 科主任作為主要責(zé)任人，負責(zé)組織召開質(zhì)量安全管理會議，全面負責(zé)檢查落實各項規(guī)章制度，每天查房，深入了解和解決診療過程的各種問題。4. 1名副主任和1名支部書記每日查房，具體負責(zé)來診、觀察、搶救和病房的日常工作，對主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的診療工作給予具體的監(jiān)督和指導(dǎo)。5.強化實行值班主治醫(yī)師負責(zé)制，建立主治醫(yī)每日查房（包括周末及節(jié)假日）制度，確保病房的醫(yī)療安全，主

15、治醫(yī)師（24小時）職責(zé)，不斷提高急危重癥的救治水平。6. 2名護士長負責(zé)檢查落實全科護理質(zhì)量，具體指導(dǎo)搶救、治療、護理過程中的工作流程和各項規(guī)章制度，不斷完善醫(yī)護配合，減少差錯，杜絕事故。7. 質(zhì)控組要有計劃地組織醫(yī)護人員臨床技能的培訓(xùn)，定期進行理論及實際操作能力的考核，并將考核成績納入年度考核的范疇。8.每月召開1-2次質(zhì)控工作會議，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質(zhì)量問題，隨時修正診療過程的偏差。9. 不定期地在全科范圍內(nèi)進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療法規(guī)、敬崗愛業(yè)及素質(zhì)教育，為保證醫(yī)療質(zhì)量打造堅實的思想基礎(chǔ)。10. 強化實行質(zhì)控小組周末、節(jié)假日值班制，隨時發(fā)現(xiàn)和滿足診療過程中的各種需要，保證醫(yī)療組織工作不出現(xiàn)空檔

16、。緊急事件處理流程圖 病房值班醫(yī)生發(fā)現(xiàn)意外情況緊急通知二線三線上級醫(yī)師科主任立即搶救：心外按壓、氣管插管、復(fù)蘇藥物、各種化驗檢查特殊重要病人上報醫(yī)務(wù)處（平時）、總值班（夜間、節(jié)假日）緊急供氧程序 對氧療病人應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行操作病房備有一定基數(shù)的瓶裝氧氣/氧氣壓力表/氧氣袋每日應(yīng)有專人進行檢查，保證呈備用狀態(tài)若中心供氧出現(xiàn)故障首先使用氧氣袋/瓶裝氧氣同時聯(lián)系供氧中心（Tell-2303）密切觀察病人病情變化突發(fā)火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案 立即通知在場的所有人員電話通知總值班TEL:3000突發(fā)火災(zāi)在崗人員了解火災(zāi)的情況部分人員參加滅火若為小火可嘗試撲滅如情況危急須疏散病人（火勢嚴(yán)重時禁用電梯）報警119

17、滅火器 濕被褥滅火 移開氧氣瓶離開后注意關(guān)好房門，防止火勢蔓延清點病人及員工數(shù)目向現(xiàn)場指揮報告保證儀器設(shè)備完好齊備儀器設(shè)備無故障 搶救設(shè)備、藥品齊備 儀器使用培訓(xùn)有專人管理有責(zé)任制文件有儀器維修記錄公共安全北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科預(yù)防安全（交通、防火、盜竊）事故責(zé)任書 為預(yù)防安全事故，落實安全責(zé)任制，確保人員財產(chǎn)安全，維護科室穩(wěn)定和社會秩序，危重醫(yī)學(xué)科特制定此責(zé)任書。 科室成立安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，科室副主任為科室安全工作第一負責(zé)人，領(lǐng)導(dǎo)小組組長，支部書記為副組長，核心組成員為安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員。堅持“預(yù)防為主”的原則，科室認真落實醫(yī)院安全工作管理制度。 切實加強安全工作責(zé)任感和緊迫感，從維護

18、國家和人民群眾生命財產(chǎn)安全、維護首都社會和諧、科室穩(wěn)定的高度出發(fā)，充分認識預(yù)防安全事故，落實安全責(zé)任制的重要意義，為2006年安全工作打好基礎(chǔ)，使安全工作的警鐘長鳴。認真開展交通、防火等安全宣傳教育和檢查，防堵結(jié)合，以防為主，加強監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理解決。認真落實責(zé)任制，層層簽訂責(zé)任書，實行科室、個人兩極管理，責(zé)任落實到每個人。 加強對職工車輛的管理與人員的安全教育，對科室人員擁有機動車駕駛證、機動車輛、非機動車輛的基本情況進行登記。強化交通安全意識，增強遵守道路交通安全法規(guī)的自覺性，嚴(yán)禁無證駕駛，做到有問題車輛不上路，不酒后駕駛，不疲勞駕駛，不違規(guī)行駛等。節(jié)假日集體駕車外出，請自覺向院保衛(wèi)處登記。 加強防火安全意識，宣傳防火知識，增強防火安全責(zé)任感，查堵安全隱患，杜絕安全事故，不斷提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對突發(fā)事件的能力。 加強對各種醫(yī)療設(shè)備、儀器、壓力容器的維修保養(yǎng)和管理。加強對氧氣、毒麻藥品、化學(xué)試劑的管理，堅持誰使用誰管理誰負責(zé)的原則，專人負責(zé)，加強管理與監(jiān)督，確保安全。 加強防盜意識，現(xiàn)金、貴重物