聽覺言語功能評估報告單表格匯總

1、言語功能定量評估報告單姓名：性別：年齡：出生日期：年 月 日編號評估機構(gòu)：評估者：評估日期：年_月_日聽力狀況：口正常 異常 聽力重建情況：口助聽器 口人工耳蝸 助聽聽閾：左.右一、評估工程呼吸方式自然狀態(tài)1)胸式 2)腹式 3)胸腹連動1)顯著 2)不顯著言語狀態(tài)1)胸式 2)腹式 3)胸腹連動1)顯著 2)不顯著MPT1=MPT2=MPT=MCA (i/u) 1=MCA (i/u) 2=MCA=s/zl =s/z2二s/z=起音分析 (V)aVl =V2=-1=軟起音0二正常起音 1=硬起音Vl=V2=UVl 二V2=鴨Vl二V2=娃娃VI二V2=爺爺Vl=V2=共振峰aFl二Al =F2

2、=A2=Fl二Al=F2二A2=UFl =Al=F2=A2=舌域圖*言語基頻MSFO二SD=言語強度MSLO二SD二MSFR二SD二MSLR二SD二MSFLSD=MSLC=SD=共振功能評估m(xù)o=ne二捏鼻/不捏鼻各發(fā)一次0=無差異1=有差異mingning二a=i=u二用舒適的發(fā)音方式，盡可能“響”地發(fā)/岔/音(英文)?；l (Hz)基頻標(biāo)準(zhǔn)差 (Hz)接觸率 (%)接觸率微擾 (%)接觸幕 (%)接觸幕微擾 (%)聲門關(guān)閉程度聲帶振動規(guī)律性備注：基頻/響度測試音：02、 3、 4、 5“我叫XX,今年X歲了二R媽媽愛寶寶，寶寶愛媽媽。C聽覺功能評估報告單姓名:性別： 年齡： 出生日期：年月

3、日編號1評估機構(gòu)：評估者：評估日期：年_月_日評估次數(shù)：第 次審核者：審核日期：年月日聽力狀況：口正常 口異常 聽力重建情況：口助聽器 口人工耳蝸 助聽聽閾：左.右一、評估結(jié)果聽覺察知500Hz1000Hz2000Hz3000Hz4000Hz左耳右耳雙耳mUashS聽覺分辨時長分辨語速分辨強度分辨頻率分辨總分聽覺識別均衡韻母均衡聲母韻母音位對聲母音位對相同開口不同結(jié)構(gòu)擦音與無擦音不同開口相同結(jié)構(gòu)濁輔音與清輔音相同開口相同結(jié)構(gòu)送氣音與不送氣音前鼻音與后鼻音韻母相同部位、不同方式相同方式、不同部位卷舌音與非卷舌音聽覺理解單條件雙條件三條件總分一類并列并列二類動賓動賓三類主謂主謂四類偏正偏正五類介賓

4、介賓二、結(jié)果分析及建議言語功能評估報告單姓名:性別： 年齡:出生日期:年 月 日編號:評估機構(gòu):評估者：評估日期： 年 月日診斷:評估次數(shù)：第次審核者:審核日期： 年 月日聽力重建情況：口助聽器助聽聽閾：左 右 口人工耳蝸助聽聽閾：左 右進食狀況：口流質(zhì) 口軟飯 口干飯口部觸覺狀況：口弱敏 口正常 口過敏一、評估結(jié)果()呼吸功能:詳細(xì)可查閱附件:呼吸功能評估記錄表（二）發(fā)聲功能：詳細(xì)可查閱附件：發(fā)聲功能評估記錄表（三）共鳴功能：詳細(xì)可查閱附件：共鳴功能評估記錄表（四）構(gòu)音功能：詳細(xì)可查閱附件：構(gòu)音功能評估記錄表；構(gòu)音語音能力評估記錄表（黃昭鳴一韓知娟表）； 音位習(xí)得記錄表；最小音位比照習(xí)得記錄

5、表；構(gòu)音清晰度表；音位比照表；構(gòu)音語音能力與音位識別能 力對照記錄表；口部觸覺敏感性評估記錄表；口部運動功能整體評估記錄表；下頜口部運動功能評估記 錄表；唇口部運動功能評估記錄表；舌口部運動功能評估記錄表；（五）語音功能：儺H可查閱附件：語音清晰度評估記錄表二、分析與建議評估結(jié)果分析三、康復(fù)建議聽覺分辨能力評估報告單姓名:性別： 年齡： 出生日期：年月日編號1評估機構(gòu)：評估者：評估日期：年_月_日審核者：審核日期：年_月_日聽力狀況：口正常 口異常 聽力重建情況：口助聽器 口人工耳蝸 助聽聽閾：左.右時長語速強度頻率序號得分序號得分序號得分序號得分17111728121839131941014

6、205小計152161622小計小計232425262728小計聽覺分辨總分（）:%結(jié)果分析和建議聽覺理解能力評估報告單姓名:性別： 年齡： 出生日期：年月日編號1評估機構(gòu)：評估者：評估日期：年_月_日審核者：審核日期：年月日聽力狀況：口正常 口異常 聽力重建情況：口助聽器 口人工耳蝸 助聽聽閾：左.右單條件詞語雙條件詞語三條件詞語一類二類三類四類五類并列動賓主謂偏正介賓并列動賓主謂偏正介賓序得序得序得序得序得序得序得序得序得序得序得序得序得序得序得號分號分號分號分號分號分號分號分號分號分號分號分號分號分號分1917253341495765738189971051132101826344250

7、58667482909810611431119273543515967758391991071154122028364452606876849210010811651321293745536169778593101109117614223038465462707886941021101187152331394755637179879510311111981624324048566472808896104112120小小小小小小小小小小小小小小小i計計計計計計計計計計計計計計單條件詞語得分%；兩條件詞語得分%；三條件詞語得分%；總分%o結(jié)果分析與建議:音位比照式識別能力評估報告單（孫喜斌一劉巧云

8、詞表）姓名：性別：年齡：出生日期：年月日編號2評估機構(gòu)：評估者：評估日期：年_月_日審核者：審核日期：年_月_日聽力狀況：口正常 口異常聽力重建情況：口助聽器 口人工耳蝸助聽聽閾：左 右韻母局部相同結(jié)構(gòu) 不同開口相同開口 不同結(jié)構(gòu)相同開口相同結(jié)構(gòu)前鼻韻母與 后鼻韻母序號得分序號得分序號得分序號得分序號得分序號得分122305169872233152708832432537189425335472905263455739162735567492728365775小計829375876(6)9小計385977韻母音位 比照識別 總得分一%10(29)396078114061791241628013

9、42638114436482154465831645668417466785184768861948小計小計2049(39)(18)2150結(jié)果分析與建議:聲母局部擦音與無擦音清輔音與 濁輔音送氣音與 不送氣音相同部位 不同方式相向方式 不同部位卷舌與 非卷舌音序號得分序號得分序號得分序號得分序號得分序號得分13303867852431396886小計532406987(2)6334170小計7344271(3)8354372聲母首位 比照識別 總得分一%93644731037457411小計467512(8)477613487714497815507916518017528118538219

10、54832055842156小計2257(18)2358245925602661276228632964小計65(27)66小計(39)結(jié)果分析與建議：姓名（SS法）語言發(fā)育緩慢檢查報告單評價總結(jié)檔案編號性別 出生日期 年 月日年齡檢查日期年 月日主 訴:臨床診斷:檢查結(jié)果：生理學(xué)評價：聽 覺：口正常 發(fā)音器官：口正常 綜合評價：（包括預(yù)后，發(fā)生機制） 病癥分類：口1群（交流態(tài)度良好） 符號階段：口異常；視覺：口正?？诋惓?口異常；口II群（交流態(tài)度不良）斷：口正常 口語言發(fā)育緩慢議:表際作 年性 齡課題檢查者（SS法）語言發(fā)育緩慢檢查（CRRC版）姓名檢查日期：年 月 日檢查結(jié)果總結(jié)指示內(nèi)容的關(guān)系 符號形式理解表達音形文字構(gòu)音基 礎(chǔ) 性 過 程動作性課題積木構(gòu)成 圖形區(qū)分 描線模仿言語模仿手勢模仿聽覺的記憶力交流態(tài)度良好，不良行動方面課題配合情況生活環(huán)境（家庭、社區(qū)、父母對患兒病情的了解）聽覺功能篩查報告單姓名：性別：年齡：出生日期：年月日編號1測試機構(gòu)：.測試者:測試日期：年_月_日聽力