外科泌尿結(jié)核

1、泌尿外科學(xué) Urology泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核泌尿外科 侯萬里 結(jié)核病是由結(jié)核菌引起 的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分概 述發(fā)病率：泌尿系及男生殖系結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分。解放前，肺結(jié)核病的發(fā)病率很高，故泌尿系結(jié)核頗常見。解放初期，腎結(jié)核是泌尿外科最常見的疾病之一，因腎結(jié)核而作腎切除者在腎切除手術(shù)中占首位。解放后60余年來，全國人民生活顯著提高，營養(yǎng)狀況大有改善，結(jié)核病的防治工作取得很大成績，隨著肺結(jié)核發(fā)病率的降低，泌尿及男生殖系結(jié)核也顯著減少。一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核 病理 1、病理型腎結(jié)核： 原發(fā)病灶的結(jié)核桿菌 腎皮質(zhì)（形成多發(fā)微小結(jié)核病灶） 自行愈合局部抵抗力

2、強(qiáng)全身免疫狀況好血行特點(diǎn)雙腎同時(shí)受累無任何臨床癥狀唯一可出現(xiàn)的是在尿中可查出結(jié)核桿菌 2、臨床型腎結(jié)核： （全身或局部抵抗力降低，病灶不愈合） 侵犯腎髓質(zhì) （進(jìn)行性發(fā)展） 腎乳頭潰瘍、干酪樣壞死 （病變蔓延，穿破腎盞）結(jié)核性腎盂腎炎 累及全腎輸尿管、膀胱結(jié)核、尿道結(jié)核 男生殖系結(jié)核（1）多數(shù)為單側(cè)病變 （2）出現(xiàn)一系列的臨床癥狀（3）臨床型腎結(jié)核是病理型腎結(jié)核不愈合、 繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果 （4）從病理型發(fā)展到臨床型腎結(jié)核一般需要 經(jīng)過相當(dāng)長的時(shí)間特點(diǎn)泌尿系結(jié)核常見的病理變化結(jié)核性潰瘍干酪樣壞死結(jié)核結(jié)節(jié)纖維化結(jié)核鈣化 泌尿系結(jié)核的病理變化主要是結(jié)核結(jié)節(jié) 及結(jié)核肉芽腫形成，繼之，發(fā)展為干酪樣壞死及空洞

3、或潰瘍形成，再進(jìn)一步纖維化。腎皮質(zhì)結(jié)核以干酪樣壞死及空洞形成為主。腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱結(jié)核以結(jié)節(jié) 、潰瘍及纖維化為主。輸尿管結(jié)核使輸尿管增粗、變硬、導(dǎo)致不同程度的管腔狹窄，加速腎臟的破壞，使腎功能損害。膀胱結(jié)核可使膀胱壁失去伸展性，導(dǎo)致容量減少并形成攣縮膀胱，繼而引起健側(cè)腎及輸尿管積水。尿道結(jié)核常導(dǎo)致尿道狹窄。前列腺、精囊及附睪結(jié)核常形成結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死成為堅(jiān)硬的腫塊。輸精管結(jié)核常纖維化成串珠狀結(jié)節(jié) 。腎自截： 輸尿管因纖維化而完全閉合，全腎廣泛鈣化，混有干酪樣物質(zhì)，含結(jié)核桿菌的尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱的結(jié)核病變反而好轉(zhuǎn)或愈合，癥狀消失 晚期并發(fā)癥： （1）對(duì)側(cè)腎積水 原因（2）膀胱

4、攣縮（容量小于50ml） 原因（3）結(jié)核性膀胱陰道瘺 （4）結(jié)核性膀胱結(jié)腸（直腸）瘺（5）結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂 臨床表現(xiàn)1.尿頻、尿急、尿痛 是腎結(jié)核的典型癥狀之一。2.血尿 常為終末血尿 3.膿尿 為腎結(jié)核的常見癥狀，嚴(yán)重者尿如洗米水樣 4.腰痛和腫塊。5.男性生殖系統(tǒng)結(jié)核臨床表現(xiàn)6.結(jié)核全身癥狀。 診斷分析病史： 凡沒有明顯原因而久治不愈、反復(fù)發(fā)作的“慢性膀胱炎”都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能 體檢 尿液檢查（1）尿常規(guī)：酸性尿（2）尿普通培養(yǎng) （3）尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)（4）24小時(shí)尿沉渣找抗酸桿菌 影像學(xué)診斷 （1）X線檢查 （2）CT（3）MRI 注意事項(xiàng)： 攣縮膀胱（容量小于50ml）不能行膀 胱鏡

5、檢查。 膀胱鏡檢查1、非特異性膀胱炎2、膀胱結(jié)石3、膀胱癌 鑒別診斷泌尿系結(jié)核的特點(diǎn)是： 先有膀胱刺激癥狀，后有血尿，且以終末血尿?yàn)橹鳌?1、全身治療：2、藥物治療：藥物治療關(guān)鍵是足量、聯(lián)合用藥、足夠時(shí)間 單純藥物治療的基本條件為病腎功能尚好和尿液引流無梗阻。藥物治療的適應(yīng)癥為臨床前期腎結(jié)核；病灶較小的腎結(jié)核；雙側(cè)或獨(dú)腎結(jié)核屬晚期不宜手術(shù)者；身體其他部位有活動(dòng)性結(jié)核，暫不宜手術(shù)者；患者同時(shí)患有其他嚴(yán)重疾病，暫不宜手術(shù)者；配合手術(shù)治療。一線抗結(jié)核藥物為鏈霉素、利福平異菸肼及吡嗪酰胺。二線藥物乙胺丁醇，乙硫異煙胺及環(huán)絲氨酸等 藥物治療原則(1）聯(lián)合用藥（2）療程要夠長（3）每月檢查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)（

6、4)嚴(yán)格隨診。3、手術(shù)治療 （1）手術(shù)治療原則： A、無泌尿男生殖系統(tǒng)以外的活動(dòng) 性結(jié)核病灶 B、手術(shù)前后使用足量的抗結(jié)核藥 物，術(shù)前用藥不少于2周 C、術(shù)中盡量保存腎組織（2）手術(shù)方法 A、腎結(jié)核病灶清除術(shù)（病灶與腎盂 不通） B、腎部分切除術(shù)（病灶局限于腎臟 一極） C、腎切除術(shù)（病灶超過一個(gè)大盞）（3）并發(fā)癥的手術(shù)治療 A、解除輸尿管狹窄的手術(shù) B、攣縮膀胱的手術(shù)治療 C、膀胱陰道瘺、膀胱結(jié)腸(直腸)瘺的 手術(shù)治療 二、 男生殖系結(jié)核男性生殖系結(jié)核-腎結(jié)核繼發(fā)病變。發(fā)病年齡以2040歲青壯年為多見、約占80%。附睪結(jié)核易被發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)前列腺和精囊結(jié)核多無明顯癥狀，有的出現(xiàn)血性精液，精液減少等。直腸指診可捫到腫塊，堅(jiān)硬、一般無壓痛。附睪結(jié)核主要表現(xiàn)為附睪腫大，形成堅(jiān)硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅感輕微隱痛。附睪結(jié)核多數(shù)從尾部開始，逐漸延及整個(gè)附睪，甚至睪丸。病變發(fā)展時(shí)附睪腫塊可干酪樣壞死形成寒性膿瘍，并與陰囊壁粘連，破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈。輸精管結(jié)核表現(xiàn)為增粗，變硬，可形成串珠樣結(jié)節(jié) 。兩側(cè)附睪結(jié)核常致不育。附睪結(jié)核須與非特異性附睪炎相鑒別。非特異性附睪炎時(shí)，附睪常為均勻性腫大，中等硬度，表面光滑，有壓痛。診斷