創(chuàng)傷性休克的急救護理12-13課件

1、創(chuàng)傷性休克的急救與護理骨二科 章粉蓮Case一般情況：男性，43歲，司機。因車禍傷2小時 急診治療。測T36C，P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，。病員極度煩躁，面色蒼 白，肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。查體：頭、胸無殊，全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，骨盆分離試驗及擠壓試驗（+)，活動障礙，肢端血運、感覺、活動度好，全身皮膚完整。 輔助檢查：腹腔穿刺（-）Case請問目前：1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)是什么？2.首要的處理措施是什么？3.病人存在的主要護理診斷/問題有哪些？ 4.你將采取哪些護理措施？有效循環(huán)血容量有效循環(huán)血容量的維持有賴于血容量血管床容積心排血 一

2、、病理生理共同病理生理基礎(chǔ)：有效循環(huán)血容量銳減和組織灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)性損害。 （一）微循環(huán)障礙 微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期） 微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期） 微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）（一）微循環(huán)變化微循環(huán)障礙1.痙攣期 （微循環(huán)缺血期又稱休克代償期）機制：應(yīng)激反應(yīng)，非生命器官微循環(huán)灌注率先減少。特點：少灌少流（交感腎上腺興奮使得毛細血管前阻力血管收縮）。結(jié)果：皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的血流在早期維持不變甚至有所增加。微循環(huán)障礙3.衰竭期 休克難治期機制： 血管內(nèi)皮受損 血液酸化 血液濃縮、血細胞聚集 血流緩慢淤滯特點：不灌不流結(jié)果

3、：DIC形成、繼發(fā)纖溶2.代謝改變 乏氧代謝 丙酮酸乳酸 代謝性酸中毒 肝灌流不足 乳酸清除 ATP生成 細胞膜鈉泵失靈 細胞水腫、高鉀血癥 細胞膜、線粒體膜、溶酶體膜損傷 細胞死亡、 細胞自溶 激肽系統(tǒng)激活 心肌抑制因子 二、創(chuàng)傷性休克的病因及發(fā)病機制1.失血2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂3.組織破壞4.細胞毒素作用以上四種原因既可單一作用，也可復(fù)合存在，產(chǎn)生綜合作用。病因及發(fā)病機制 1.失血：失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的最常見原因。 骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折 ,嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導(dǎo)致休克。 當失血量超過總量的1/4時就可能

4、導(dǎo)致休克。骨盆骨折的并發(fā)癥腹膜后血腫腹腔內(nèi)臟損傷膀胱和后尿道損傷直腸損傷神經(jīng)損傷創(chuàng)傷性休克腹腔間室綜合癥病因及發(fā)病機制2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂：嚴重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可對中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。如果這些刺激強烈而持續(xù)時，可進一步擴散到皮質(zhì)下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液淤滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)血量減少而發(fā)生休克。病因及發(fā)病機制4.細胞毒素作用：創(chuàng)傷繼發(fā)嚴重的感染，細菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進入血液循環(huán)，可引起中毒反應(yīng)，并通過血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使

5、血液循環(huán)動力學(xué)發(fā)生紊亂，小動脈和毛細血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)血量減少，動脈壓下降，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。三、臨床表現(xiàn)按病程演變過程分三期： 休克前期 休克期 休克晚期 2.休克期意識雖清，但神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。呼吸淺促，脈搏細速（110140次/分)。血壓下降，收縮壓(6080mmHg)，脈壓差更為縮小明顯，少尿或無尿，尿量20ml/h。表淺靜脈塌陷、毛細血管充盈遲緩。估計失血量為總血容量的2040。3.休克晚期神志不清（昏迷）全身皮膚、黏膜紫紺，四肢厥冷，體溫不升；呼吸困難，甚至出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細弱不清；血壓下降明顯60mmHg或測不到；無尿。估計失血量為總血容量的40以上。皮膚

6、、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。出現(xiàn)進行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。休克指數(shù)休克指數(shù)脈率/收縮壓（mmHg） 0.5： 多提示無休克 1.01.5：休克存在 2.0： 嚴重休克 幫助判定有無休克及其程度五、創(chuàng)傷急救搶救先于一切，應(yīng)按“搶救診斷治療”的程序進行。處理以挽救生命為第1位，保留肢體，防止感染，避免和減少殘疾，依次排在第2、3、4位，力爭全面達到，矛盾時舍肢保命。緊急救護牢記VIPC程序V：通氣I：輸液抗休克P：心肺腦復(fù)蘇C：控制出血通常救護順序：胸 腹 腦 骨急救措施緊急處理1.休克臥位、保暖、骨折處制動和固定。2.心電監(jiān)護 對生命體征進行監(jiān)護。3.

7、保持氣道通暢，給予鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧46L/min，必要時建立人工氣道。4.靜脈通道 立即開放兩條大口徑靜脈通道，選用留置針1618 ，迅速補充血容量，同時抽血作交叉配血。維持收縮壓在90100mmHg，置深靜脈導(dǎo)管，以監(jiān)測中心靜脈壓。防止液體外滲和配伍禁忌。5.鎮(zhèn)痛 嚴重顱腦損傷、急腹癥病人診斷未明時禁用。6.留置導(dǎo)尿監(jiān)測每小時尿量，維持在0.5ml/kg.h。急救措施緊急處理.創(chuàng)傷處理 活動性出血應(yīng)盡快止血。一般對表淺傷口出血或四肢血管出血，可先采用局部加壓包扎止血或上止血帶方法暫時止血，待休克初步糾正后，再進行根本的止血措施；對四肢閉合性骨折用夾板或石膏臨時固定；檢查有無血胸、氣胸、連

8、枷胸等，必要時作胸腔閉式引流和胸帶加壓包扎；檢查出血的隱蔽來源，如血胸、心包壓塞、腹內(nèi)出血或骨盆骨折，當懷疑休克是由于內(nèi)出血引起，就應(yīng)在抗休克的同時進行緊急手術(shù)。8.盡快抽血做臨床化驗創(chuàng)傷性休克急救流程評估診斷：創(chuàng)傷病史意識淡漠或障礙皮膚濕冷、口干面色蒼白脈搏細速心率加快血壓下降，脈壓減少少尿或無尿治療要點：抽血做臨床化驗血型、交叉配血輸液、輸血抗生素預(yù)防感染開放傷口行血涂片檢查、注射TAT傷口的包扎骨折的固定止血輔助檢查：B超、X線、腹穿等詳細體檢排除腦、胸、腹等外科情況護理與監(jiān)護：平臥或休克體位，保暖，吸氧（46L/min）保持氣道通暢心電監(jiān)護：對生命體征進行監(jiān)護建立靜脈通路，快速靜脈輸液

9、有開放傷口者，注射TAT留置導(dǎo)尿、記錄每小時尿量觀察神志、精神狀態(tài)觀察皮膚溫度、色澤、肢端感覺、活動、血運觀察肢體腫脹、疼痛、出血情況心理護理基礎(chǔ)護理做好重癥護理記錄對手術(shù)治療者：立即做好手術(shù)前準備進一步治療：手術(shù)治療非手術(shù)治療Case：骨盆骨折、硬膜外血腫、蛛血、脾包膜下血腫Case補液療法.補液的質(zhì)：晶體溶液：平衡液。膠體液：全血、血漿或代血漿、低分子右旋糖酐。高滲溶液。同時應(yīng)根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)選用補液種類。2.補液的量：常為失血量的24倍，不能失多少補多少。晶體與膠體比例2131，中度和重度休克應(yīng)輸一部分全血。補液療法補液速度 先快后慢，先晶后膠，第一個半小時輸入平衡液1500ml，低

10、分子右旋糖酐500ml，如休克緩解可減慢輸液速度。補液監(jiān)測 BP、P、CVP、血球比積等。有條件可插Swan-Ganz導(dǎo)管行血流動力學(xué)監(jiān)測補液療法輸液的速度和量必須依據(jù)臨床監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整。輸液、輸血補充血容量之后，若休克未能改善，則應(yīng)考慮存在潛在活動性出血、代謝性酸中毒、細菌感染、心功能不全或DIC等對多發(fā)嚴重創(chuàng)傷患者，在有嚴重開放性損傷或?qū)嵸|(zhì)臟器活動性出血時，如不及時手術(shù)止血，則抗休克不可能恢復(fù)。在搶救休克的同時，要當機立斷，及時手術(shù)止血，以最終糾正休克。中心靜脈壓與補液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾

11、正酸中毒高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液療法循環(huán)恢復(fù)灌注良好指標：尿量30ml/h收縮壓100mmHg;脈壓30mmHg；CVP達到510cmH2o肢體溫暖正確使用血管活性藥物如快速補液后血壓仍不回升，組織灌注仍無改善，應(yīng)考慮適當應(yīng)用血管活性藥物。1.血管擴張劑主要應(yīng)用于休克早期微血管痙攣性收縮階段，以改善微循環(huán)提高組織器官灌注，使血壓回升。常用有多巴胺、異丙腎上腺素、山莨菪堿等血管擴張藥物必須在補足有效血容量的基礎(chǔ)上使用，否則將加劇循環(huán)血量不足，使休克惡化。正確使用血管活性藥物2.血管收縮劑主要用于休克微血管擴張階段，增加外周循環(huán)阻力，改善微循環(huán)，增加回

12、心血量，使血壓升高。常用間羥胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等。影響病人預(yù)后的重要因素是組織灌注而非血壓的高低，因此單純的血壓升高并不一定表示組織灌注改善，故較少單獨使用血管收縮藥物。改善心功能當創(chuàng)傷性休克出現(xiàn)心力衰竭癥狀時可給予強心藥如西地蘭治療。防止并發(fā)癥感染器官功能減退或衰竭 擠壓傷致急性腎功能衰竭 顱腦傷或燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍 多發(fā)傷或大管狀骨骨折可并發(fā)脂肪栓塞 綜合癥、ARDS 嚴重者發(fā)生創(chuàng)傷性多系統(tǒng)器官衰竭 護理上還要預(yù)防壓瘡2、病情觀察1）.神志、瞳孔、面色、末梢循環(huán)及頸靜脈和周圍靜脈的充盈程度變化，及早發(fā)現(xiàn)與判斷休克的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2）.密切監(jiān)測P、R、Spo2、BP、脈壓差、CVP的變化并定時記錄。如出現(xiàn)脈搏細弱不清、脈率加速、呼吸30次/分或8次/分以下，不規(guī)則，血壓下降、脈壓差減小，則提示病情惡化；如脈搏逐漸增強、脈率轉(zhuǎn)為正常，呼吸減慢、并逐漸規(guī)則，血壓上升，脈壓增大，則提示病情好轉(zhuǎn)。3）.記錄尿量、24h出入量，觀察尿色和性狀。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上，提示休克好轉(zhuǎn)。病情觀察4）?？魄闆r：肢體腫脹、血運、動脈搏動、感覺、活動度、傷口出血5）疼痛6）注意 有無顱腦、胸、腹等多發(fā)傷7）心理狀態(tài)8）有無并發(fā)癥發(fā)生和基礎(chǔ)疾病9）實驗室指標和特殊檢查：如血氣分析、10）血流動力學(xué)監(jiān)測：CVP、PCWP10）藥物不良反應(yīng)、大量輸血不良反應(yīng)。