高血壓病的合理用藥五月二十六日課件

1、高血壓的藥物治療山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院心病科胡志耕血壓水平的定義和分類 類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 120 140 90 1級高血壓（輕） 140-159 90-99 2級高血壓（中） 160-179 100-109 3級高血壓（重） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90高血壓的治療目標1、一般高血壓人群: 血壓 140/90 mmHg 2、 老年高血壓患者:血壓 150/90 mmHg3、糖尿病及腎病患者:血壓 55歲 女性65歲吸煙血脂異常：TC 5.7mmol/L (220mg/dl)或 LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或 HDL-C

2、1.0mmol/L (40mg/dl) 早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，發(fā)病年齡男55歲，女3mg/dL者慎用。劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應用。定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕婦禁用返回吲達帕胺藥理作用 是一種磺胺類利尿劑，通過抑制遠端腎小管皮質(zhì)稀釋段的再吸收水與電解質(zhì)而發(fā)揮作用。降壓作用未明，其利尿作用不能解釋降壓作用，因降壓作用出現(xiàn)的劑量遠小于利尿作用的劑量，可能的機制包括以下幾個方面：調(diào)節(jié)血管平滑肌細胞的鈣內(nèi)流；刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成；減低血管對血管加壓胺的超敏感性，從而抑制血管收縮。本品降壓時對心排血量、心率及心律影響小或無

3、。長期用本品很少影響腎小球濾過率或腎血流量。本藥不影響血脂及碳水化合物的代謝。 吲達帕胺適應癥：（1）用于治療高血壓。對輕、中度原發(fā)性高血壓效果良好，可單獨服用，也可與其它降壓藥合用。 （2）治療充血性心力衰竭時的水鈉潴留。吲達帕胺使用過程中注意事項1.高血壓：(1)建議初始劑量為每次1.25mg，每日1次，早晨服用。如4周后療效欠佳可增至每次2.5mg，每日1次。如效果仍不佳，可于4周后增至每次5mg，每日1次。一般來講，對充血性心力衰竭或高血壓，每日劑量超過5mg不會增加療效。(2)本藥現(xiàn)已有低劑量(1.5mg)緩釋劑型。據(jù)幾項研究表明，1.5mg緩釋劑(SR)和2.5mg即釋劑(IR)在

4、統(tǒng)計學和臨床上的抗高血壓療效相同，且都優(yōu)于安慰劑。但緩釋劑引起低鉀血癥的發(fā)生率比即釋劑低50%以上。 吲達帕胺使用過程中注意事項2.水腫：推薦初始劑量為每日早晨單劑口服2.5mg，如1周后療效不滿意，每日劑量可增至5mg。 3.腎功能不全時劑量 ：雖然本藥僅有5%以原形從尿中排泄，但由于血容量的降低可加重氮質(zhì)血癥，故腎功能損害的患者使用本藥時應慎重。如在治療期間出現(xiàn)進行性腎功能損害，應考慮停藥。本藥的利尿作用隨腎功能減退而降低。 吲達帕胺禁忌癥：對磺胺過敏者、嚴重腎功能不全、肝性腦病或嚴重肝功能不全、低鉀血癥。 吲達帕胺用法用量：成人常用量 口服，一次2.5mg，每日1次。 -受體阻滯劑品種

5、-受體阻滯劑： 美托洛爾（倍他洛克） 倍他洛爾 比索洛爾（博蘇、康可） 阿替洛爾（安酰心胺）-受體阻滯劑 拉貝洛爾（柳胺芐心定） 阿羅洛爾 卡維地洛（金絡）-受體阻滯劑隨著研究的深入和應用的普及，尤其近百項大型臨床研究結(jié)果的公布，為恰當評價受體阻滯劑治療心血管疾病的療效和方法提供了大量的證據(jù)，也引起了更為深入的討論和爭論。在充分肯定受體阻滯劑 對心血管疾病的良好療效、降低心源性猝死發(fā)生率和改善預后的同時，也認識到此類藥物的不良反應和局限性。-受體阻滯劑 一些學者認為阻滯劑并不適合作為高血壓治療的一線藥物，需對適用人群作出較嚴格的限定；如何長期維持應用阻滯劑，并把握其適當?shù)膭┝浚彩桥R床醫(yī)師和患

6、者遇到的一個實際的難題。初步的流行病學調(diào)查表明，與國外同道相比，我國醫(yī)師阻滯劑的臨床使用率低，劑量偏小，差距明顯。-受體阻滯劑高血壓受體阻滯劑是抗高血壓的一線用藥。JNC7規(guī)定：高血壓合并心力衰竭、陳舊性心肌梗死、高冠狀動脈疾病危險或者糖尿病是使用受體阻滯劑的強適應癥。同期公布的歐洲高血壓治療指南規(guī)定受體阻滯劑適于使用的情況有:高血壓合并心絞痛、陳舊性心肌梗死、心力衰竭、妊娠或快速性心律失常。JNC7指出，對于伴有穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者，應首選；對于伴急性冠脈綜合征患者，需要在治療初即用;可明顯降低糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和腦卒中的危險性。高血壓合并房性快速心律失常、偏頭痛或甲狀腺功能亢進的

7、患者使用受體阻滯劑比較合適。-受體阻滯劑臨床應用指征主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。-受體阻滯劑副作用疲勞、肢體寒冷，常見于非選擇性受體阻滯劑。糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。少見的副作用:對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。相對罕見的副反應包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。-受體阻滯劑注意事項:用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導阻滯時，不用受體阻

8、滯劑。停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐漸停用。應用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。返回比索洛爾（Bisoprolol Fumarate Capsules） 藥理作用： 為選擇性1腎上腺素能受體阻滯劑，臨床上用于降低血壓。高劑量時（20mg）可抑制2腎上腺素能受體（2受體主要位于支氣管和血管平滑?。?。對1受體的選擇性是阿替洛爾的4倍。比索洛爾適應癥：用于高血壓的治療，可單獨使用或與其他抗高血壓藥合用。比索洛爾使用過程中注意事項：

9、（1）腎或肝功能損害時，要注意調(diào)整本品使用劑量。（2）阻滯劑可能抑制心肌收縮而加重心功能不全。重度心功能不全患者應該避免使用阻滯劑。但是心功能不全代償者，應用阻滯劑有必要，但應用時須從小劑量開始，逐漸增量至臨床需要之劑量。突然停用阻滯劑，可能引發(fā)心絞痛惡化和心肌梗死或室性心律失常。比索洛爾使用過程中注意事項：嗜鉻細胞瘤單用本品致血壓驟升，必須同時給以阻滯劑。阻滯劑能引發(fā)或加重周圍血管病患者的癥狀，要格外謹慎給藥。支氣管痙攣病的患者一般不能應用阻滯劑治療。由于本品為選擇性1阻滯劑，謹慎應用于其他抗高血壓治療無反應或不能耐受的支氣管痙攣患者時，最低初始劑量為2.5mg。同時備用2激動劑（支氣管擴張

10、劑）。本品在圍手術(shù)期連續(xù)使用，合用有心肌抑制功能的麻醉藥如乙醚、環(huán)丙烷、三氯乙烯等時要特別小心。阻滯劑可能掩蓋某些低血糖癥狀，如心動過速。阻滯劑可能掩蓋臨床甲狀腺功能亢進癥狀，如心動過速。阻滯劑突然停用可能使甲狀腺功能亢進癥狀惡化或?qū)е录谞钕傥Ｏ?。有嚴重過敏史史的患者，使用阻滯劑可引發(fā)過敏反應，并對治療過敏的常規(guī)劑量的腎上腺素可能沒有反應。比索洛爾用法與用量：必須根據(jù)個體化原則。通常初始劑量每次5mg，每日一次，口服。有些患者可能合適的初始劑量為2.5mg（如支氣管痙攣?。Ｈ绻?mg的抗高血壓療效不夠，劑量可增至10mg-20mg?；颊哂懈闻K損害（肝炎或肝硬化）或腎功能不全（肌苷清除率小于4

11、0ml/min）時，初始劑量每日2.5mg，在劑量遞增時要謹慎。CCB（鈣拮抗劑）二氫吡啶類：硝苯地平（硝苯地平緩釋片）尼群地平氨氯地平（洛活喜、壓氏達）尼卡地平（佩爾地平）拉西地平（司樂平）非洛地平（波依定）非二氫吡啶類：地爾硫卓（合心爽）維拉帕米（異搏定）CCB（鈣拮抗劑）臨床應用指征適用于各種類型的高血壓患者尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。CCB（鈣拮抗劑）副作用二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。非二

12、氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。CCB（鈣拮抗劑）注意事項不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與受體阻滯劑合用。返回尼群地平（Nitrendipine Tablets ） 藥理作用：為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。抑制血管平滑肌和心肌的跨膜鈣離子內(nèi)流，以血管作用為主，引起冠狀動脈、腎小動脈等全身血管的擴張，產(chǎn)生降壓作用。尼群地平毒副反應：較少見的有頭痛、面部潮紅。少見的有頭暈、惡心、低血壓、足踝部水腫、心絞痛發(fā)作，一過性低血壓。本品過敏者可出現(xiàn)過敏性肝炎、皮疹，甚至剝脫性皮炎等。尼群地平使用過程中注意事項：（1）對本品

13、過敏及嚴重主動脈瓣狹窄的患者禁用。（2）少數(shù)病例可能出現(xiàn)血堿性磷酸酶增高。（3）絕大多數(shù)患者服用此藥后僅有可以耐受的輕度低血壓反應，但個別患者可出現(xiàn)嚴重的體循環(huán)低血壓癥狀。這種反應常發(fā)生在初期調(diào)整藥量期間或者增加藥物用量的時候，特別是合用-受體阻滯劑時。故服用本品期間須定期測量血壓。（4）已經(jīng)證明極少數(shù)的患者，特別是那些有嚴重冠狀動脈狹窄的患者，在服用此藥或者增加劑量期間，心絞痛或心肌梗死的發(fā)生率增加。故服用本品期間須定期作心電圖。（5）老年人應用宜適當減少劑量；推薦老年患者初始劑量為每日10mg。硝苯地平硝苯地平是第一代鈣拮抗劑，為抗高血壓、防治心絞痛藥物，是20世紀80年代中期世界暢銷的藥

14、物之一。該藥的特點是：起效快，峰谷比值高，導致了神經(jīng)體液活化，經(jīng)多年臨床使用，該藥的療效得到了肯定。硝苯地平在價格上也占據(jù)了強有力的優(yōu)勢。但藥效時間短，血壓波動大，尚有負性肌力和負性傳導作用。增加冠心病患者的死亡率。硝苯地平藥理作用：選擇性抑制心肌細胞膜的鈣內(nèi)流，阻斷心肌細胞興奮-收縮偶聯(lián)，減弱心肌收縮力減少心肌能量及氧的消耗，通過防止鈣超負荷直接保護心肌細胞。抑制血管、支氣管和子宮平滑肌的興奮-收縮偶聯(lián)，擴張全身血管（包括肺、肝、腎、腦、股及腸系膜動脈）和冠脈。 硝苯地平適應癥：用于治療輕、中度高血壓。硝苯地平毒副反應：常見的有眩暈，頭痛、心悸、低血壓、皮疹、踝部水腫，咳嗽等。踝部水腫為毛細

15、血管前血管擴張，而非水、鈉潴留所致。但由于硝苯地平對光不穩(wěn)定, 半衰期短, 血藥濃度波動大而導致心率加快, 甚至增加高血壓并發(fā)心肌梗塞的危險性。硝苯地平使用過程中注意事項：在降壓的同時，可伴有反射性心率加快和心輸出量增加，血漿腎素活性增高等不良反應，與受體阻斷藥或利尿藥合用課增強其降壓效果，并減少不良反應。氨氯地平（Amlodipine）氨氯地平(Amlodipine)又名阿洛地平,系二氫吡啶類鈣通道拮抗藥,能選擇性抑制鈣離子跨膜進入平滑肌細胞和心肌細胞,有效地調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣水平,使正常的生理功能得以維持,從而舒張冠狀血管和全身血管,降低血壓,臨床上用于治療高血壓、心絞痛等。氨氯地平其通用名稱為

16、氨氯地平；中文別名有阿洛地平、苯甲酸氨氯地平、二氫吡啶磺酸鹽、苯磺酸氨氯地平等；商品名有絡活喜、僑合安、蘭迪、壓氏達、安內(nèi)真等。 氨氯地平藥理作用：氨氯地平是二氫吡啶類鈣通道拮抗藥。能阻滯心臟和血管平滑肌細胞外的鈣離子經(jīng)細胞膜鈣通道進入細胞，導致心肌及血管平滑肌松弛，同時抑制交感神經(jīng)末稍釋放去甲腎上腺素，使血漿兒荼酚胺下降，從而導致小動脈松弛和擴張。它主要作用于周圍血管，也作用于冠狀動脈和腎動脈。該藥與受體部位作用緩慢，血管擴張作用平穩(wěn)，與其它鈣拈抗劑比較，明顯減少了由于血管擴張引起的頭痛、頭脹、面紅等小良反應。氨氯地平對心臟傳導系統(tǒng)和心肌收縮力均無明顯的抑制作用?？山档托呐K負筒，逆轉(zhuǎn)心室肥厚

17、，并對血糖、血脂及血清電解質(zhì)無不良影響。氨氯地平適應癥：本品適用于原發(fā)性高血壓，單獨應用或與其他抗高血壓藥物合用；慢性穩(wěn)定性心絞痛及變異性心絞痛，單獨應用或與其他抗高血壓藥物合用；老年人及腎功能減退者或合并應用其他降壓藥或抗心絞痛藥時不必調(diào)整劑量。但初始劑量應在2.5mg，每日一次；此劑量也可作為原使用其他降壓藥物治療時需加用本品的治療劑量。應根據(jù)個體反應調(diào)整劑量，一般的劑量調(diào)整應在7-14天進行。如臨床需要，在對患者進行嚴密檢測的情況下，可于短時間內(nèi)開始劑量調(diào)整 氨氯地平毒副反應：較常見頭痛、水腫、疲勞、失眠、惡心、腹痛、面紅、心悸和頭暈；少見瘙癢、皮疹、呼吸困難、無力、肌肉痙攣和消化不良。

18、極少有心肌梗塞和胸痛的報道。氨氯地平使用過程中注意事項：氨氯地平主要用于治療高血壓、穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛。氨氯地平作用緩，24小時全效保護高血壓和心絞痛患者，避免靶器官受到損傷。氨氯地平副作用小，對心臟、血脂、血糖、血象及肝、腎功能均無明顯不良影響。在降低血壓的同時，可改善心臟功能。對其他雙氫吡啶類藥物過敏者應禁用氨氯地平。ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）常用品種：卡托普利（巰甲丙脯酸、開博通）依那普利（依蘇、依那林、悅寧定）西拉普利（一平蘇）賴諾普利（捷賜瑞）苯那普利（洛汀新、貝那普利）福辛普利（蒙諾）ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是治療高血壓和

19、心力衰竭有一定特點的重要藥物。自從1965年，F(xiàn)erreira 從毒蛇（Bothrops jararaca）毒液分離出一種最初認為具有抑制激肽酶和加強緩激肽作用，隨后又被證實也具有抑制ACE作用的肽類物質(zhì)以來，ACEI在世界范圍內(nèi)得到了極大的研究、發(fā)展和應用，是當今世界上研究開發(fā)、應用銷售增長最快的一類心血管藥。ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）ACEI作為治療高血壓的一線藥物，可用于治療輕度至重度的各型高血壓，對于高血壓合并糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全并蛋白尿等情況，ACEI是首選藥物。 JNC7明確提出，唯有ACEI是擁有全部6個強適應癥（心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖

20、尿病、慢性腎病、預防卒中復發(fā)）的抗高血壓藥。ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）ACEI通過與ACE的多個活性部位結(jié)合抑制ACE的活性。ACEI對循環(huán)和組織的AngII的生成都有抑制作用。通過抑制AngII的生成，產(chǎn)生以下效應：ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）擴張血管，降低外周血管阻力；AngII水平降低，對交感縮血管纖維末梢作用降低，去甲腎上腺素的釋放減少，直接作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感活性；抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重塑；抗動脈粥樣硬化作用，抑制粥樣斑塊的形成，穩(wěn)定斑塊，改善血管內(nèi)皮功能，降低PAI的活性，維持正常的纖維溶解平衡，抑制血管內(nèi)血栓形成；ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）減少醛固酮合成

21、，水鈉潴留作用減弱，減輕心臟負荷；同時減輕醛固酮對心血管系統(tǒng)的不良影響；減少尿蛋白排泄，減輕間質(zhì)纖維化，延緩腎功能惡化。喹那普利貝那普利雷米普利培垛普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的組織親和力較高其中喹那普利、貝那普利、雷米普利的組織親和力最高巰基和膦酸基ACEI的組織親和力較低各種ACEI的組織親和力1根據(jù)化學結(jié)構(gòu)可分為： (1)巰基類：卡托普利、阿拉普利等；(2)羧基類：依那普利、貝那普利等；(3)磷酸基類：福辛普利、雷米普利等；(4)異羥肟基類：伊屈普利。2根據(jù)藥代動力學可

22、分為（1）經(jīng)腎通道排泄：（2）經(jīng)肝腎雙通道排泄：3根據(jù)ACEI在血漿、組織中的相對親和力可分為（1）高親和力（2）低親和力各類ACEI在血漿、組織中的相對親和力比較圖所示：強適應證-只有ACEI擁有全部6個強適應證JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗劑強適應癥利尿劑受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預防中風復發(fā)主要ACEI谷峰比值 藥物谷：峰（%）貝那普利45-88卡托普利40-53喹那普利60-63依那普利50-80賴諾普利50-80培哚普利 30群多普利50-100福辛普利 50ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）血管緊張素

23、原ANgANg AT受體 AT受體結(jié)構(gòu)重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg 血管緊張素ACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT 血管緊張素受體 循環(huán)組織 ARBACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）臨床應用的指征:ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構(gòu)；4)糖尿病伴微量蛋白尿；ACEI應用的臨床優(yōu)點:1)有效改善心力衰竭患者的預后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進展；3)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）副作用最常見干

24、咳。其它副作用包括首劑低血壓反應、高鉀血癥，嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）注意事項妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用。重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐3 mg/dL)時慎用或禁用。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。卡托普利（Captopril）卡托普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACE inhibitor或ACEI），被應用于治療高血壓和某些類型的充血性心力衰竭?？ㄍ衅绽幚碜饔茫嚎ㄍ衅绽麨槿斯ず铣傻姆?/p>

25、肽類血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑，主要作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAA系統(tǒng))。抑制RAA系統(tǒng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)，阻止血管緊張素轉(zhuǎn)換或血管緊張素，并能抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留。對多種類型高血壓均有明顯降壓作用，并能改善充血性心力衰竭患者的心臟功能。 卡托普利藥理作用：對不同腎素分型高血壓患者的降壓作用以高腎素和正常腎素兩型明顯；對低腎素型在加用利尿劑后降壓作用亦明顯。其降壓機制為抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性、降低血管緊張素水平、舒張小動脈等。本品具有輕至中等強度的降壓作用，可降低外周血管阻力，增加腎血流量，不伴反射性心率加快。卡托普利藥理作用：卡托普利口服吸收快，也可以靜

26、脈給藥?？赏ㄟ^胎盤屏障，在肝內(nèi)代謝。主要經(jīng)腎排泄，用藥劑量根據(jù)病情而確定?？ㄍ衅绽m應癥：卡托普利治療高血壓和充血性心力衰竭作用強，療效好，臨床應用日趨廣泛；卡托普利治療甲狀腺機能亢進，與治療甲狀腺機能亢進的藥如：甲巰咪唑、 甲狀腺激素、丙基硫氧嘧啶等合用可以提高治療效果；治療糖尿病性腎病，卡托普利能使糖尿病性腎病發(fā)展程度降低，使患者死亡的風險率降低。卡托普利毒副反應：常見不良反應如咳嗽、皮疹、味覺遲鈍、白細胞、粒細胞減少、嚴重心律失常、肝損害、血糖升高、血管神經(jīng)性水腫、血尿、 脫發(fā)等?？ㄍ衅绽褂眠^程中注意事項：和其它降壓藥同用可產(chǎn)生相加作用。如：硝苯地平、尼群地平，但長期應用注意引起低血壓

27、，卡托普利與氯化鉀合用，臨床偶爾出現(xiàn)心臟驟停病例，出現(xiàn)后應立即停藥，應用速尿、碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣搶救。依那普利（Enalapril） 藥理作用：本品是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，口服后在肝臟內(nèi)水解成依那普利拉而發(fā)揮作用。后者對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制作用為卡托普利的8倍以上。降壓作用機制與卡托普利相同，但作用時間持久。本品降壓同時能保持心肌收縮力，不影響心輸出量。能使充血性心力衰竭患者外周血管阻力和肺毛細血管楔嵌壓降低，從而減輕心臟前、后負荷，改善心臟功能。本品能增加腎血流量，對血糖、尿酸和膽固醇代謝無明顯影響。依那普利適應癥：用于治療高血壓，可單獨應用或與其他降壓藥如利尿藥合用。用于治療心力衰竭

28、，可單獨應用或與強心藥利尿藥合用。 依那普利適應癥：本品適用于各種程度高血壓病、腎血管性高血壓及糖尿病合并高血壓病患者的治療；也可用于慢性充血性心力衰竭的治療，尤以常規(guī)應用洋地黃或利尿藥難于控制者，能延緩充血性心力衰竭癥狀的臨床進展及減少住院治療的需要。由于本品效果優(yōu)于卡托普利，不良反應又較輕，故使用日益廣泛，為高血壓治療的首選藥。依那普利毒副反應：(1)較常見的有：眩暈、頭痛、疲乏、咳嗽，均輕微、短暫。(2)較少見的有：肌肉痙攣、惡心、乏力、直立性不適、陽萎、腹瀉。 (3)少見的有：昏厥、直立性低血壓、心悸、心動過速、嘔吐、消化不良、口干、便秘、 失眠、神經(jīng)過敏、感覺異常、皮疹、瘙癢。罕有神

29、經(jīng)血管性水腫。依那普利使用過程中注意事項：(1)本品能通過胎盤。在人體研究尚不充分，但在妊娠中、后期用本品有報告新生兒低血壓、腎功能衰竭、顱骨發(fā)育不良或死亡者，羊水過少亦有發(fā)生，故妊娠時應用本品必須權(quán)衡利弊。 (2)本品可排入乳汁，故授乳婦女應用本品須權(quán)衡利弊。 (3)本品在兒童中應用研究尚不充分。 (4)老年人對降壓作用較敏感，應用本品須酌減劑量。 依那普利下列情況慎用：腎功能減退時用本品可能引起少尿與進行性氮質(zhì)血癥，停用本品后多數(shù)能恢復； 血鉀過高，用本品有加重的危險； 腦動脈或冠狀動脈供血不足，嚴重者用本品可因血壓降低而使缺血加重； 主動脈瓣狹窄，用本品后可能使冠狀動脈灌注減少?？赡苤禄?/p>

30、，授乳婦慎用。對本品過敏及雙側(cè)腎動脈狹窄者忌用；孕婦、哺乳期婦女及兒童及肝、腎功能嚴重減退者慎用。ARB(血管緊張素受體拮抗劑)ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項見ACEI。ARB(血管緊張素受體拮抗劑)常用品種：纈沙坦（代文）氯沙坦 (科素亞)厄貝沙坦(伊貝沙坦、安博維、科蘇)坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦（美卡素）返回纈沙坦藥理作用： 纈沙坦是一種非肽類的血管緊張素受體拮抗劑(An-giotensin-II antagonist)，通過與ATl跨膜區(qū)氨基酸作用，阻止Ang與ATl受體結(jié)合，阻斷Ang誘導的生物學效應，包括平滑肌收

31、縮、交感神經(jīng)興奮、醛同酮的釋放等而引起降壓作用， 由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的主要作用是通過抑制血管緊張素的形式實現(xiàn)的，因此血管緊張素受體拮抗劑ARB應當有與ACEI相似的療效。纈沙坦藥理作用：從理論上說，血管緊張素受體拮抗劑與ACEI相比，優(yōu)點是：沒有咳嗽的不良反應；可以降低血液兒茶酚胺水平；可以避免長期應用ACEI所導致的高腎素血癥或血管緊張素增高。纈沙坦適應癥：1治療原發(fā)性高血壓VAL通過抑制血循環(huán)短時效應和局部組織長時效應，減少去甲腎上腺素釋放，減少內(nèi)皮素釋放血管因子，增加緩激肽和前列腺素的形成，減少醛固酮 (ALD)分泌和增加腎血流量，以減少鈉水潴留等一系列作用全面對抗A

32、ng II的生理效應，達到降壓目的纈沙坦適應癥：2治療心力衰竭和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚VAL可有效拮抗AngII引起的心血管損害，改善心室重塑與血流動力學，還可抑制I型膠原纖維合成，減少心肌細胞壞死，從而改善心功能。纈沙坦適應癥：3治療急性心肌梗死 對于心梗合并心衰、左心室功能障礙或兩者兼具的病人，VAL在降低死亡、心血管死亡、因心衰或再梗住院的風險方面，與證實劑量的卡托普利療效相同。纈沙坦適應癥：4用于保護腎臟，減少高血壓糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生AngII不僅造成高血壓的腎臟損害，特別是在糖尿病腎病惡化中起重要作用，還可增加蛋白尿，而蛋白尿除作為一種腎臟損害標志外，更是一種促進腎臟病進展的獨立危險因素

33、。纈沙坦適應癥：VAL除可明顯降壓外，還明顯降低低密度脂蛋白和膽固醇，對患者具有一定的調(diào)脂作用。纈沙坦適應癥：6對血管的保護作用血管內(nèi)皮細胞是高血壓損害的重要靶器官之一，其功能損害是構(gòu)成原發(fā)性高血壓(EH)的發(fā)病機制之一。VAL可通過減少AngII對內(nèi)皮細胞的刺激，增加腎血流量，使血管內(nèi)皮素(ET)排泄增加，改善內(nèi)皮功能，并減少ET的合成和分泌，間接使AnglI與AT2受體結(jié)合，使內(nèi)皮細胞合成一氧化氮(NO)增加，平滑肌細胞產(chǎn)生的氧自由基減少，對N0滅活減少，同時使平滑肌對NO的敏感性增加及縮血管的前列腺素類產(chǎn)生減少；抑制血管平滑肌細胞(VSMC)的增殖、遷移；阻斷Angll促進鈣內(nèi)流的作用，

34、減輕內(nèi)皮細胞的鈣超負荷，使內(nèi)皮功能失調(diào)得以糾正等機制達到對血管內(nèi)皮功能的保護作用。并通過阻斷血小板中的AnglI，防止血小板的聚集和釋放下調(diào)血漿中纖溶酶原激活物抑制劑(PAl-1)mRNA的表達，抑制PAl-1的活性，從而抑制血小板的活化反應，改善纖溶功能，抑制血栓形成，有利于防止動脈粥樣硬化及高血壓對血管的損害。纈沙坦適應癥：7治療腎移植術(shù)后紅細胞增多癥腎移植后紅細胞增多癥是腎移植后一種常見的疾病，臨床上通常以紅細胞比容大于0.51來診斷，其發(fā)生率最高可達22。體外試驗顯示，Angll以刺激紅細胞前身細胞增生，而這種增生作用可以被AnglI拮抗劑所阻斷。纈沙坦適應癥：8對肝、腎纖維化的保護A

35、nglI可誘導肝、腎器官中肌成纖維細胞聚集和細胞外基質(zhì)增多，造成肝、腎的纖維化。VAL具有阻斷AnglI對大鼠成纖維細胞合成細胞外基質(zhì)(ECM)、刺激成纖維細胞增殖的作用，VAL既可抑制肝纖維化時的膠原合成，又可促進膠原的降解，同時抑制肝星狀細胞的激活和增生，從而產(chǎn)生降低門脈壓力，改善肝、腎的血供，發(fā)揮其抗纖維化的作用。纈沙坦適應癥：9對男性高血壓患者性功能障礙的有益VAL在對高血壓患者進行治療時，既能起到降壓作用，又能將性功能障礙的發(fā)生率降至最低，在治療效果與生活質(zhì)量上達到最佳平衡，使患者的依從性顯著增加。 纈沙坦適應癥：10. 纈沙坦與抗心律失常藥配伍，能促進心律失常緩解需要藥物治療的非良

36、性心律失常如頻發(fā)室早、惡性室早、短陣室速、預激所致室上速、偶發(fā)性短陣房顫、慢性心衰、心肌缺血、心室增大等心律失常，用胺碘酮或普羅帕酮治療心律失常，在治療過程中如有用纈沙坦的指征可用小量纈沙坦配伍，不僅能減少抗心律失常藥物的用量，還能促進心律失常緩解。-受體阻滯劑常用品種 哌唑嗪 特拉唑嗪-受體阻滯劑臨床應用指征： 主要用于輕、中度高血壓。 有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的 作用 可減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。-受體阻滯劑副作用 主要的副反應為體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應用過程中應監(jiān)測立位血壓。-受體阻滯劑注意事項為防止體位性低血壓，首劑應減半，并在入睡

37、前服用。隨療程延長易產(chǎn)生耐藥性，應根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。哌唑嗪（Prazosin ）藥理作用 本藥為選擇性突觸后1受體阻滯藥，作用特點如下：(1)能拮抗1受體激動藥引起的血管收縮和血壓升高等反應，對2受體的阻滯作用很弱，與2受體的親和力約為1受體的1/1000。(2)降壓時很少引起反射性心動過速，因此對心排血量影響小。哌唑嗪（Prazosin ）藥理作用(3)不增加腎素的分泌，對腎血流量與腎小球濾過率影響也小。(4)既能擴張容量血管，降低心臟前負荷，又能擴張阻力血管，降低心臟后負荷，從而使左心室舒張末期壓下降，心功能改善，故可用于治療心力衰竭。 哌唑嗪（Prazosin ）藥理作用(5)本藥長

38、期服用能改善脂質(zhì)代謝，降低三酰甘油和低密度脂蛋白，明顯升高高密度脂蛋白和高密度脂蛋白/膽固醇比值。(6)此外，本藥還能阻滯前列腺、尿道和膀胱頸的1受體，從而減輕前列腺增生患者的排尿困難癥狀。哌唑嗪適應癥：（1）適用于輕、中度高血壓，尤其適用于高血壓合并高脂血癥，常作為第二線藥物，在第一線藥物療效欠佳時采用或與其它降壓藥合用。嗜鉻細胞瘤患者手術(shù)前亦可用本藥控制血壓。（2）用于充血性心力衰竭及心肌梗死后心力衰竭，對常規(guī)療法(洋地黃、利尿藥)無效或效果不顯著的心力衰竭也有效。（3）也可用于治療麥角胺過量。哌唑嗪毒副反應：（1）心血管系統(tǒng)在服首劑后0.5-2小時容易出現(xiàn)直立性低血壓，加大劑量時也可發(fā)生

39、，表現(xiàn)為從臥位或坐位起立時發(fā)生眩暈、頭昏、甚至暈厥，運動可使反應加重。血容量小或限鈉過度者、老年人更易發(fā)生。少見心絞痛或使原有心絞痛加重、心悸、心動過速等。哌唑嗪毒副反應：（2）消化系統(tǒng)常見口干、惡心、食欲缺乏及胃腸不適等。（3）神經(jīng)系統(tǒng)偶見頭痛，另可有手足麻木、失眠、疲勞、嗜睡、多夢、抑郁、情緒改變、定向力障礙及幻覺等。(4)呼吸系統(tǒng)常見鼻充血。哌唑嗪毒副反應：(5)泌尿生殖系統(tǒng)很少見尿頻及尿失禁，有報道少數(shù)患者發(fā)生陽萎，偶見陰莖異常勃起。(6)過敏反應曾有出現(xiàn)急性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、反復發(fā)作性蕁麻疹、面部浮腫及哮喘的個案報道。(7)其它偶見皮疹，也可引起瘙癢、視物模糊等。哌唑嗪使用過

40、程中注意事項(1)禁忌癥對本藥過敏者。(2)慎用【1】精神病患者?！?】機械性梗阻引起的心力衰竭(如主動脈瓣或左房室瓣狹窄、肺動脈栓塞、限制性心包疾病等)?！?】心絞痛患者。哌唑嗪使用過程中注意事項(3)藥物對老人的影響老年人對降壓作用敏感，并且本藥可能引起老年人體溫過低，故使用本藥時應注意。(4)服用本藥期間，不宜駕車和操作機械。(5)劑量必須個體化，以降壓反應為準。(6)首次給藥及以后加大劑量時，均建議在臥床時給藥，不做快速起立動作，以免發(fā)生直立性低血壓反應。哌唑嗪使用過程中注意事項(7)在治療心力衰竭時可出現(xiàn)耐藥性。早期耐藥是由于降壓后反射性交感興奮，后期耐藥是由于水鈉潴留。前者可暫停給

41、藥或增加劑量以克服，后者則宜暫停給藥而改用其它血管擴張藥。酚妥拉明酚妥拉明為受體阻滯藥，有血管舒張及松弛平滑肌的作用。臨床上用于血管痙攣性疾病如肢端動脈痙攣癥臨床上用于緩解急性心肌梗塞,嚴重心絞痛, 治療慢性心力衰竭, 高血壓等病的首選藥物。它通過擴張小動脈, 降低動脈血壓, 減輕心臟后負荷: 擴張小血管, 減少靜脈回心血量, 減輕心臟前負荷, 從而降低心肌細胞耗氧量。藥理作用 酚妥拉明為腎上腺素受體阻滯藥，對1與2受體均有作用。 通過阻斷1受體和直接舒張血管，使血壓下降，對靜脈和小靜脈的作用比對小動脈強，使肺動脈壓和外周血管阻力降低。 靜滴后起效迅速, 用藥1 分鐘即可產(chǎn)生效果。但劑量過大,

42、 滴速過快, 或高敏感者, 可因血管迅速擴張, 血液滯留于血管內(nèi), 有效循環(huán)血量不足, 血壓下降, 大腦缺血, 產(chǎn)生眩暈、頭痛, 體位性低血壓, 嚴重者出現(xiàn)休克, 危及生命。另外, 患者對酚妥拉明的耐受性個體差異很大, 因此,用藥過程中需嚴密觀察。具有心臟興奮作用，使心肌收縮力增強，心率加快，心排出量增加。這種興奮作用部分由血管舒張、血壓下降，反射性興奮交感神經(jīng)引起；部分是阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，從而促進去甲腎上腺素釋放，激動心臟1受體的結(jié)果。有擬膽堿作用，使胃腸平滑肌興奮。有組胺樣作用，使胃酸分泌增加。酚妥拉明可引起皮膚潮紅等適應癥： （1）治療外周血管痙攣性疾病，如肢端動脈痙攣性疾病等

43、。 （2）在靜脈滴注去甲腎上腺素發(fā)生外漏時，可用酚妥拉明10mg溶于10-20ml生理鹽水中，作皮下浸潤注射。拮抗去甲腎上腺素過度收縮血管作用，防止組織缺血壞死。適應癥（3）用于腎上腺嗜鉻細胞瘤的鑒別診斷和此病驟發(fā)高血壓危象以及手術(shù)前的準備，能使嗜鉻細胞瘤所致的高血壓下降。作鑒別診斷試驗時，可引起嚴重低血壓，曾有致死的報告，故應特別慎重。但對正常人或原發(fā)性高血壓患者的血壓影響甚小。 適應癥（4）抗休克酚妥拉明能使心排出量增加，血管舒張，外周阻力降低，并能降低肺循環(huán)阻力，防止肺水腫的發(fā)生，從而改善休克狀態(tài)時的內(nèi)臟血液灌注，解除微循環(huán)障礙。尤其對休克癥狀改善不佳而左室充盈壓增高者療效好。適用于感染

44、性、心源性和神經(jīng)源性休克。但給藥前必需補足血容量。 適應癥（5）充血性心力衰竭酚妥拉明能舒張心衰時小動脈和小靜脈的反射性收縮，是外周阻力降低，心臟負荷降低，心輸量增加，從而逆轉(zhuǎn)充血性心里衰竭是的外周血管阻力增高，心臟泵血無力，肺充血和肺動脈壓力升高等病理過程。但酚妥拉明僅作為治療充血性心里衰竭的輔助藥物，不能代替強心苷。適應癥（6）慢性腎衰慢性腎功能衰竭時多因血溶量過多，高血壓以及貧血，水電解質(zhì)紊亂酸中毒的等，多并發(fā)左心功能不全。酚妥拉明能舒張血管，改善組織缺血缺氧，并能立即降低血壓，減輕心臟負荷，從而預防左心功能不全，同時改善腎血流量，促使鈉，鉀水的排泄，迅速改善臨床癥狀。適應癥（7）糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病晚期的常見嚴重并發(fā)癥。病發(fā)起因主要由滋養(yǎng)神經(jīng)的微血管基層膜增生，管腔狹窄導致微循環(huán)缺血缺氧，而酚妥拉明能擴張微動脈，小動脈緩解微血管痙攣，改善微循環(huán)，故能取得滿意療效，而且無明顯副作用。適應癥（8）高血壓危象任何原因所致高血壓危象，病情危重，必須緊急處理。利用酚妥拉明的降壓作用，但降壓時間只能維持3060分鐘，故在靜脈推注的基礎(chǔ)上必須靜脈點滴維持，病情穩(wěn)定后逐步改口服降壓藥，目前認為酚妥拉明為治療高血壓危象的較好藥物。適應癥（9）急性尿潴留各種原因所致的急性尿潴留，為急癥處理范疇。酚妥拉明為受體阻滯劑可通過增加膀胱逼尿張力，