產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)

1、產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)第1頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日一、麻醉前準備 檢查麻醉機，呼吸回路，球囊面罩； 1檢查監(jiān)護儀； 23常用復蘇藥物：麻黃堿、阿托品 4備好喉鏡、6.0ID和6.5ID型號的氣管導管、吸引器、吸痰管及口咽通氣導管 第2頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日二、操作常規(guī)： (一)椎管內(nèi)麻醉：1.術(shù)前建立常規(guī)監(jiān)護，左側(cè)胸膝臥位，碘伏三次背部皮膚消毒，范圍包括穿刺點旁開15厘米。嚴重肥胖產(chǎn)婦，可采用坐位，但需護士在產(chǎn)婦正前方托扶其雙肩；2.L2/3或L3/4行硬膜外腔-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合穿刺，最高穿刺點須低于L2/3；3.蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%

2、布比卡因（最大劑量不超過1.5ml），朝向頭端，注射速度20秒左右，因硬膜外腔靜脈叢擴張，增加硬膜外腔血流量使腰麻和硬膜外阻滯局麻藥易于向頭擴散，感覺平面需控制在T4；同時也增加了硬膜外穿刺時刺破硬脊膜和導管誤入血管的危險；4.硬膜外腔向頭端置入導管3-5cm；5.術(shù)中依據(jù)麻醉平面及病人主訴、產(chǎn)科醫(yī)生訴求追加硬膜外藥物。用藥前需反復回抽，檢查是否有血液或腦脊液回流；必須常規(guī)注入硬膜外試驗劑量1.52%利多卡因3-5ml，觀察無異常反應后，方可在硬膜外腔繼續(xù)用藥。第3頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日二、操作常規(guī)：剖宮產(chǎn)全麻的適應癥：1.產(chǎn)婦存在腰麻禁忌癥：如穿刺部位或全身

3、感染、凝血功能障礙、嚴重主動脈狹窄、嚴重低血容量并活動性出血；2.胎兒出現(xiàn)緊急狀況，腰麻未及實施。（二）全身麻醉 麻醉處理 第4頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日二、操作常規(guī)：麻醉處理:1.無論禁食時間是否足夠，所有產(chǎn)婦均應按照高危返流誤吸的飽胃病人處理，術(shù)前通知病房給予洛塞克40mg及滅吐靈10mg IV。術(shù)前建立常規(guī)監(jiān)護及18G以上的補液通路，并將病人置于平臥及子宮左旋體位。特別建議：必須對病人進行困難氣道評估，氣管導管通常采用6.0-6.5 ID以避免氣道損傷（因產(chǎn)婦呼吸道粘膜充血，選小號氣管導管）并做好處理困難氣道的措施（準備喉罩）。2.產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾的同時應予

4、病人充分吸氧去氮（6L以上氧流量緊扣面罩3分鐘或深呼吸56次），而后予Propofol （丙泊酚）2-2.5mg/kg(對術(shù)前低血容量的產(chǎn)婦酌減)及琥珀膽堿1.5mg/kg行快誘導插管（無琥珀膽堿時可采用Esmeron（萬可松）0.9 mg/kg）；特別注意當產(chǎn)婦失去意識后應由助手按壓環(huán)狀軟骨以防止返流誤吸。對于嚴重出血及低血容量的產(chǎn)婦可予Etomidate（依托咪酯）0.3 mg/kg或Ketamine氯胺酮0.5mg/kg IV誘導。第5頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日二、操作常規(guī)：麻醉處理:3.插管后予Sevoflurane（七氟烷）維持麻醉，特別建議在胎兒娩出（

5、鉗夾臍帶）之前勿使用任何阿片類藥物，并避免過度通氣（因過度通氣會影響胎盤的血供）。4.胎兒娩出后立即降低Sevoflurane濃度至0.5MAC（吸入麻醉藥可嚴重抑制宮縮），并給予阿片類藥物如芬太尼。5.手術(shù)結(jié)束后，按照飽胃病人的處理原則行清醒拔管，拔管前采用頭低位以吸管吸凈胃內(nèi)容物。第6頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日三、并發(fā)癥觀察及處理 （一）穿刺或?qū)Ч苤萌霑r病人出現(xiàn)下肢神經(jīng)刺激癥狀或主訴有“異感”處理意見：蛛網(wǎng)膜下腔穿刺時發(fā)生：應控制局麻藥推注速度，以15-20秒為佳，避免壓力性損傷； 硬膜外穿刺過程中發(fā)生：調(diào)整穿刺針方向或同一穿刺點重新穿刺或更改間隙重新穿刺；

6、導管置入硬膜外腔時發(fā)生：調(diào)整導管置入方向，且該例病人不得留置硬膜外導管行術(shù)后鎮(zhèn)痛。第7頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日三、并發(fā)癥觀察及處理（二）硬膜外導管置入血管處理意見：同時退出硬膜外穿刺針及導管，同一穿刺點重新穿刺或更改間隙重新穿刺； 硬膜外使用藥物前需反復回抽確認，并避免短時間內(nèi)注入大劑量的局部麻醉藥物。 若病情緊急，則放棄硬膜外穿刺置管，單獨以腰麻完成手術(shù)。第8頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日三、并發(fā)癥觀察及處理（三）硬膜外穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔處理意見：腰麻穿刺前硬膜外穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔者：更改間隙重新進行硬膜外-蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合穿

7、刺，僅行腰麻，硬膜外腔不再置入導管。若麻醉效果不完善，可復合使用局部浸潤麻醉；蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥注射完畢后發(fā)現(xiàn)硬外穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔，或硬膜外導管置入蛛網(wǎng)膜下腔者：退出硬膜外穿刺針及導管，依靠腰麻完成手術(shù)。在麻醉記錄單中描述操作過程，并矚病人術(shù)后絕對臥床72小時，增加每日晶體液輸注量至2500-3000ml。建議產(chǎn)婦每天口服375500ml可樂。第9頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引 （一）仰臥位低血壓綜合癥預防：麻醉前及麻醉穿刺過程中輸入人工膠體500ml或晶體液1000ml；病人平躺后立即調(diào)整手術(shù)床向左側(cè)傾斜30-45；處理：快速輸

8、液300-500ml，以人工膠體為佳； 使用血管活性藥物，麻黃素10mg/次，可重復用藥，如效果不佳可改用多巴胺2mg/次靜推； 如病人嘔吐，可靜注止嘔藥物，并將病人頭部偏側(cè)，及時吸引避免誤吸。第10頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引 （二）寒戰(zhàn)處理：在胎兒娩出后再行處理； 靜脈緩慢注射曲馬多30-50mg，效果不佳可重復用藥。由于該藥物常引起嘔吐，可在用藥前靜注止嘔藥物，并謹記緩慢注射?。ㄈ┞樽硇Ч患烟幚恚涸趮雰好涑銮皟H可經(jīng)硬膜外追加藥物或手術(shù)醫(yī)生局部麻醉輔助。首先使用1.5-2%利多卡因3-5ml作為試驗劑量，后可經(jīng)硬膜外腔追加

9、1.6-2%利多卡因或0.75%1%羅哌卡因5-10ml； 胎兒娩出后可使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物，但必須保持病人清醒。第11頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引(四）罕見危重情況：立即呼叫上級醫(yī)生到場急救，以下僅為初步處理方案1.子癇：病人表現(xiàn)為突然抽搐、神志消失；血流動力學表現(xiàn)為心率增快，血壓升高。處理：保持呼吸道通暢：病人常因咬舌導致出血并牙關(guān)緊閉，必須迅速使用口咽管開放氣道，必要時使用開口器，并清除口腔內(nèi)血液及分泌物，在此階段不可使用任何麻醉藥物； 輔助呼吸：開放氣道后，立即觀察病人有無自主呼吸及潮氣量和頻率；面罩給氧，必要時行氣管插管或置

10、入喉罩； 若病人仍有抽搐，在保證氣道通暢時可使用鎮(zhèn)靜藥物，如咪唑安定或丙泊酚； 血流動力學異常須行對癥處理。第12頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引2.羊水栓塞：SpO2急劇下降，突然出現(xiàn)發(fā)紺、蒼白、胸悶氣急等呼吸困難表現(xiàn)，血壓常明顯下降。典型的病理生理過程包括休克、DIC和多器官功能衰竭3個階段。處理：吸氧和呼吸管理：面罩輔助呼吸，必要時行氣管插管； 抗過敏治療：大劑量皮質(zhì)激素； 緩解肺動脈高壓：常用藥物有氨茶堿、罌粟堿、阿托品； 抗休克：靜脈快速補液；糾正酸中毒；使用血管活性藥物； 防治DIC：早期抗凝，補充凝血因子，抗纖溶； 防治

11、心功能衰竭：西地蘭、速尿； 防治多器官功能衰竭。第13頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日四、產(chǎn)科麻醉術(shù)中管理特殊情況處理指引（五）剖宮產(chǎn)全身麻醉特別注意事項： 剖宮產(chǎn)全身麻醉的主要危險在于困難氣道的處理及返流誤吸的預防，應在有經(jīng)驗的主治醫(yī)生的指導下進行；一般情況下顧及母嬰安全若無全身麻醉適應癥不應輕易采用全身麻醉，有適應癥時應在主治以上麻醉醫(yī)生的指導下進行。第14頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日五、關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)警示分級考慮 級警示：1.對產(chǎn)婦或胎兒的生命有即刻的威脅，必須立即手術(shù)。建議局麻下行手術(shù)；如情況允許，可行椎管內(nèi)麻醉。 2.產(chǎn)婦或胎兒的生

12、命存在危險，但沒有即刻的威脅，需急診手術(shù)。從決定手術(shù)到胎兒娩出可允許等待的時間為0.5-1h；根據(jù)產(chǎn)婦、胎兒的具體情況選擇麻醉方式，通常采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。級警示：沒有危及產(chǎn)婦或胎兒的生命，但要盡早分娩，需早期手術(shù)。從決定手術(shù)到胎兒娩出可允許等待的時間為2-4h；根據(jù)產(chǎn)婦、胎兒的具體情況選擇麻醉方式。級警示：分娩時間要母親和醫(yī)務人員共同決定，行擇期手術(shù)。根據(jù)產(chǎn)婦、胎兒的具體情況選擇麻醉方式。第15頁，共17頁，2022年，5月20日，9點27分，星期日 說明：在等待過程中，緊急程度的變化應由產(chǎn)科醫(yī)師及時通知手術(shù)室及麻醉科，在手術(shù)室可用多普勒監(jiān)聽胎心音，做好充分的判斷，并由產(chǎn)科醫(yī)師明確告知產(chǎn)婦及其家屬胎兒需娩出的緊急程度 由于情況緊急，術(shù)前準備不充分或麻醉準備的最短時間超過產(chǎn)婦或胎兒允許等待的時間，建議局麻下手術(shù). 由于情況緊急，造成產(chǎn)婦禁食禁飲的時間不夠或化驗檢查不齊全等，應由高年資產(chǎn)科醫(yī)師明確告知麻醉醫(yī)師、產(chǎn)婦及其家人目前產(chǎn)婦或胎兒的情況能否等待，以及可以等待的