外科學(xué)教案-急性化膿性腹膜炎

1、 急性化膿性腹膜炎教學(xué)目的急性彌漫性腹膜炎的病因及臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則教學(xué)重點(diǎn)腹膜炎的病程演變，腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)、診斷、處理教學(xué)難點(diǎn)腹膜的解剖生理、腹膜炎的病因、病理、鑒別診斷教具和媒體使用采用多媒體教學(xué)方法啟發(fā)式及理論聯(lián)系臨床教學(xué)過程包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配1. 腹膜的解剖生理概要（10分鐘）2. 急性彌漫性腹膜炎的概念、病因、病理生理改變（20分鐘）3. 臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷（20分鐘）4. 治療原則與預(yù)后（20分鐘）5. 腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)與處理原則（25分鐘）6. 總結(jié)重點(diǎn)及難點(diǎn)（5分鐘）講授新進(jìn)展內(nèi)容

2、腹膜炎與其它疾病的聯(lián)系課后總結(jié)掌握了急性彌漫性腹膜炎的病因及臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。解剖生理概要腹膜分為：臟層腹膜和壁層腹膜。腹膜腔： 封閉？開放？ 正常情況有腹水？ 網(wǎng)膜孔大網(wǎng)膜： 包裹、填塞、局限、修復(fù)神經(jīng)支配：解剖生理概要腹膜理化特點(diǎn)：扁平間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層。面積雙向半透性膜正常滲出：淋巴細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞和脫落上皮 細(xì)胞。粘連感染性休克急性彌漫性腹膜炎 分 類細(xì)菌性、非細(xì)菌性急性、亞急性、慢性原發(fā)性、繼發(fā)性彌漫性、局限性病 因繼發(fā)性腹膜炎（secondaryperitonitis)腹腔內(nèi)器官穿孔，損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂，是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見的原因。常見的如：胃十二指腸

3、潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎，外傷。其次是腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散，如：急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性感染。其他如腹部手術(shù)中污染腹腔，胃腸道、膽管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的嚴(yán)重感染。細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群：大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。一般都是混合性感染，毒性劇烈。原發(fā)性腹膜炎（primary peritonitis)又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。病因多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑： 1、血行播散：肺炎雙球菌和鏈球菌從呼吸道或泌尿系的感染灶通過血行播散至腹膜，嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎大多屬于這一類。2、上行性感染：來自女性生殖道的細(xì)菌，通過

4、輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹腔，如淋病性腹膜炎。3、直接擴(kuò)散：如泌尿系感染時(shí)，細(xì)菌可通過腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔。4、透壁性感染：肝硬化并發(fā)腹水、腎病、猩紅熱或營養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗力降低時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌即可通過腸壁進(jìn)入腹膜腔，引起腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎感染范圍很大，膿液的性質(zhì)與細(xì)菌的種類有關(guān)。溶血性鏈球菌的膿液稀薄，無臭氣。病理生理細(xì)菌、胃腸內(nèi)容物大量漿液性滲出膿液決定因素：病人全身和局部的防御能力 污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間炎癥介質(zhì) 、細(xì)胞因子等作用體液丟失、酸堿平衡失調(diào)腸管脹氣，膈肌抬高休克結(jié)果：局限粘連 膿腫 擴(kuò)散 腹膜炎 休克 多器官功能衰竭臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生，也可能是

5、逐漸出現(xiàn)。 1、腹痛：是最主要的臨床表現(xiàn)，一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加劇。病人不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散而延及全腹。 2、惡心、嘔吐：腹膜受到刺激時(shí)，可引起反射性惡心、嘔吐，突出物多是為內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出黃綠色膽汁，甚至中褐色糞樣內(nèi)容物。 3、體溫、脈搏：其變化與炎癥的輕重有關(guān)。開始正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快，體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。4、感染中毒癥狀：高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情發(fā)展可出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸

6、急促、口唇發(fā)干、舌干苔厚、脈細(xì)微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。腹部體征1、明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。2、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張的程度隨病因與病人全身情況不同而不等。胃腸或膽囊穿孔可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至木板樣強(qiáng)直。幼兒老人或極度虛弱的病人腹肌緊張不明顯，易被忽視。 3、腹部叩診時(shí)胃腸脹氣呈鼓音，肝濁音 界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時(shí)可叩 出 移動(dòng)性濁音。4、聽診時(shí)腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音 可完全消失。5、直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表

7、示盆腔已有感染，或形成盆腔膿腫。輔助檢查1、血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比 例增高。病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反應(yīng)能力低 下的病人，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，僅中 性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒 出現(xiàn)。2、腹部立位平片：小腸普遍脹氣，并有 多個(gè)小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿 孔時(shí)可見膈下游離氣體。3、B超：腹內(nèi)有不等量的液體。 4、腹腔穿刺：兩側(cè)下腹部髂前上棘內(nèi)下方 進(jìn)行診斷性腹腔穿刺抽液。結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水。胃十二指腸急性穿孔時(shí)抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭氣。飽食后穿孔可含食物殘?jiān)?。急性重癥胰腺炎時(shí)抽出液為血性，胰淀粉酶含量高。急性闌尾炎穿孔時(shí)抽出液為稀膿性略帶臭氣。絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭

8、氣重。如抽出的是全血，要排除是否刺入臟器或血管。5、CT：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器病變。6、直腸指檢：直腸前壁飽滿觸痛提示 盆腔已有感染或已形成盆腔膿腫。7、陰道檢查或后穹隆穿刺。診斷根據(jù)病史及典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，X線、B超、CT診斷較容易。但兒童在上呼吸道感染期間突然腹痛嘔吐，出現(xiàn)明顯的腹部體征時(shí)，要綜合分析是原發(fā)性腹膜炎，還是肺部炎癥刺激肋間神經(jīng)引起。治療非手術(shù)治療：病情輕，病程長超過24小時(shí)，腹部體征已有減輕或有減輕趨勢者。1、體位2、禁食、胃腸減壓3、糾正水電解之紊亂：病情嚴(yán)重的應(yīng)多輸 血漿、蛋白或全血。4、抗生素：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏 結(jié)果選用抗生素，但不能代替手術(shù)治療。5、補(bǔ)充

9、熱量和營養(yǎng)支持：急性腹膜炎的 代謝率約為正常人的140%，每日需要 熱量達(dá)30004000千卡？6、鎮(zhèn)定、止痛、吸氧。手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥：1、非手術(shù)治療68小時(shí)后不緩解反而加重 者。2、腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重。3、腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán) 重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克 表現(xiàn)者。4、腹膜炎病因不明，無局限趨勢。步驟 1、麻醉、切口、處理原發(fā)病。 2、徹底清理腹腔。 3、充分引流：放置引流管的指征：壞死 病灶未能清除，或有大量壞死組織無 法清除；壞死病灶已清除或穿孔已修 補(bǔ)，預(yù)防發(fā)生漏液；手術(shù)部位有較多 的滲液或滲血；已形成局限性膿腫。術(shù)后處理：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生 素、營養(yǎng)支持

10、治療，保持引流管通暢。腹腔膿腫膈下膿腫膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱膈下膿腫（subphrenic abscess)。病理：平臥時(shí)膈下部位最低，膿液易積聚于此。細(xì)菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。臨床表現(xiàn) 1、全身癥狀：發(fā)熱，初為馳張熱，膿腫 形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度 的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。 逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、 消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞 比例增加。 2、局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深 呼吸時(shí)加重。疼痛位于近中線的肋緣下 或劍突下。膿腫位于肝下后方可有腎區(qū) 痛，有時(shí)牽涉到肩、頸部。刺激膈肌引 起呃逆。膈下感染通過淋巴引起胸

11、膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水、咳嗽、胸痛。膿腫穿破胸腔發(fā)生膿胸。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚凹陷性水腫，皮溫升高，患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。診斷和鑒別診斷：急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到本病，并進(jìn)一步行X線、B超、CT。治療 1、經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)：與體壁接近的、局限的單房膿腫。 2、切開引流術(shù)：經(jīng)前腹壁肋緣下切口，適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。經(jīng)后腰部切口，適用于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。盆腔膿腫(pelvic abscess)盆腔位置的膿液易積聚于此。盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力低，全身中毒癥狀輕。臨床表現(xiàn)：急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應(yīng)考慮本病。再配合其他輔助