急診科那些事課件

1、急診那些事急診科 急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)是一門新興邊緣臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸不以系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動范圍急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)具有特殊的臨床思維方式、知識體系和臨床技能急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診臨床工作是時間依賴性的，強(qiáng)調(diào)第一時間的診斷正確率與搶救成功率臨床醫(yī)生在最短的時間內(nèi)綜合利用各種臨床信息得出結(jié)論并能正確處置的能力是最重要的醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級醫(yī)院間、與院內(nèi)各科室間、與家屬之間等的協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng)均是必須的獨(dú)特的臨床思維方式傳統(tǒng)專科 有病 急診科 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期

2、生命威脅 處方學(xué)科定位流動的通道，KEEP MOVING醫(yī)院的大分診臺復(fù)蘇并維持生命體征保護(hù)重要臟器功能控制生命第一時段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件學(xué)科定位改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能重視營養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機(jī)操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念Emergency PhysicianEmergency Medicine Residency Program具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、調(diào)解能力，良好的心理素質(zhì)和一幅鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動態(tài)的觀念對待急診患者全面發(fā)展與專業(yè)特長危重病情判斷即死的非即死的點(diǎn)頭呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大

3、面積AMI胸膜炎器質(zhì)性的功能性的昏迷或意識障礙腦血管病老年人居多應(yīng)排除DM昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染非腦血管病一般有先驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，上消出血等老年人肺部感染易發(fā)生意識障礙，但呈波動性年輕人，昏迷發(fā)熱，多為感染安眠藥過量，可有四肢不自主運(yùn)動，打哈欠急診工作內(nèi)容診斷對于立即搶救病人，完成初步搶救后，問病史，體檢，化驗(yàn)檢查等。（展開）非立即搶救者，通過病史、體檢、輔助檢查，進(jìn)行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評價(jià)，做出預(yù)后判斷，交代病情急診工作內(nèi)容治療急救流程圖處置此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉(zhuǎn)院穩(wěn)定生命體征是搶救的真正含義Stabilization Room搶救室 急診工

4、作方法掌握生命體征始終放在首位先救命，后治病急診工作方法-問病史反復(fù)查看：病史反復(fù)問，問本人、家屬、同事。問病史的時候要注意察顏觀色。特別是覺得有疑問的病史，反復(fù)問可以提高準(zhǔn)確度，去偽存真。如果病史不明確、診斷有難度的時候，不要忘記既往史、個人史。個人史很很重要。急診工作方法-問病史發(fā)熱病例1）女性患者，56歲，發(fā)熱6天，39.9度，無咳嗽咯痰惡心嘔吐腹瀉，服退熱藥和抗生素3天仍反復(fù)。查血常規(guī)WBC5.3* 109，N0.77，L0.18。胸片右上肺片狀陰影2）中年男性，發(fā)熱2天，伴意識不清1天，40.7度，扁桃體II，外院診斷為急性扁桃體炎，昨治療后今天輸液中出現(xiàn)意識不清，腰穿腦脊液壓力升高

5、，腦脊液正常。血常規(guī)WBC31.3* 109 ，N0.97。血生化ALT1022U/L，AST1424U/L 急診工作方法-體格檢查全面細(xì)致地臨診查體，掌握第一手床邊查體結(jié)果，是做好臨床診治的基礎(chǔ)。四測：T、P、R、BP。強(qiáng)調(diào)盡量自己動手測量，而且盡量不用電子儀器測量。為什么？有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)師在接診危重病人時的做法 體格檢查：系統(tǒng)重點(diǎn)的、快速的。急診工作方法-體格檢查舉例：胸痛病人的體格檢查（帶） 外傷的；非外傷的舉例：腹痛病人的體格檢查急診工作方法-診斷思路實(shí)事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)縱橫周全：“縱”指某個疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，

6、心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX病DM急診工作方法-診斷思路診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI急診工作方法-病情觀察要熟悉各種癥狀之間的聯(lián)系足跟痛的治療 腸梗阻的惡心嘔吐腹瀉與宮外孕要熟悉疾病的發(fā)生發(fā)展過程腹瀉的進(jìn)展和演變發(fā)熱的進(jìn)展和演變要掌握輔助檢查和疾病的關(guān)系血鉀和抽血急診工作方法-病情觀察善于溝通：善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經(jīng)常向家屬交代病情，隨時洞察家屬反應(yīng)，隨時溝通家屬要求與意象，不要等問題鬧大再解決

7、。牢記“隨時”二字，爭取主動權(quán)及時記錄：片段記錄很有價(jià)值，會診記錄不可或缺，搶救記錄非常重要胸襟豁達(dá)急診科故事（1）某男 44歲 打工 因四肢乏力2天入院.2天前飲酒后出現(xiàn)四肢乏力,不能行走,在家休息后沒有見好轉(zhuǎn),次日加重,躺在床上一天沒有就醫(yī),后家人勸解到我院就診,患者既往有類似發(fā)作.此次無頭痛,無嘔吐,無暈厥,無大小便失禁.在門診查血鉀1.2MMOL/L.以低鉀血癥收入院.急診科故事（1）夜班予NS 30ML+KCL 20ML以1g鉀/h速度靜脈泵入，夜間共泵入鉀.，次日查鉀.，四肢活動自如。心得： ：該患者血鉀極低，不能按常規(guī)補(bǔ)鉀速度.，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下加快補(bǔ)鉀小時一次監(jiān)測血鉀 2：通過中

8、心靜脈,不能用外周靜脈 3：補(bǔ)鉀時關(guān)鍵是速度,不是濃度!急診科故事（2）突然一中年男子抱著一個人闖進(jìn)急診室，把人就勢放在車床上，就喊“醫(yī)生，救命。感覺中年男子比較特別，特別之處在他穿著一身睡衣，躺在車床上的人是個女孩，面容青春，年齡約20左右，也是穿著睡衣。忙問是怎么一回事，中年男子說他發(fā)現(xiàn)女孩在家里睡在床上一動不動，叫不醒，也推不醒，于是就抱來醫(yī)院。檢查病人，發(fā)現(xiàn)女孩叫不醒，全身軟癱，一動不動，壓眶刺激也沒反應(yīng)。急診科故事（2）昏迷的鑒別：AEIOU 低低糖肝肺 1、腦血管 2、癲癇 3 、顱內(nèi)等感染 4、鴉片 CO 有機(jī)磷等中毒 5、尿毒癥1、低血壓 2、低血糖 3、酮癥酸中毒 高滲性昏迷

9、 4、肝性腦病 5 、肺性腦病。 急診科故事（2）要做的檢查：頭顱CT?胸片？血常規(guī)？急診生化？肌鈣蛋白？處理：開通靜脈通道，脫水？催醒？要不要上機(jī)？檢查患者心肺，女孩呼吸平穩(wěn)，16次/分，聽心跳，有力，也平穩(wěn)75次/分， 測血壓正常120/70mmhg，基本生命體征平穩(wěn)。四肢肌力為零，但肌張力正常，未發(fā)現(xiàn)顱神經(jīng)損害癥狀，未引出病理征。瞳孔等大等圓，直徑=3mm，對光反射靈敏，同時發(fā)現(xiàn)女孩雖然不言語，不清醒，但兩眼淚汪汪，兩眼球不停地左右游移急診科故事（2）復(fù)雜思考化為簡單處理，吩咐護(hù)士mm開通靜脈通道，予以速尿20mg靜脈注射，鹽水250ml維持，等效果。準(zhǔn)備要做的那些抽血、檢查不是必須在第

10、一時間做了。追問病史急診科故事（2）結(jié)合病史，考慮女孩為癔癥（神經(jīng)科又名分離轉(zhuǎn)換性障礙）結(jié)果過了20余分鐘，女孩尿急要上洗手間，醒過來了。然后，拔除輸液管，女孩行走自如，對答自如，神經(jīng)癥狀均已解除，病情痊愈。速尿，讓患者急尿，利用人體排尿反射機(jī)制促使患者清醒。急診科故事（3）一群人抬著一位中年人沖進(jìn)來急診，我叫他們把人先放走廊車床，要簡單判斷患者的情況。患者雙眼緊閉，意識不清，四肢僵直，呼吸急促，聽診心跳有力，心率70 次/分，心律齊，測血壓110mmhg/70mmhg，雙瞳等圓等大。初步診斷是什么？急診科故事（3）AEIOU 低低糖肝肺 1、腦血管 2、癲癇 3 、顱內(nèi)等感染 4、鴉片 CO

11、 有機(jī)磷等中毒 5、尿毒癥1、低血壓 2、低血糖 3、酮癥酸中毒 高滲性昏迷 4、肝性腦病 5 、肺性腦病。追問病史，同事訴患者剛剛因?yàn)閱T工福利的事找領(lǐng)導(dǎo)“商量”，“商量”過程中就出現(xiàn)意識不清，全身抽搐的癥狀。急診科故事（3）詳細(xì)檢查患者， 患者瞳孔正圓等大，對光反射靈敏，雙眼緊閉，翻開眼皮，見淚汪汪，雙眼珠不停左右游移，無眼震，無顱神經(jīng)損害，四肢肌力零，肌張力正常，無病理反射，結(jié)合病史，診斷癔癥發(fā)作。輔助檢查和治療急診科故事（4）一男性帶一女性患者就診，30歲，神志清楚，很精神坐在床上。不管患者有什么問題，判斷其生命體征穩(wěn)不穩(wěn)定是首要的，面色紅潤，摸額頭發(fā)熱，呼吸平穩(wěn)，聽診心跳有力、稍快10

12、0次/左右，血壓118mmhg/78mmhg，然后問患者哪里不舒服，她開始回答很清晰：頭痛、咽喉部痛、有點(diǎn)咳嗽，然后接下來嘰里咕嚕說了一堆話，就不明白她說的是什么了。急診科故事（4）患者既往有沒有精神病史，什么職業(yè)，患者的回答很配合呀？?；颊哒煞蚧卮穑夯颊呖隙o精神病，她是地產(chǎn)銷售人員。她就是今天在家里說胡話，明明在家里，她說她在上班，然后亂翻東西，還發(fā)脾氣，與平時表現(xiàn)根本兩碼事，他很害怕，就送急診了。急診科故事（4）整理思路：該患者實(shí)際是一個譫妄狀態(tài)，可排除精神病，目前考慮有幾個原因：AEIOU 低低糖肝肺 1、腦血管 2、癲癇 3 、顱內(nèi)等感染 4、鴉片 CO 有機(jī)磷等中毒 5、尿毒癥1、

13、低血壓 2、低血糖 3、酮癥酸中毒 高滲性昏迷 4、肝性腦病 5 、肺性腦病。 急診科故事（4）追問病史：昨晚，患者和客戶出去吃飯，晚十點(diǎn)回到家，開始精神還正常，活動無異常，但就是瞪著眼睡不著，一直很精神，到了今天凌晨3:00就出現(xiàn)胡言亂語，行為異常，脾氣大，到處亂翻亂丟東西，其丈夫與患者相持到6:00，丈夫?qū)嵲陧敳蛔?，才送來急診。急診科故事（4）指尖血糖7mmol/l，測體溫37.2攝氏度。再仔細(xì)檢查：患者面色紅潤，非常精神，雙眼瞪的大大的，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，正圓等大，直徑=5mm，對光反射遲鈍，患者全身皮膚干燥，嘴唇干，心率98次/分，律齊，四肢肌力正常，生理反射存在，未引出病理反射，血氧飽和

14、度99%。急診科故事（4）阿托品過量的治療原則主要是對癥治療、促進(jìn)排泄及預(yù)防并發(fā)癥，可給予安定類藥物鎮(zhèn)靜、阻滯劑以控制心率，呼吸抑制時吸氧，可用尼可剎米，必要時輔助呼吸，對高熱者進(jìn)行物理降溫，高度腹脹者給予胃腸減壓，大量輸液、利尿以利藥物的排泄，另外也可給予適量擬膽堿藥如新斯的明、毛果蕓香堿等以拮抗阿托品毒性。阿托品在體內(nèi)清除迅速，半衰期約2小時，阿托品過量后體內(nèi)的存留時間及中毒表現(xiàn)時間長短應(yīng)和用藥量及個體迷走張力強(qiáng)弱有關(guān)4。急診科故事（5）有次我們病房里有個患者心跳驟停，正在進(jìn)行心肺復(fù)蘇（估計(jì)已經(jīng)腦死亡，死亡在預(yù)料之中的事）。但是預(yù)料不到的事情發(fā)生了，鄰床一個冠心病，急性左心衰的患者（病情已

15、經(jīng)穩(wěn)定了，接近出院）一緊張也心跳停了。星期天就一個值班醫(yī)生，兩個護(hù)士，結(jié)果。兩個都o(jì)ver了。急診科故事（6、7、8）對于外傷的病人體格檢查，盡量做到暴露充分。幼兒外傷，首次CT無異常，或僅有顱骨骨折，夜間千萬不要怕把幼兒吵醒，不要被幼兒的家屬阻擾，一定要定時叫醒幼兒，當(dāng)心顱內(nèi)遲發(fā)血腫，因?yàn)橛變洪_顱手術(shù)死亡率奇高。沒有一定條件(C臂機(jī),或好幾個同事)不要輕易去取體表異物,它不像你想象的那么簡單.急診科故事（9、10、11、12）中老年病人凡頜面以下臍以上疼痛一律做心電圖。有紋身的心跳呼吸驟?；颊?，要考慮到毒品中毒可能對于女性的腹痛，只要是16歲以上一律查HCG；不論多大年紀(jì)的病人，不論住院病人還是急