社會統(tǒng)籌-醫(yī)療保險(簡要)

1、社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險介紹大 綱參保繳費與個人賬戶管理醫(yī)療保險待遇介紹醫(yī)保卡的使用及維護一、繳費基數(shù)二、繳費比例： 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。 單位8 征繳比例： 個人2 職工個人繳費部分不作為計征個人收入所得稅的基數(shù)（稅前扣除）。三、當(dāng)月繳費，次月生效醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理參保繳費個人繳納2單位繳納8（以個人月繳費工資基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)）35周歲以下： 0.835周歲（含）至45周歲：145周歲（含）至退休： 1.5退休人員： 4個人賬戶全部劃入劃入統(tǒng)籌基金單位繳費扣除劃入個人賬戶部分大額醫(yī)療費救助金4元劃出繳費工資高于本市上年度職工月平均工資300的部分計繳的基本醫(yī)療保險費，50劃

2、入醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理個人賬戶金的構(gòu)成劃入個人賬戶的比例舉例1：職工A：30周歲，月繳費基數(shù)2000元職工B：35周歲，月繳費基數(shù)5000元他們每月劃入個人賬戶的金額分別為：A：2000*（2+0.8）56元，扣大額醫(yī)療救助金4元每月個人賬戶的儲存額為（56-4）52元年度可累計624元。醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理個人賬戶金的構(gòu)成B：以2007年情況為例，2006年濟南市月平均工資為1586，1586*34758元繳費基數(shù)在三倍以內(nèi)部分繳費計入個人賬戶：4758*（2+1）142.7元，月繳費基數(shù)高于本市上年月平均工資三倍的部分（5000-4758）242元高出部分計繳醫(yī)療保險費劃入個人

3、賬戶242*10*5012元扣大額醫(yī)療救助金4元每月個人賬戶儲存額為（三倍以下計入個人賬戶金額+高出三倍計入個人賬戶金額-大額醫(yī)療救助金）（142.7+12）154.7元年度可累計1856.7元。醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理個人賬戶金的構(gòu)成單位繳費個人繳費醫(yī)?；饌€人賬戶金統(tǒng)籌基金門診定點零售藥店購藥門規(guī)及住院個人自付部分住院門診規(guī)定病種封頂線封頂線以上醫(yī)療費用解決辦法大額醫(yī)療費救助醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險的支付1、門診規(guī)定病種目錄現(xiàn)濟南市規(guī)定了十三個門診規(guī)定病種：1、惡性腫瘤的放化療；2、尿毒癥患者的透析治療；3、腎移植患者的抗排異治療；4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；5、精神??；6、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴?/p>

4、心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；7、高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；8、肺心?。úl(fā)右心衰竭）；9、冠心病（反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）；10、腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）；11、慢性病毒性肝炎；12、肝硬化；13、再生障礙性貧血。幾個概念2、封頂線即一個醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費用的最高數(shù)額。標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療費救助金解決。2007年實行基本醫(yī)療費最高支付限額1586*12*476128元3、大額醫(yī)療費救助金由個人每人每月繳納4元，用于支付參保人超過基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，由救助金支付90，個人負擔(dān)10

5、。一個醫(yī)療年度內(nèi)，救助金和個人支付的最高限為20萬元。4、定點醫(yī)療機構(gòu)定點藥店定點醫(yī)院 在一個醫(yī)療年度內(nèi)，對住院或者門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用，先由個人賬戶金或者個人負擔(dān)一部分的額度，即為起付標(biāo)準(zhǔn)。住院和門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算。住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：以本市上年度職工平均工資為基數(shù)，按一級醫(yī)療機構(gòu)6、二級醫(yī)療機構(gòu)9、三級醫(yī)療機構(gòu)12的標(biāo)準(zhǔn)確定。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20，從第三次住院起不再計算起付標(biāo)準(zhǔn)。門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)：在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負擔(dān)一次，標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工平均工資的6。醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險的支付起付標(biāo)準(zhǔn) 濟南市為照顧參保人的利益，現(xiàn)執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)

6、一級醫(yī)療機構(gòu)400元，二級醫(yī)療機構(gòu)700元，三級醫(yī)療機構(gòu)1000元，門規(guī)起付標(biāo)準(zhǔn)400元。定點社區(qū)醫(yī)院機構(gòu)200元。例：濟南市民族社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、濼源社區(qū)、七里山社區(qū)等醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險的支付最高支付限額2007年實行基本醫(yī)療費最高支付限額1586*12*476128元大額醫(yī)療費救助金最高支付20萬元一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付276128元每年的4月1日至第二年的3月31日為一個醫(yī)療年度每個醫(yī)療年度的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)據(jù)由市勞動保障行政部門于每年的三月底前向社會公布醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險的支付 在職參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按照分段計算的辦法，

7、由統(tǒng)籌基金和個人按照以下規(guī)定分別負擔(dān)：1、10000元（含10000元）以下部分，統(tǒng)籌基金負擔(dān)85，個人負擔(dān)15；2、10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負擔(dān)88，個人負擔(dān)12。退休人員的統(tǒng)籌基金負擔(dān)比例比上款同段的負擔(dān)比例提高三個百分點，個人負擔(dān)比例降低三個百分點。 參保人發(fā)生本市基本醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的醫(yī)療費用，先由參保人按規(guī)定比例自負后，再按照以上規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個人賬戶金負擔(dān)。 特別說明：經(jīng)市、縣（市）、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地治療或者臨時在外地患急癥住院治療的，醫(yī)療費個人負擔(dān)比例增加十個百分點。 醫(yī)療保險待遇

8、基本醫(yī)療保險的支付“三大目錄”一、藥品目錄甲類藥品：費用全額由統(tǒng)籌基金承擔(dān)，先由個人自負5%，再 自負7%。 例：100*5%=5元，（100-5）*7%=6.65元 自負費用：5+6.65=11.65元 統(tǒng)籌基金承擔(dān)：100-11.65=88.35元乙類藥品：費用由個人承擔(dān)15 例：血脂康（降脂藥）如價格是100元， 100*15%=15元，（100-15）*7%=5.95元， 自負費用：15+5.95=20.95元 統(tǒng)籌基金承擔(dān)：100-20.95=79.05元明確概念乙類加星： 介于自負比例15%-20%之間的費用，再自負7%。目錄外藥品： 完全自費（例：能量（注射）、維E鹽酸脂、維生素

9、B12片劑等）二、診療項目： 門診診療費、B超、心電圖等三、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 參保人患病需住院治療的，由醫(yī)生開具住院單，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療管理部門登記后方可住院。急診病人可先收治住院，應(yīng)在三個工作日內(nèi)補辦登記手續(xù)。登記后，醫(yī)院會用參保人的標(biāo)準(zhǔn)，在用藥、做診療項目時，給予參保人提示，以維護參保人的權(quán)利和義務(wù)。舉例2：職工C，已參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費救助，因患病，在一家二級醫(yī)療機構(gòu)住院手術(shù)治療，整個醫(yī)療年度醫(yī)療費用合計80000元，其中目錄外費用18000元，做直線加速固定照射1200元（屬于基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目，自負比例為10），使用乙類藥品13000元（自負比例15）分別計

10、算自負醫(yī)療費金額、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付金額。計算：1、統(tǒng)籌基金支付前先扣除個人支付自負部分；目錄外費用：18000元直線加速固定照射：1200*10120元乙類藥品個人自負：13000*151950元扣除費用合計：18000+120+195020070元醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險的支付2、進入統(tǒng)籌基金和大額救助金支付范圍的費用為：80000-2007059930元3、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負費用：1）二級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)：700元2）職工C為在職職工，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元以內(nèi)個人自負15，即：（10000-700）*151395元3）最高支付限額為上年社會平均工資的4倍（2007年為1586

11、元），即76128元，10000元以上至最高支付限額以下個人自負12，本段個人自負：（59930-10000）*125992元4）統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負費用合計：700+1395+59928087元5、職工C個人自負費用合計：統(tǒng)籌基金支付前扣除的個人自負部分+統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負部分+大額救助金支付范圍個人自負部分，即：20070+808728157元6、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)支付80000-28157518543元個人自付比例為：28157/80000=35%醫(yī)療保險待遇享受退休基本醫(yī)療保險待遇累計最低繳費年限參保人達到法定退休年齡，享受退休醫(yī)療保險待遇累計最低繳費年限：男滿30年，女

12、滿25年。醫(yī)療保險累計繳費年限醫(yī)療保險實行后個人實際繳費年限+醫(yī)保視同繳費年限；醫(yī)保視同繳費年限醫(yī)療保險實行前養(yǎng)老保險實際繳費年限+養(yǎng)老保險視同繳費年限（養(yǎng)老保險實行前國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限）。需報醫(yī)保辦備案的情況1、如發(fā)生需社會統(tǒng)籌支付的情況（住院、門診規(guī)定病種治療），要及時到單位備案。2、病情危急需緊急搶救的，可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，但應(yīng)當(dāng)在住院之日起三天內(nèi)通知單位經(jīng)辦人員。病情允許后，應(yīng)轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后到定點醫(yī)療機構(gòu)審核報銷。3、需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費先由個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后到定點醫(yī)療機構(gòu)審核報銷。4、因公外出、準(zhǔn)假外出的參保人臨時在外地患急癥住院治療的，只能報銷當(dāng)?shù)匾凰t(yī)院的住院醫(yī)療費，參保人必須在入院后三個工作日內(nèi)告知所在單位。病情允許后，應(yīng)及時回本市治療。醫(yī)療保險待遇特別說明特別說明：參保人在拿到社會保障卡后，應(yīng)及時到市內(nèi)中國銀行各營業(yè)網(wǎng)點辦理社會保障卡金融賬戶更改密碼手續(xù)。社會保障卡的作用1、購藥就醫(yī)時驗明身份；2、記錄、儲存?zhèn)€人賬戶金；3、記錄參保人醫(yī)療消費情況參保人購藥；到醫(yī)院就醫(yī)時，掛號、劃價、取藥時均可使用醫(yī)?？ㄡt(yī)?？ǖ氖褂眉熬S護醫(yī)保卡的使用醫(yī)保卡