病案質量管理與持續(xù)改進知識分享

1、病案質量管理與持續(xù)改進13 病案質量管理與持續(xù)改進35（四）主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進33013病案質量管理與持續(xù)改進35（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī) 范和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合病歷書 寫基本規(guī)范要求的病歷，按照現行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使 用和患者隱私的泄露。（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行 分類編碼，建立科學的病案庫管

2、理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案 信息的查詢系統。（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。（七）推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。30、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD 9-CM -3，對出院病案進行分類編碼。（）對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。疾病分類編碼人員有資質與技能要求。有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。1落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質 量。編碼員編碼準確性不斷提咼。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。有信息系統支持疾病分類與手術操作

3、分類。31、建立出院病案信息的查詢系統。（）有出院病案信息的查詢系統。病案首頁內容完整、準確。 病案首頁全部資料信息錄入查詢系統，至少能為評審提供2年以上完整信息。查詢系統資料完整、功能完善。（1 ）根據病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2 ）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。能提供3年內的完整病歷首頁信息。能提供5年內完整病案首頁信息。病史質量重點提醒、嚴重違規(guī):未進入病史書寫狀態(tài)、插空模板；未按時完成三級查房；病?；颊呷边B續(xù)3天主任查房，第一天要反映出當前主要矛盾；解決主要矛盾的途 徑、措施、方法；缺告知書、或告知書無醫(yī)師簽名； 因復制

4、粘貼造成的低級錯誤（如：男性-月經史等）；、重大缺陷:F列是運行病歷質量檢查的重點部分，若缺少、遺漏或出現問題，為重大缺陷，視為不 合格病歷。入院錄由經治醫(yī)師在患者入院后 24小時內完成。輔助檢查如系其他醫(yī)療機構所作 檢查，應當寫明該機構名稱和檢查號。初步診斷對待查病例應列出可能性較大的診 斷。（如胸水待查？ +可能性較大的診斷）首次病程錄由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成（病史小結討論格式：應提及診斷依據、鑒別診斷、治療原則、注意事項。診斷明確的只需寫診斷依 據，診斷不明的要寫鑒別診斷）主治醫(yī)師首次查房錄應于患者入院后48小時內完成。必須要有診斷依據、鑒別診斷、治療原則、注意事項。

5、主任（副）醫(yī)師首次查房錄應于患者入院后1周內完成。要有補充的病史和體征和分析討論。|搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內據實完成（搶救記錄中必須提及參加搶救人員的姓名和技術職稱），放棄搶救，請受委托人簽字。交接班、轉科和階段小結記錄手術病例的術前小結、討論應有副高以上主持，手術者參加。術前小結要記錄手術 者術前查看患者相關情況等。術前討論要有具體討論意見及主持人小結意見。手術記錄應在術后24小時內由主刀（或一助書寫主刀簽字）完成，內容完整 術后病程記錄應在術后手術者即刻書寫完成。手術、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查和治療、使用自費藥品和醫(yī)用耗材、放療、化療、新 技術等事先應有患者和受委托人（患者家屬

6、）簽署意見并簽名的同意書（各類同意 書項目填寫應齊全，不得遺漏談話醫(yī)師的姓名和日期）。手術同意書需經治醫(yī)生和 術者（主刀或一助）的二級簽名。有創(chuàng)檢查、治療操作記錄應由操作者在操作結束后即刻書寫。入院知情同意書（聲明書 /授權委托書）須有授權委托人（患者）和受委托人（患 者家屬）的身份證復印件或號碼。疑難病例每周要有主任查房記錄，查房內容要側重記錄目前癥狀、體征、實驗室結果在臨床鑒別診斷中的意義和明確下一步診斷的途徑、措施和方法。15天要由副高以上醫(yī)師組織疑難病例討論并記錄在病史中和疑難病例討論本內。死亡病例的死亡記錄應當班完成，7天內應由副高以上醫(yī)師組織死亡病例討論并記錄在病史中和死亡病例討論

7、本內。輸血病例應有輸血前九項檢查報告單，同時將相應檢查結果記錄在輸血治療同意書 上。書寫專項輸血病程錄，記錄輸血指證、輸血品種、輸血量及輸血過程有無反應。使用貴重藥物（如化療藥、自費藥）和大型檢查（CT、MRI、DSA、核素檢查）等須寫明指證。病程記錄中體現抗生素合理使用的內容。普通會診記錄應在發(fā)出會診申請后48小時內完成。急會診應在申請發(fā)出后10分鐘內到場。申請會診的醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。各種記錄應當有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名遇上級衛(wèi)生行政部門檢查時，以所見紙質病歷內容為準，未形成紙質病歷視同缺 如。醫(yī)囑和病史不得涂改。病歷書寫過程中出現錯字時，

8、應當用雙線劃在錯字上，保留 原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩 蓋或去除原來的字跡。醫(yī)囑需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽 名。病史書寫和下達醫(yī)囑一律采用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。注：黃色標記的內容是衛(wèi)生部 2010版病史書寫基本規(guī)范新增的要求。病案質量管理質控科管理目錄序號目錄備注1關于調整院病案管理委員會以及質控科的通知見病案室臺賬附：臨床科室病案質控小組成員名冊醫(yī)技科室質量控制小組成員名冊門診科室質量控制小組成員名冊2省衛(wèi)生廳關于變更單病種醫(yī)療信息上報單位的通知3關于調整醫(yī)院死亡病例報告管理小組成員的通知4關于印發(fā)貴

9、州省衛(wèi)生廳檔案管理相關制度的通知5省物價局省衛(wèi)生廳關于公布在黔省管醫(yī)療機構單病種現價水平的通知6關于進一步加強居民死亡信息網絡報告工作的通知7關于開展居民病傷死亡信息網報工作督導檢查的通知8關于開展醫(yī)療機構傳染病管理與報告及居民死亡信息網報工作檢查的通知9死亡病例報告管理制度10病案管理委員會以及質控科職責11病案管理委員會以及質控科工作制度12病案管理人員以及質控科人員職責附：病案質控小組職責科室質控員職責病案管理人員以及質控科人員花名冊以及個人資料13統計員職責2010 2012年度病案管理委員會以及質控科工作計劃2009 2011年度病案室以及質控科工作總結16病案管理暫行規(guī)定17醫(yī)療機

10、構病歷管理規(guī)定18病案管理制度19我院病歷存在的問題20運行病歷檢查方案（科主任、科秘）21運行病歷覆蓋檢查方案22運行病歷考核關鍵環(huán)節(jié)23病歷記錄書寫要點24貴州省住院病歷質量判定標準25運行病歷環(huán)節(jié)質量評價表26住院病歷質量考核表27住院病歷質量評審表28單病種質量水平評分表29（1貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關規(guī)定3醫(yī)院嚴格遵守醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定和醫(yī)療事故處理條例中的 相關規(guī)定，規(guī)范病歷管理，確保病歷安全，使病歷真正起到法律證據的作用。查醫(yī)院組織學習和貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構 病歷管理規(guī)定和病歷書寫基本規(guī)范（試行）的資料 ，無組

11、織學習，扣2 分；無確保病歷安全的措施，扣1分。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范準確、完整、規(guī)范，提高病歷合格率25*病歷合格率 90%嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）中的規(guī)定，及時、規(guī)范 完成各類醫(yī)療文書的書寫。查歸檔病歷50份（其中死亡病歷5份，內外科各25份），按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）標準進行評 價。發(fā)現1份不合格病歷扣3分。（3） 建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度31 醫(yī)療質量監(jiān)控網絡適時以不同的形式（現病歷抽查、歸檔病歷定期抽 查）對病歷質量進行監(jiān)控；2對檢查中發(fā)現的問題應匯總、評價。建立有效的反饋機制，科室有落 實整改措施。1.醫(yī)療質量監(jiān)控網絡未開

12、展對病歷監(jiān)控，扣 1分，不落實扣1分；對檢查中發(fā)現的問題未匯總評價扣 2分；職能科室未建立有效的反饋 機制扣2分；科室無整改措施，扣1分。 建立病案管理制度并組織落實21.使用計算機管理，建立快捷查詢系統；使用ICD-10進行疾病編碼及手術分類管理；具備ICD-10疾病編碼相 關信息查詢功能；按醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定執(zhí)行病案借閱、歸還、復印。有病歷歸檔、借閱制度；有借閱登記本，雙簽名；出院病案歸檔率100%。隨機查詢3-5份歸檔病歷，無法快捷查詢扣1分；隨機抽查10位出院病人的病歷歸檔情況，發(fā)現1份病歷未歸檔，扣 1分；1份病歷丟失，不得分；1份病歷排序不符合要求，扣0.5分；診斷未使 用ICD10進行疾病編碼，扣1分；未建立病歷歸檔、借閱、復印制度，各扣 1分。為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務；按規(guī)定為患