體液代謝的失調(diào)

1、體液代謝的失調(diào)第1頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日一、前言 正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和器官功能正常進(jìn)行的基本保證，很多內(nèi)/外科疾病或醫(yī)源性因素都可以導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，因此處理這些問題就成為了疾病治療過程中不可忽視的一方面。第2頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日二、概述體液（滲透壓280-310mmol/L）M：60%；F：50%細(xì)胞內(nèi)液M：40%；F35%血漿5%細(xì)胞外液M/F：20%組織間液15%功能性細(xì)胞外液13-14%無功能性細(xì)胞外液消化液陽離子：Na+；陰離子：Cl-，HCO3-， 蛋白質(zhì)陽離子：

2、K+； Mg2+陰離子：HPO42-，蛋 白質(zhì)第3頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日二、概述血漿滲透壓mmol/L=2(Na+K+)+葡萄糖+尿素氮人體體液正常滲透壓通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)和維持（Na+為血漿中的主要陽離子，它是維持血漿滲透壓平衡的主要因素） 。滲透壓下丘腦渴感中樞口渴飲水下丘腦視上核和室旁核下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)ADH分泌腎遠(yuǎn)曲小管對水重吸收尿量滲透壓恢復(fù)第4頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日二、概述血容量的穩(wěn)定則由腎素-醛固酮系統(tǒng)維持。血容量血壓RAAS系統(tǒng)興奮醛固酮分泌腎遠(yuǎn)曲小管對Na+重吸收水重吸

3、收血容量、血壓恢復(fù)第5頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日二、概述 攝入量 排出量攝入水 食物含水 700-1000 不顯性失水 肺呼出 300 飲水 500-1200 皮膚蒸發(fā) 500內(nèi)生水 物質(zhì)代謝與能量代謝 300 尿 650-1600 糞便含水 50-100合計 1500-2500 1500-2500成人每日水分?jǐn)z入量和排出量（ml）（2）氣管切開的病人，每日自呼吸蒸發(fā)的水分比正常約多2-3倍，計1000ml左右 （1）發(fā)熱的病人，體溫每升高l，丟失低滲液每公斤體重增加3-5ml/天（3）中度出汗的病人，喪失體液約5001000ml，其中含備注：第6頁，共19頁，

4、2022年，5月20日，22點57分，星期日三、水鈉代謝紊亂1、高滲性缺水（原發(fā)性缺水，水鈉同時丟失，但是缺水多于缺鈉，血鈉升高，滲透壓升高）：1.1、原因：a、攝入不足（昏迷、吞咽困難、禁食） b、經(jīng)腎丟失（尿崩癥、高鈣血癥、長期鼻飼高蛋白質(zhì)飲食或使用高滲葡萄糖液及甘露醇等脫水藥導(dǎo)致的溶質(zhì)性利尿） c、腎外丟失（大量出汗、燒傷時開放療法、哮喘持續(xù)狀態(tài)或過度換氣或氣管切開導(dǎo)致呼出的水分明顯增多） d、水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（劇烈運(yùn)動或驚厥導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)小分子物質(zhì)增多，滲透壓增高，水轉(zhuǎn)向細(xì)胞內(nèi)）1.2、臨床表現(xiàn)：a、輕度，2-4%（口渴） b、中度，4-6%（極度口渴，乏力、少尿，唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼

5、窩下陷，常有煩躁不安） c、重度，6%（可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷）1.3、診斷依據(jù)：a、病史 b、查體 c、輔查（高比重尿，RBC、HGB、HCT升高，Na+150mmol/L）第7頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日三、水鈉代謝紊亂1.4、高滲性缺水的治療 a、計算失水量 b、補(bǔ)液量=失水量+生理需要量+繼續(xù)發(fā)生的病理失水量 c、補(bǔ)液種類 以補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。經(jīng)口、鼻飼者可直接補(bǔ)充水分，經(jīng)靜脈補(bǔ)充者可補(bǔ)5%GS、5%GNS、0.9%NS，適當(dāng)補(bǔ)充鉀及堿性溶液。 實測Na+-正常Na+x現(xiàn)體重kgx0.6=失水量kg正常Na+Notice：還必須重視消除病因的治療

6、第8頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日三、水鈉代謝紊亂2、等滲性缺水：（急性缺水，其水鈉成比例丟失，血漿滲透壓無變化，但細(xì)胞外液量減少，包括血容量減少）2.1、原因：a、消化液的急性喪失（腸外瘺、大量嘔吐） b、體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷，急性胰腺炎特別是重癥壞死性胰腺炎）2.2、臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿、唇舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥松弛彈性減退 a、短期內(nèi)失液達(dá)體重5%（脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足之癥狀） b、短期內(nèi)失液體重5%（更嚴(yán)重的休克癥狀，同時常并發(fā)代謝性酸中毒，胃液的大量喪失可導(dǎo)致代謝性堿中毒）

7、2.3、診斷依據(jù)：a、病史 b、查體 c、輔查（高比重尿，RBC、HGB、HCT升高，Na+多正常）2.4、治療：a、依據(jù)臨床表現(xiàn)估計失水程度進(jìn)而估算失液量 b、補(bǔ)液量=失水量+生理需要量+繼續(xù)發(fā)生的病理失水量 C、補(bǔ)液種類以平衡鹽溶液為好（大量輸入0.9%NS有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險）Notice：須重視去除病因的治療0.9%NS 1000ml+5%GS 500ml+5% NaHCO3 100ml第9頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日三、水鈉代謝紊亂3、低滲性缺水（慢性缺水，水鈉同時丟失，但是缺鈉多于缺水，血鈉降低，滲透壓降低）3.1、原因：a、消化液持續(xù)丟失（反復(fù)嘔

8、吐、長期胃腸減壓、慢性腸梗阻） b、大創(chuàng)面的慢性滲液 c、利尿劑持續(xù)使用但未注意適時補(bǔ)充（肝硬化） d、醫(yī)源性（等滲性缺水治療時補(bǔ)充水分過多）3.2、臨床表現(xiàn)：a、輕度，Na+130mmol/L，缺Na8.5mmol/kg（疲乏、無力、尿 少、口渴、頭暈，血壓尚可維持在100mmHg以上） b、中度，Na+120mmol/L，缺（惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及直立性低血壓，血壓常降至100mmHg以下） c、重度，Na+110mmol/L，缺（四肢發(fā)涼、體溫低、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)，木僵等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷，血壓常降至80mmHg以下）3.3、診斷：a、病史 b、查體 C、輔查（

9、低比重尿，RBC、HGB、HCT升高，Na+130mmol/L ）第10頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日三、水鈉代謝紊亂3.4、低滲性缺水的治療a、計算失水量b、補(bǔ)液量=失水量+生理需要量+繼續(xù)發(fā)生的病理失水量c、補(bǔ)液種類 所測血細(xì)胞比容-正常血細(xì)胞比容x現(xiàn)體重kgx200=失水量ml正常血細(xì)胞比容備注：正常血細(xì)胞比容 M 0.48，F(xiàn)0.42按以下比例配置較好：0.9%NS 1000ml+10%GS 250ml+5% NaHCO3 100ml必要時可適當(dāng)補(bǔ)充濃氯化鈉： 補(bǔ)鈉量mmol=（142mmol/L-實測Na+）x0.2x體重kgNotice：須重視去除病因的

10、治療第11頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日三、水鈉代謝紊亂4、各種類型缺水治療注意事項：a、補(bǔ)液途徑應(yīng)盡量口服或鼻飼，不足部分或中重度缺水者需經(jīng)靜脈補(bǔ)充b、補(bǔ)液速度宜先快后慢，重癥者開始4-8h內(nèi)補(bǔ)充液體總量的1/3-1/2，其余在24-48h內(nèi)補(bǔ)完，具體補(bǔ)液速度須根據(jù)患者年齡、心肺功能和病情決定c、記錄24h出入水量d、密切監(jiān)測體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)、酸堿度e、急性快速、大量補(bǔ)液時，最好采用鼻飼；如經(jīng)靜脈補(bǔ)液，宜行中心靜脈壓監(jiān)測，以120mmH2O為宜f、尿量30-40ml/h后可進(jìn)行補(bǔ)鉀，一般濃度為3，當(dāng)尿量500ml/d時，補(bǔ)鉀量可達(dá)10-12g/de、須

11、同時糾正酸堿平衡紊亂第12頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日四、鉀代謝紊亂1、低鉀血癥（K+3.5mmol/L）1.1、病因A、缺鉀性低鉀血癥（機(jī)體總鉀量、細(xì)胞內(nèi)鉀和血鉀濃度均降低，其本質(zhì)是鉀缺乏）a、攝入不足（長期禁食、少食，攝入量3g/d，并持續(xù)2周以上）b、排出過多胃腸失鉀，消化液含豐富的鉀，長期大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流、造瘺、透析等，均可導(dǎo)致失鉀經(jīng)腎失鉀，腎臟疾病，如急性腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒內(nèi)分泌疾病，如醛固酮增多癥排鉀性利尿劑，如速尿、氫氯噻嗪滲透性利尿劑，如糖尿病及應(yīng)用甘露醇、山梨醇、高滲糖液等滲透性利尿劑補(bǔ)鈉過多導(dǎo)致腎小管鉀鈉交換增加使鉀排出增加

12、堿中毒、酸中毒恢復(fù)期應(yīng)用某些抗生素，如青霉素、慶大霉素、羧芐西林、多粘菌素B等，其機(jī)制未明其它失鉀，如大面積燒傷、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不適當(dāng)?shù)难和肝龅菳、轉(zhuǎn)移性低鉀血癥（由于細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移引起，總鉀正常，胞內(nèi)鉀增加，胞外鉀減少）堿中毒、酸中毒恢復(fù)期，一般pH每升高0.1，血鉀下降約0.7mmol/L；使用大量葡萄糖液，特別是加用胰島素；周期性癱瘓；急性應(yīng)激狀態(tài)后腎上腺素分泌增多，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；棉籽油、氯化鋇中毒；使用葉酸、VitB12治療貧血，新生紅細(xì)胞迅速利用鉀；反復(fù)輸入冷存洗滌過的紅細(xì)胞，因冷存過程中可丟失鉀50%左右，進(jìn)入人體后細(xì)胞外鉀迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；低溫療法使鉀進(jìn)入

13、細(xì)胞內(nèi)C、稀釋性低鉀血癥（細(xì)胞外液水潴留，血鉀濃度相對降低，機(jī)體總鉀量和細(xì)胞內(nèi)鉀正常）見于過多、過快補(bǔ)液而未及時補(bǔ)鉀時第13頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日四、鉀代謝紊亂1.2、臨床表現(xiàn)骨骼肌表現(xiàn)：最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可導(dǎo)致呼吸困難或窒息。還可有軟癱、腱反射減退或消失消化系統(tǒng)表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，典型的心電圖表現(xiàn)是早期出現(xiàn)T波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波；嚴(yán)重者可出現(xiàn)室顫、心跳驟停于收縮期，也有血管擴(kuò)張血

14、壓下降代謝紊亂表現(xiàn)：低鉀血癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒，但此時尿缺呈酸性（反常性酸性尿）第14頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日四、鉀代謝紊亂1.3、治療（對缺鉀性低鉀血癥患者，除積極治療原發(fā)病外，應(yīng)及時補(bǔ)鉀）A、補(bǔ)鉀量（每日補(bǔ)鉀量以不超過200mmolKCl 15g為宜）a、輕度補(bǔ)鉀：3.0K+3.5mmol/L，可補(bǔ)鉀100mmolKCl 8.0gb、中度補(bǔ)鉀： 2.5K+3.0mmol/L，可補(bǔ)鉀300mmolKCl 24.0gc、重度補(bǔ)鉀： 2.0K+2.5mmol/L，可補(bǔ)鉀500mmolKCl 40.0gB、補(bǔ)鉀種類（最好是飲食補(bǔ)鉀；KCl最常用，含鉀13-14mm

15、ol/g；門冬氨酸鉀鎂中的門冬氨酸和鎂有助于鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）C、補(bǔ)鉀方法a、途徑：以口服補(bǔ)鉀為首選，嚴(yán)重患者須靜脈補(bǔ)鉀b、速度：靜脈補(bǔ)鉀以每小時補(bǔ)入20-40mmol為宜c、濃度：3為宜，病情嚴(yán)重，又須限制補(bǔ)液量時，可在嚴(yán)密監(jiān)視下，提高濃度達(dá)4.8，但此時需選擇大靜脈或中心靜脈插管補(bǔ)鉀第15頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日四、鉀代謝紊亂1.3、治療D、注意事項a、必須嚴(yán)密監(jiān)測腎功和尿量，每日尿量700ml，每小時尿量30ml時則補(bǔ)鉀安全b、靜脈滴注的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)較為緩慢，細(xì)胞內(nèi)外平衡時間約需15小時，疾病時更慢，因此須注意防止發(fā)生一過性高血鉀癥c、對難治性低鉀血癥，需注

16、意糾正堿中毒和低鎂血癥d、補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)補(bǔ)給鈣劑e、停止靜脈補(bǔ)鉀24小時后，血鉀正常，可改為口服補(bǔ)鉀，（血鉀3.5mmol/L，體內(nèi)仍缺鉀約10%）第16頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日四、鉀代謝紊亂2、高鉀血癥（K+5.5mmol/L）2.1、病因A、鉀過多性高鉀血癥（機(jī)體總鉀量增多致血鉀升高，主要見于腎排鉀減少，一般只要腎功正常，尿量500ml者，很少引起高鉀血癥）a、攝鉀過多（常在少尿基礎(chǔ)上，因飲食鉀過多、服用含鉀豐富的藥物、靜脈補(bǔ)鉀過多或輸入較大量庫存血引起）b、腎排鉀過少（腎小球濾過減少，如急慢性腎功能衰竭；腎小管排鉀減少，如螺

17、內(nèi)酯等利尿劑）B、轉(zhuǎn)移性高鉀血癥（由于細(xì)胞內(nèi)鉀釋放或向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移引起，少尿或無尿誘發(fā)或加重病情，但機(jī)體總鉀量可增多、正?；驕p少少）a、組織破壞（細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入細(xì)胞外液，如重度溶血性貧血、大面積燒傷、創(chuàng)傷、腫瘤接受大劑量化療、血液透析、橫紋肌溶解癥等）b、 細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙 代謝性酸中毒時，一般pH每降低0.1，血鉀升高約0.7mmol/L；嚴(yán)重失水、休克致組織缺氧；劇烈運(yùn)動、癲癇持續(xù)狀態(tài)、破傷風(fēng)等；1型糖尿病時血糖突然升高，可出現(xiàn)“反常性”高鉀血癥；高鉀性周期性癱瘓；使用琥珀堿、精氨酸等藥物C、濃縮性高鉀血癥（重度失水、失血、休克等導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，血液濃縮 而鉀濃度相對升高，多伴有腎前性少尿及排鉀減少）第17頁，共19頁，2022年，5月20日，22點57分，星期日四、鉀代謝紊亂2.2、臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為心肌收縮功能降低，常有心動過緩或心律不齊，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟驟停于舒張期；典型心電圖表現(xiàn)為早期T波高尖、QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬、PR間期縮短2.3、治療（高鉀血癥對機(jī)體的主要威脅是心臟抑制，治療原則是保護(hù)心臟，迅速降低血鉀）A、對抗鉀對心臟的抑制a、碳酸氫鈉溶液100-200ml靜脈滴注，一般數(shù)分鐘起作用，注射中須注意防止誘發(fā)肺水腫b、10%葡萄糖酸鈣10-20ml+等量25%葡萄糖溶液，緩慢靜脈推注c、25-50