電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃以及多部門協(xié)調(diào)機(jī)制

1、88 rjil 二8電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃以及多部門協(xié)調(diào)機(jī)制第一章總則第一條目的為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理 規(guī)定、病歷書寫基木規(guī)范及配套文件結(jié)合實(shí)際情況制定制度。第二條適用范圍與實(shí)施步驟本制度適用于電子病歷當(dāng)事人在本院內(nèi)運(yùn)用電子病歷進(jìn)行的各類醫(yī)療活動(dòng)。第三條主管部門及其職責(zé)楊礎(chǔ)中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科是本院電子病歷的主管部門。領(lǐng)導(dǎo)組織：組長(zhǎng)：李長(zhǎng)友副組長(zhǎng)：王曙梅成員：鄭紹霞、衣祝生等主要職責(zé)是：一、制訂并實(shí)施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃；二、負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施電子

2、病歷的審批工作； 三、指導(dǎo)協(xié)調(diào)電子病歷的實(shí)施; 四、監(jiān)督、稽查電子病歷的使用；五、保障電子病歷實(shí)施過程中的信息安全和當(dāng)事人權(quán)益。第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理部門職責(zé)一、貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)電子病歷的法規(guī)和規(guī)定；二、制定木單位電子病歷工作的各項(xiàng)規(guī)章制度；三、保證電子病歷的安全運(yùn)作；四、負(fù)責(zé)對(duì)本單位或所屬單位工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。第五條實(shí)施原則參與電子病歷活動(dòng)的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)遵守誠(chéng)實(shí)信 用原則。第二章電子病歷實(shí)施的基本要求第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)實(shí)施電子病歷時(shí)應(yīng)具備以下基本條件1、具有保證電子病歷實(shí)施的技術(shù)設(shè)施。2、具備保證電子病歷實(shí)施的各種安全措施。3、專業(yè)人員取得電子病歷使用資格。4、法律

3、、法規(guī)規(guī)定的其他條件。第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)實(shí)施電子病歷的科室應(yīng)遵循以下義務(wù)：一、實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益；不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當(dāng)事人的合法權(quán)丄8丄8電產(chǎn)扁防系SVkt設(shè)方*%L 1、M丄8益。二、實(shí)施電子病歷的科室必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相 應(yīng)的安全管理制度和安全稽核制度。第八條電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行要求一、電子病歷系統(tǒng)必須在相關(guān)的診療環(huán)境或診療區(qū)域內(nèi)使用。二、用于電子病歷的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)必須符合中華人民共和國(guó)計(jì) 算 機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例有關(guān)安全性、穩(wěn)定性的要求。三、電子病歷系統(tǒng)必須采用國(guó)家審定的安全保密產(chǎn)品。四、電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語、編碼等應(yīng)

4、符合國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。五、電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)間必須準(zhǔn)確時(shí)間記錄必須完整。第九條認(rèn)證制度本院電子病歷活動(dòng)的身份有效證明實(shí)行數(shù)字認(rèn)證制度。凡參與電子病 歷活動(dòng)的科室、電子病歷備份站點(diǎn)應(yīng)當(dāng)?shù)皆谠弘娔X中心予以認(rèn)證同時(shí)電子 病歷當(dāng)事人也應(yīng)對(duì)其身份進(jìn)行數(shù)字認(rèn)證。第十條電子病歷簽字一、實(shí)施電子病歷的科室應(yīng)當(dāng)采用電子、手工簽字以確保電子病歷的有效性。二、電子病歷采用電子、手工簽字生效原則。第三章電子病歷建立第十一條建立原則一、電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基木規(guī)范及配套文件的要求。二、電子病歷的建立應(yīng)符合國(guó)家信息安全管理的要求。三、電子病歷的建立應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行。四、建立電子病歷的醫(yī)

5、務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性。第十二條書寫要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的電子病歷必須滿足下列的要求一、電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。二、電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫無 正式 中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照 有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。第十三條病歷簽收一、醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫電子病歷后應(yīng)使用手工簽字進(jìn)行確認(rèn)。二、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本 醫(yī)療 機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改經(jīng)電子簽字后方可生效。第十四條完成時(shí)限一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫。二、因

6、搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié) 束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。第十五條電子病歷交換的要求電子病歷可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、教學(xué)單位之間交換。但交換 只能限于醫(yī)療、科研和教學(xué)活動(dòng)不得違反國(guó)家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù) 的規(guī)定。電子病歷的交換應(yīng)滿足下列要求：一、電子病歷的接受方必須提交有關(guān)證明。二、現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門提供的交換平臺(tái)具有良好的 兼容性。三、電子病歷交換采用主管部門提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進(jìn)行。第十六條知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護(hù)自己和他人的知識(shí)產(chǎn)權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事 人許可任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷也不得向第三人泄 露他人的電子病歷。

7、第七章法律責(zé)任第十七條法律義務(wù)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家法律、行政法規(guī)和其他有關(guān) 規(guī)定。任何組織或者個(gè)人不得利用電子病歷系統(tǒng)從事危害國(guó)家利益和公民 合法權(quán)益的活動(dòng)不得危害其他電子病歷系統(tǒng)的安全。第十八條法律責(zé)任一、凡違反國(guó)家法律法規(guī) 違反木辦法規(guī)定偽造、破壞或擅自銷 毀電 子病歷的依照國(guó)家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律責(zé)任。二、泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。以上行為情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。第十九條有關(guān)法律糾紛的解決電子病歷當(dāng)事人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)、電子病歷留存或調(diào) 用和交換過程對(duì)其合法權(quán)益造成侵害

8、有權(quán)向衛(wèi)生行政主管部門和法律部門 電產(chǎn)扁防系S%tift方*% IF匚門丿冷磁譏庁樂I汁劃I88電產(chǎn)扁防系S%tift方*% IF丄8投訴或起訴。第八章附則第二十條定義本辦法下列術(shù)語的含義電子病歷系指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲(chǔ)、 傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷應(yīng)包括傳統(tǒng)病歷的所有信息并能 夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。電子病歷當(dāng)事人系指使用電子病歷的患 者或其權(quán)利關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及電子病歷系統(tǒng)運(yùn)作服務(wù)商。電子簽名系指 在電子病歷中以電子形式所含、所附或在邏 輯上與電子病歷有聯(lián)系的數(shù)據(jù) 它可用于鑒別與電子病歷有關(guān)的簽名持有人和表明此人認(rèn)可數(shù)據(jù)病歷所含 信息。數(shù)字證書系指為了證明電子簽名

9、的真實(shí)性而簽發(fā)的、用來確認(rèn)某一特 定電子簽名持有者的有效身份或其他特點(diǎn)的記錄。第二十一條電子病歷的分步實(shí)施在尚未具備安全實(shí)施電子病歷條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用電子病歷率 先實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無紙化傳遞和醫(yī)療信息共享但病歷文書必須按 照規(guī)定的時(shí)間定時(shí)打印按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。在該階段打卬 病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力但電子病歷無法律效力。當(dāng)條件成熟后 可按照木管理辦法逐步過渡到電子病 歷。第二十二條解釋本制度由楊礎(chǔ)中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。電子病歷系統(tǒng)使用與管理部門溝通協(xié)調(diào)工作制度為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案、衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、計(jì)算

10、機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的安全與管理 法規(guī)、電子病歷基木規(guī)范，電子病歷基本架構(gòu)與 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)電 子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范等法律和規(guī)范建立科學(xué)、規(guī)范、合理的信息管理機(jī)制， 指導(dǎo)臨床使用，增強(qiáng)與臨床工作的互動(dòng)，及時(shí)反饋臨床信息系統(tǒng)功效，確保 信息系統(tǒng)安全暢通有效，結(jié)合我院 工作實(shí)際，特制定信息管理溝通協(xié)調(diào)制 度。一、信息科每月到醫(yī)院各科室至少一次征求臨床科室對(duì)信息管理以及 對(duì)信息科工作改進(jìn)的意見。二、信息科每月組織一次到醫(yī)院各科室檢查 檢查內(nèi)容包括信息網(wǎng)絡(luò) 系統(tǒng)以及設(shè)備、工作是否正常合理。三、信息科人員在工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與醫(yī)院各科室溝通、整 改指 導(dǎo)信息系統(tǒng)工作。四、信息科與醫(yī)院各科室溝通內(nèi)容1、對(duì)信息網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、硬件、提出的合理要求，性能是否良好，維修維護(hù)意見。2、對(duì)信息管理系統(tǒng)、軟件、方面、合理化建議、使用規(guī)范、操 作要 求、軟件需要達(dá)到