分娩鎮(zhèn)痛中產(chǎn)程的管理10.23課件

1、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院產(chǎn)科 陳潔（陳?。┓置滏?zhèn)痛中產(chǎn)程管理的認(rèn)識(shí)分娩鎮(zhèn)痛承擔(dān)更多責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)付出更多的工作時(shí)間改理念正確認(rèn)識(shí)和處理鎮(zhèn)痛與分娩的相關(guān)問題愛上分娩鎮(zhèn)痛，離不開分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛（產(chǎn)科麻醉）減少產(chǎn)婦的疼痛和痛苦的；還可以增加產(chǎn)科的安全性。 產(chǎn)后大出血搶救 5分鐘剖宮產(chǎn)與即刻剖宮產(chǎn)沒有麻醉醫(yī)師的產(chǎn)房不是現(xiàn)代產(chǎn)房麻醉醫(yī)師為我們產(chǎn)科同行“保駕護(hù)航”。產(chǎn)程圖第1 版產(chǎn)程圖第2 版產(chǎn)程圖 發(fā)表于2000年，首先將潛伏期排除在外，活躍期起始定在了4cm第3 版產(chǎn)程圖 在上述基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)與簡(jiǎn)化，應(yīng)用了顏色分區(qū):警戒線左邊是綠色，代表正常產(chǎn)程;新興的電子產(chǎn)程圖也逐步進(jìn)入臨床應(yīng)用產(chǎn)程圖質(zhì)疑原因母體分娩年

2、齡大，體重指數(shù)更高，人種差異，新生兒出生體重更重，逐漸增多的前次剖宮產(chǎn)后的分娩人群 硬膜外麻醉為主的無痛分娩縮宮素促進(jìn)產(chǎn)程的干預(yù)措施更加常見，誘導(dǎo)臨產(chǎn)的引產(chǎn)人群更多產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)手段的提高產(chǎn)程圖質(zhì)疑原因陰道器械助產(chǎn)、會(huì)陰切開術(shù)的應(yīng)用比過去減少，產(chǎn)程中的急診剖宮產(chǎn)高于既往4倍左右很多學(xué)者因此提出既往的分娩曲線與產(chǎn)程圖已經(jīng)不再適用，應(yīng)該重新評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)的研究方法與統(tǒng)計(jì)學(xué)在這50 余年內(nèi)同樣發(fā)展迅速，以當(dāng)前的觀點(diǎn)來看，當(dāng)初在研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法上存在著一定缺陷。老產(chǎn)程圖質(zhì)疑2008年Lavender等對(duì)應(yīng)用產(chǎn)程圖與否對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局的影響進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，證據(jù)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用產(chǎn)程圖對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局并沒有改善，評(píng)價(jià)的作者陳

3、述，基于現(xiàn)有證據(jù)，“我們不能推薦產(chǎn)程圖作為標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)程管理與保健的一部分常規(guī)應(yīng)用”。WHO 認(rèn)為建議改變目前常規(guī)使用的產(chǎn)程圖或使用某類產(chǎn)程圖都是不可取的，并在2009 年不再推薦將產(chǎn)程圖作為產(chǎn)程管理的常規(guī)工具應(yīng)用。新產(chǎn)程臨床使用體會(huì)只是大框框，一點(diǎn)不”實(shí)用”糾結(jié)于1、不知道什么時(shí)候進(jìn)行干預(yù)？2、試產(chǎn)到什么時(shí)候該去剖宮產(chǎn)3、還畫不畫產(chǎn)程圖4、醫(yī)療糾紛有否依據(jù)？（8年制3版p76、衛(wèi)計(jì)委住院醫(yī)師培訓(xùn)p181、5年制8版沒）5、剖宮產(chǎn)率降低，母嬰結(jié)局有否區(qū)別臨床病例2 24歲,G1P0孕39周+1天LOA 新生兒 體重2970克 第一產(chǎn)程20時(shí)0分 第二產(chǎn)程1時(shí)37分 第三產(chǎn)程0時(shí)8分 總產(chǎn)程21時(shí)45

4、分臨床病例326歲G1P0孕40周+1天LOA先兆臨產(chǎn)第一產(chǎn)程22時(shí)30分 第二產(chǎn)程0時(shí)35分 第三產(chǎn)程0時(shí)15分, 總產(chǎn)程23時(shí)20分新生兒體重3250克臨床病例424歲 G1P0孕40周+1天LOA臨產(chǎn)第一產(chǎn)程18時(shí)30分 第二產(chǎn)程3時(shí)13分 第三產(chǎn)程0時(shí)3分, 總產(chǎn)程21時(shí)46分新生兒體重3260克臨床病例519歲 診斷“G2P0孕38周+1天LOA待產(chǎn) 羊水偏少 ，普貝生促宮頸成熟，催產(chǎn)素引產(chǎn)。“活躍期停滯”，剖宮產(chǎn)新生兒體重2530克臨床病例624歲 G1P0孕40周+3天LOA臨產(chǎn) “活躍期停滯”剖宮產(chǎn)新生兒體重 3620克新老產(chǎn)程混合雙打診斷時(shí)候使用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，處理時(shí)候卻用老產(chǎn)程

5、管理，新形勢(shì)下靈活使用延遲入院時(shí)間分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間個(gè)體化潛伏期問題臨產(chǎn)時(shí)間確定？潛伏期延長(zhǎng)又如何診斷？如果宮口開至3cm，時(shí)間超過10小時(shí)-干預(yù)宮口3-6cm之間，時(shí)間超過2-4小時(shí)-干預(yù)干預(yù)手段：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、支持、休息；人工破膜，靜滴催產(chǎn)素就是沒有剖宮產(chǎn)潛伏期延長(zhǎng)不是剖宮產(chǎn)指征陰道檢查一旦進(jìn)入活躍期（宮口6cm），無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口擴(kuò)張速度會(huì)加速，需要12次的陰道檢查。在第一產(chǎn)程中任何時(shí)候出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常或臍帶先露、疑頭盆不稱等異常情況時(shí)需要及時(shí)行陰道檢查。人工破膜其目的是為了加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程，可能與破膜后胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內(nèi)口、引起反射性子宮收縮、加速產(chǎn)程的進(jìn)展有關(guān)。在推廣應(yīng)

6、用新產(chǎn)程圖之前，臨床上大多主張宮口23 cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩或停滯者實(shí)施人工破膜。臨床上又會(huì)遇到新的困惑,例如什么情況下實(shí)施人工破膜、新的潛伏期延長(zhǎng)或活躍期停滯的標(biāo)準(zhǔn)是否是人工破膜的指征,應(yīng)用新產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程時(shí)人工破膜可否改善妊娠結(jié)局等,目前這方面還缺乏大型的隨機(jī)對(duì)照研究的循證數(shù)據(jù)支持，極需要更多的臨床數(shù)據(jù)來回答這些問題。子宮收縮乏力積極尋找原因陰道檢查有無頭盆不稱及胎位異常，宮頸擴(kuò)張及胎先露下降情況。發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮收縮乏力加強(qiáng)宮縮 人工破膜 縮宮素縮宮素適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者。人工破膜后聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)

7、，可更有效地縮短產(chǎn)程?？s宮素使用原則高劑量催產(chǎn)素在產(chǎn)程中使用是安全（當(dāng)宮縮達(dá)到”適當(dāng)”狀態(tài)，宮口5-6cm后2小時(shí)試產(chǎn)基本上分娩完成。）胎心監(jiān)護(hù)異常產(chǎn)程中異常的胎監(jiān)多屬級(jí)胎監(jiān)。級(jí)和級(jí)胎心監(jiān)護(hù)是產(chǎn)時(shí)因胎監(jiān)異常做剖宮產(chǎn)的主要原因。評(píng)估和處理 停用任何刺激子宮收縮的藥物或其他因素； 陰道檢查了解有無臍帶脫垂、宮口開張過速或胎頭下降過快； 改變體位至左側(cè)臥或右側(cè)臥，減少對(duì)下腔靜脈的壓迫和改善子 宮胎盤血流； 監(jiān)測(cè)母親血壓以排除低血壓，特別是實(shí)施無痛分娩的孕婦（如存在低血壓則擴(kuò)容或使用麻黃素或去氧腎上腺素）；羊水糞染產(chǎn)程越長(zhǎng)，羊水糞染發(fā)生率越高。其中約5%發(fā)展為胎糞吸入綜合征與產(chǎn)科不良結(jié)局相關(guān)。羊水糞染

8、意味著胎兒排便，糞染的程度不僅取決于胎糞排出的多少，更重要的是與羊水量以及胎兒的吞咽功能有關(guān)。需要指出的是羊水糞染不是預(yù)示圍生結(jié)局不良的獨(dú)立指標(biāo)。羊水糞染 不應(yīng)誤以為就是胎兒窘迫，而應(yīng)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，結(jié)合胎監(jiān)情況做下一步處理。若胎監(jiān)正常，可繼續(xù)觀察，避免誘發(fā)胎兒缺氧的高危因素，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，分娩時(shí)請(qǐng)兒科醫(yī)生到場(chǎng)協(xié)助護(hù)理新生兒。若胎監(jiān)異常，依據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展、頭皮血pH、母親和胎兒的危險(xiǎn)因素等決定分娩方式及采取相應(yīng)的治療方案。羊膜腔內(nèi)灌注，即經(jīng)宮頸或經(jīng)腹向羊膜腔內(nèi)注入生理鹽水，被認(rèn)為是預(yù)防胎糞吸入綜合征、改善圍生兒結(jié)局的方法之一。但國(guó)內(nèi)目前尚未開展此類的臨床研究。第二產(chǎn)程時(shí)限？分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦4小時(shí) 經(jīng)產(chǎn)婦3小時(shí)產(chǎn)后出血盆底肌肉損傷新生兒住院率新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)對(duì)母兒結(jié)局的影響2014.10.12015.1.31 單胎足月活產(chǎn)初產(chǎn)婦頭先露 A研究組B對(duì)照組 1 2 2. 5h A2 2 .5 3 h A3 3h 北京醫(yī)學(xué)2 0 1 5 年第3 7 卷第7 期新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)對(duì)母兒結(jié)局的影響新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)對(duì)母兒結(jié)局的影響產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)和胎頭吸引助產(chǎn)術(shù)無明顯頭盆不稱，胎頭骨質(zhì)