流行性腦脊髓膜炎

1、流行性腦脊髓膜炎 (meningococcal meningitis )1 一、概 述2 流行性腦脊髓膜炎，簡稱流腦 由腦膜炎球菌引起 化膿性腦膜炎 高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙 皮膚粘膜瘀斑、瘀點(diǎn)和腦膜刺激征等。 多見于冬春季，以兒童發(fā)病率為高。 腦脊液呈化膿性改變。3屬于奈瑟氏菌屬形態(tài)：存在部位：二、病原學(xué) 腦膜炎球菌( 腦膜炎奈瑟菌）4腦膜炎球菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色陰性）5 特性: * 對外界抵抗力較弱 * 可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡 * 專性需氧菌，生長營養(yǎng)要求高 * 菌體裂解可釋放 , 為其致病的主要因素。 內(nèi)毒素6腦膜炎球菌在血瓊脂平板上的菌落特征7據(jù)莢膜多糖抗原性的不同

2、分為A、B、C、D等共13個(gè)血清群。以A、B、C三群最常見。其中A群為主要流行菌株，占90%以上。菌群分類對流行病學(xué)調(diào)查、制備菌苗有重要意義。在常見菌群中C 群致病力最強(qiáng)，B 群次之，Y 群最弱。8三、流行病學(xué) 1. 傳染源 帶菌者及病人 病人作為傳染源的意義遠(yuǎn)不如帶菌者 帶菌者是主要傳染源 9 借飛沫經(jīng)呼吸道直接傳播 通過日常生活用品間接傳播的機(jī)會很少 密切接觸對2歲以下的兒童有重要意義2.傳播途徑 10Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.11 3.易感人群 * 普遍易感，兒童發(fā)病率高， * 感染后可對本群病原菌產(chǎn)生持久免

3、疫力； 各群間有交叉免疫，但不持久。 特別是6個(gè)月2歲最為常見。 12 4 流行特征 多發(fā)生于冬春季，115月，34月為高峰。 兒童發(fā)病率高，6個(gè)月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。 隱性感染率高，出現(xiàn)典型流腦表現(xiàn)者僅約1%。 呈周期性流行，35年小流行，810年大流行。13四、發(fā)病機(jī)理與病理 141.發(fā)病機(jī)制(1) 細(xì)菌致病力 人體免疫功能 臨床類型 弱 強(qiáng) 細(xì)菌被消滅 無癥狀帶菌者 上感癥狀 短暫菌血癥 強(qiáng) 弱 敗血癥、化腦 15 發(fā)病機(jī)制（2）流腦普通型人體免疫力弱、細(xì)菌致病力強(qiáng) 病原菌自鼻咽部進(jìn)入 血液 通過血腦屏障 腦脊髓膜 細(xì)菌大量繁殖并釋放內(nèi)毒素 細(xì)菌大量繁殖并釋放內(nèi)毒素 敗血癥 化膿性

4、腦脊髓膜炎 在敗血癥期，內(nèi)毒素作用于 在腦膜炎期，內(nèi)毒素作用于 皮膚小血管和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 腦脊髓膜血管內(nèi)皮細(xì)胞 局部出血、壞死、細(xì)胞、栓塞 壞死、水腫、充血、出血、 通透性增加 皮膚粘膜瘀斑、瘀點(diǎn) 顱內(nèi)壓增加 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性 16 發(fā)病機(jī)制（3）暴發(fā)型休克型 * 細(xì)菌入血循環(huán)并大量繁殖，釋放內(nèi)毒素 全身小血管痙攣、血管損傷 微循環(huán)障礙 感染性休克、出血 DIC 暴發(fā)休克型17 發(fā)病機(jī)制（4）暴發(fā)型腦膜腦炎型 內(nèi)毒素除作用于腦脊髓膜血管外，更主要作用于腦實(shí)質(zhì)引起化膿性炎癥和引起腦血管微循環(huán)障礙，從而加重腦水腫和顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝。18 2、病理解剖 敗血癥期的主要病變： *

5、 血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死及血栓形成， 血管周圍出血。皮下、粘膜及漿膜也可有局灶性 出血。19暴發(fā)敗血癥的皮膚及內(nèi)臟血管有內(nèi)皮細(xì)胞 破壞和脫落，血管腔內(nèi)有血栓形成。皮膚、心、 肺、胃腸道及腎上腺皮質(zhì)等臟器均有廣泛出血。20 腦膜炎期 主要病變部位：軟腦膜和蛛網(wǎng)膜 表現(xiàn):* 腦膜血管充血、出血、炎癥和水腫 引起顱內(nèi)壓增高 21* 后期大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿 腦脊液混濁 外滲 顱底部炎癥、粘連 顱神經(jīng)損害，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)22 * 暴發(fā)型腦膜腦炎型病變主要在腦實(shí)質(zhì)，腦組織壞 死、充血、出血及水腫 顱內(nèi)壓明 顯增高， 嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。 23 五、臨床表現(xiàn) 潛伏期17日，一般為23日

6、 依據(jù)病情分為4個(gè)臨床類型： 普通型 暴發(fā)型 輕型 慢性型24 ( 一 ) 普通型 最常見，占全部病例的90以上。 按病情發(fā)展經(jīng)過可分為4期： 前驅(qū)期（上呼吸道感染期） 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期 251 上呼吸道感染期（前驅(qū)期） 持續(xù)12天。多數(shù)病人癥狀不明顯，2030%的患者可有低熱、咽痛、鼻咽部粘膜充血和分泌物增多等上呼吸道感染癥狀，鼻咽試子培養(yǎng)可分離出腦膜炎球菌。262 敗血癥期 持續(xù)12天，有以下表現(xiàn)： （1）全身毒血癥狀：寒戰(zhàn)、高熱等。 （2）全身皮膚粘膜瘀點(diǎn)或瘀斑為本期主要而顯著的體征。 （3）少數(shù)患者可出現(xiàn)脾腫大，10%患者可出現(xiàn)口唇皰疹。2728293031323 腦膜炎期

7、持續(xù)25天。除敗血癥期的表現(xiàn)外，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、不同程度的意識障礙、抽搐及腦膜刺激征陽性（克氏征、布氏征、頸項(xiàng)強(qiáng)直）。334 恢復(fù)期 持續(xù)13周。病人體溫逐漸下降至正常，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。34（二）暴發(fā)型 起病急驟，病情兇險(xiǎn)，病死率高, 兒童多見。 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型351、敗血癥休克型 高熱（嚴(yán)重者體溫不升）伴嚴(yán)重的中毒癥狀 全身皮膚粘膜廣泛的瘀點(diǎn)、瘀斑，且迅速擴(kuò) 大融合成大片伴中央壞死 循環(huán)衰竭為本型突出的特征，易并發(fā)DIC。 *該型腦膜刺激征大都缺如；腦脊液大多澄 清，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增加。 血及瘀點(diǎn)培養(yǎng)多為陽性。

8、 36 壞 死 性 紫 癜 (炎性血管內(nèi)血栓形成,皮膚深部潰瘍)37 2. 腦膜腦炎型 高熱及嚴(yán)重的中毒癥狀 腦水腫、顱壓增高及腦實(shí)質(zhì)損害的臨床癥狀明顯 嚴(yán)重腦水腫可發(fā)生腦疝（常見枕骨大孔疝）38 3. 混合型 以上兩型臨床表現(xiàn)同時(shí)或先后出現(xiàn)，病情最重，病死率極高。 39 1. 多見于流行后期，病變輕微 2. 臨床癥狀輕 3. 腦脊液多無明顯改變 4. 咽培養(yǎng)或瘀點(diǎn)涂片可發(fā)現(xiàn)病原菌（三）輕型40（四）慢性敗血癥型 少見，多發(fā)生于成人，易誤診及漏診多次41六、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī) 2、腦脊液42作腦脊液檢查時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1 在發(fā)病開始12日或敗血癥休克型病人，腦脊液檢查除顱壓可增高外，其他

9、檢查可無明顯改變。2 腦脊液檢查應(yīng)在使用抗菌藥物前進(jìn)行，以免影響檢查結(jié)果。3 腰椎穿刺要小心，注意防止腦疝的發(fā)生。433、細(xì)菌學(xué)檢查 陽性是確診的依據(jù) 涂片檢查：皮膚瘀點(diǎn) 陽性率7080 腦脊液沉渣 陽性率6070 細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng)44 4. 血清免疫學(xué)檢查 特異性抗原 有助于早期診斷 特異性抗體 需雙份血清，不能作為早期診 斷方法 5. 其他 RIA法檢測腦脊液2微球蛋白 鱟溶解物試驗(yàn)45 七、并發(fā)癥與后遺癥 1.并發(fā)癥 化膿性遷徙性病灶：中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、 肺炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心包炎等 繼發(fā)感染：肺炎最常見、其他有褥瘡、 尿道感染等 46 腦及周圍組織因炎癥或粘連而引起的

10、損害： 動眼肌麻痹、視N、聽N、及面N損害 肢體運(yùn)動障礙、失語、腦積水、 硬膜下積液等472. 后遺癥 常見有：耳聾、失明、動眼神經(jīng)麻痹、 肢體癱瘓、智力減退、精神異常、 腦積水等 48八、診斷及鑒別診斷49（一）診 斷50診斷 流行病學(xué)資料 臨床的癥狀、體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 細(xì)菌學(xué)檢查陽性 51診斷流行病史 冬春季發(fā)病（24月為高峰），1周內(nèi)有流腦病人密切接觸史，或當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行，既往未接種流腦疫苗。52診斷（一）疑似病例 1、有流行病學(xué)史 2、臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化膿性 腦膜炎表現(xiàn)53診斷（二）臨床診斷病例 1、有流腦流行病學(xué)史。 2、臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)。 3、

11、伴有皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑?；螂m無化腦表現(xiàn)，但在感染中毒性休克表現(xiàn)的同 時(shí)伴有迅速增多的皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑。54診斷（三）確診病例 疑似或臨床診斷基礎(chǔ)上，具有下述任一項(xiàng)者作為確診病例： 1、病原學(xué)：涂片: 革蘭陰性腎形雙球菌； 培養(yǎng):腦膜炎奈瑟菌陽性；或檢測到腦膜炎奈瑟菌特異性核酸片斷。 2、免疫學(xué)：急性期腦脊液、血液檢測到特異性多糖抗原；或恢復(fù)期血清流腦特異性抗體效價(jià)較急性期呈4倍或4倍以上升高。55（二）鑒別診斷56鑒別診斷 1 與其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎鑒別 2 結(jié)核性腦膜炎3 流行性乙型腦炎57比較項(xiàng)目化腦結(jié)腦隱腦 病腦壓力升高升高升高 升高外觀渾濁、米湯樣或膿樣清亮或毛玻璃樣清亮或微混

12、 無色透明白細(xì)胞數(shù)1000106/L以上500106/L以下500106/L以 500106/L以下下 2周左右恢復(fù)正常細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞為主淋巴細(xì)胞為主淋巴細(xì)胞為主 初中性為主， 后淋巴為主蛋白升高升高升高 輕度升高糖氯化物降低降低降低降低明顯降低 基本正常降低 基本正常鑒別診斷 各型腦膜炎的腦脊液比較58九、治 療59治療（1）普通型（一）病原治療 及早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。60抗菌藥物根據(jù)通過血腦屏障的能力，抗菌藥物分三類： (1)能通過正常血腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺 嘧啶，復(fù)方磺胺異嗯唑，甲硝唑； (2)大劑量時(shí)能部分通過血腦屏障或能通過炎癥腦膜 的抗菌藥物

13、：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南， 美洛培南，萬古霉素，磷霉素，氟喹諾酮類； (3)不能通過血腦屏障抗菌藥物：氨基糖苷類，多粘 菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素。 在選擇藥物時(shí)，必須充分考慮到這些特點(diǎn)。61治療（1）普通型1 青霉素G 首選，成人:800萬u/次 ivgtt q8h;兒童：20-40萬u/kg/天，分3次靜脈滴注，療程57天。2 頭孢菌素類 頭孢噻肟成人26g/天，兒童50mg/kg/天，ivgtt q6h，頭孢曲松成人2g/次，兒童50-100mg/kg ivgtt q12h。療程7天。62治療（2）普通型（二）一般治療 呼吸道隔離，臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。能進(jìn)食者以流質(zhì)為宜。

14、注意水、電解質(zhì)平衡。（三）對癥治療 高熱降溫，顱內(nèi)高壓降壓。63 耐藥監(jiān)測情況(1) A群和C群對SMZCO和環(huán)丙沙星、左氧氟沙星均有較高的耐藥，尤其C群對SMZCO耐藥率為100，對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星為72.7%，故不能作為預(yù)防用藥。 預(yù)防用藥可選用米諾環(huán)素、阿奇霉素、利福平（藥敏顯示腦膜炎球菌對此敏感）。64耐藥監(jiān)測情況(2) 目前國內(nèi)對治療用藥青霉素、氨芐青霉素、美洛培南、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥株，但國外（西班牙）開始出現(xiàn)對青霉素耐藥株。65 治療（3） 暴發(fā)型休克型 病 原 治 療 ：以青霉素G為首選， 抗休克治療： 擴(kuò)容糾酸，血管活性藥物（654-2， 0.3

15、0.5mg/(kg次)，可1.0 mg/(kg 次)， 1015分鐘一次，多巴胺）。 腎上腺皮質(zhì)激素: 重癥短期使用3天以內(nèi) 抗DIC治療:（出血明顯、血小板減少）肝素每次0.5 1mg/kg，46小時(shí)重復(fù)一次。 保護(hù)重要臟器66治療（4）暴發(fā)型腦膜腦炎型盡早抗菌治療:（青霉素、三代頭孢等）防治腦水腫，腦疝：及時(shí)脫水降顱壓;20%甘露醇和50%GS腎上腺皮質(zhì)激素: 重癥短期使用呼吸衰竭 ：吸氧、脫水、保持呼吸道通暢， 呼吸興奮劑 盡早氣管切開及應(yīng)用人工呼吸器 高熱及驚厥: 物理降溫與藥物降溫，及早使用鎮(zhèn)靜劑。67十 預(yù) 防681、隔離治療病人 2、搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣流通 3、疫苗接種: 腦膜炎球菌A群多糖菌苗 藥物預(yù)防：對密切接觸SMZco2