上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科參觀學(xué)習(xí)實(shí)錄課件

1、上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科參觀學(xué)習(xí)實(shí)錄 適逢2009年全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)在上海圓滿舉行，2009年9月7日，丁香園麻醉版的西門(mén)吹血有幸受新一任中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)會(huì)主任委員于布為教授的盛情邀請(qǐng)，來(lái)到他所在的瑞金醫(yī)院麻醉科進(jìn)行了為期1天的參觀學(xué)習(xí)。 這兒要感謝張富軍教授、薛慶生教授等的詳盡安排和耐心的介紹和指導(dǎo)，同時(shí)感謝瑞金醫(yī)院麻醉科的朋友們?cè)趨⒂^學(xué)習(xí)過(guò)程中給予的便利。 進(jìn)入瑞金醫(yī)院麻醉科，我們即感受到這兒濃濃的學(xué)習(xí)氣氛。 這兒的臨床麻醉是嚴(yán)格按照上海醫(yī)療質(zhì)控中心要求執(zhí)行的，病人自進(jìn)入手術(shù)室到被送出手術(shù)室整個(gè)過(guò)程都是按照規(guī)范的臨床路徑進(jìn)行，包括臨床麻醉、轉(zhuǎn)送復(fù)蘇室等每個(gè)步驟、細(xì)節(jié)無(wú)不都是有據(jù)可依

2、、有章可循的，極大地減少了麻醉相關(guān)死亡率或并發(fā)癥。 在整個(gè)參觀過(guò)程中，薛慶生教授一直不厭其煩地為我們解釋他們先進(jìn)的工作流程和麻醉理念。一會(huì)兒我們將參觀學(xué)習(xí)中的圖片陸續(xù)貼出，并對(duì)圖片內(nèi)容作一定注釋?zhuān)员阃纻児蚕怼?我們經(jīng)薛慶生教授帶領(lǐng)循循走進(jìn)手術(shù)室。一進(jìn)入他們的醫(yī)生辦公室，立即便感覺(jué)書(shū)香撲鼻而來(lái)，各類(lèi)參考資料與雜志井然有序地印入眼前，工作之余醫(yī)生們隨時(shí)可以查閱參考。 到達(dá)辦公室時(shí)，正巧他們正在交班。先是夜班醫(yī)生匯報(bào)昨夜戰(zhàn)況，接著日班醫(yī)生匯報(bào)較重病情的麻醉。瑞金醫(yī)院麻醉科晨會(huì)中還有一個(gè)重頭戲，就是外文文獻(xiàn)摘要學(xué)習(xí)活動(dòng)，麻醉科的研究生和來(lái)麻醉科輪轉(zhuǎn)的本院醫(yī)生都要參與匯報(bào)，一天一篇，比如今天輪到王醫(yī)

3、生，他將先打開(kāi)自己的幻燈，閱讀一篇摘要的外文，然后中文講述一遍。外文通常是由研究生們根據(jù)自己研究方向自選的. 在手術(shù)室的一二層之間的樓梯過(guò)道上，有個(gè)寬大屏幕，醫(yī)務(wù)人員可以清楚地了解病人的手術(shù)進(jìn)程情況。 手術(shù)室里面，各類(lèi)手術(shù)能夠有條不紊地進(jìn)行，離不開(kāi)專(zhuān)門(mén)人員的管理。 病人接入手術(shù)室，會(huì)有專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)，并給予更換車(chē)床。 復(fù)蘇室內(nèi)有呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀好幾套，兩位的醫(yī)生正在里面忙活著。 2009年9月4日的上海市麻醉年會(huì)，于布為教授做了一個(gè)“臨床麻醉新進(jìn)展”報(bào)告，他是這么說(shuō)的“凡使用肌松藥的患者必須拮抗，恢復(fù)過(guò)程應(yīng)當(dāng)在安全的前提下追求舒適，建議以麻醉蘇醒前拔管的概念取代麻醉下拔管的概念和蘇醒后拔管的概念，

4、預(yù)防在先，接觸所有可能引起患者蘇醒后不適的 潛在因素?！?具體是這樣做的 ，第一，肌松藥應(yīng)該待藥物的半衰期時(shí)間過(guò)了才能拮抗；第二，應(yīng)待患者開(kāi)始出現(xiàn)自主呼吸時(shí)拮抗，不到半衰期或者到了半衰期有些患者還沒(méi)有自主呼吸就拮抗，即使拮抗了，呼吸恢復(fù)了，也可能會(huì)出現(xiàn)在回病房的路上或者回病房后再次出現(xiàn)呼吸抑制！所以切記切記這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)！這是我們主任一直教導(dǎo)我們的。 在拮抗了肌松的情況下，呼吸恢復(fù)滿意后再拮抗病人的意識(shí)，這樣病人醒來(lái)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)透不過(guò)起來(lái)的感覺(jué)，才是真正的舒適。 就這么抽藥呀？ 接下來(lái)，我們?cè)谘淌诘膸ьI(lǐng)下，循循走近手術(shù)間 。這個(gè)手術(shù)間正在進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，看看他們常規(guī)用些什么藥？ 他們會(huì)常規(guī)必備麻黃素

5、、阿托品等急救藥物。插管前利多卡因霧劑咽喉部表面麻醉。麻醉誘導(dǎo)常用是咪唑安定、利多卡因、芬太尼、萬(wàn)可松、得普利麻。 在手術(shù)間的一側(cè)，整齊地放著麻醉車(chē)和電腦。麻醉車(chē)內(nèi)通常貯存各種急救藥物和穿刺針、吸痰管等常用麻醉耗材；電腦是全院聯(lián)網(wǎng)的，便于醫(yī)生們隨時(shí)查閱病人資料和檢驗(yàn)檢查結(jié)果。 學(xué)習(xí)一下他們的置入漂浮導(dǎo)管步驟 欣賞一下他們的這臺(tái)麻醉工作站，監(jiān)護(hù)操作界面完善。 實(shí)施心臟手術(shù)，常規(guī)要行TEE術(shù)中質(zhì)控。 看看他們的輸液裝置。上面那個(gè)標(biāo)注的輸液泵，可以調(diào)定液體按一個(gè)快速輸注。下面標(biāo)注的為液體加溫裝置。輸血制品、冷凍制品和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病人輸液，通常均需加溫輸注。 外科醫(yī)生完成一臺(tái)手術(shù)后，如果有接臺(tái)，他們可

6、以到休息室坐坐，喝杯咖啡，看看報(bào)紙什么的。麻醉科特別為他們安排了個(gè)休憩處，瞧 從辦公室到手術(shù)間，而后又回到辦公室，薛教授一直伴隨并耐心地講解科室規(guī)章管理制度及各種臨床路徑等問(wèn)題，讓我們都有些留戀忘返了。從薛教授那兒了解到，上海這邊的麻醉科幾乎都要設(shè)立PACU，病人手術(shù)后便被送入復(fù)蘇室。上海麻醉質(zhì)控中心要求病人在復(fù)蘇室的收費(fèi)固定為300元（不分時(shí)間長(zhǎng)短） 復(fù)蘇室內(nèi)的配置。上班后呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀已打開(kāi)呈待機(jī)ing狀態(tài) 走進(jìn)麻醉科，各種規(guī)章制度隨時(shí)映入眼簾 當(dāng)然，不乏有很多關(guān)于臨床麻醉的解剖圖例，也是很值得我們學(xué)習(xí)的 他們吃飯的地方 來(lái)到餐廳，我們才發(fā)些原來(lái)這兒還有個(gè)如此寬敞寧?kù)o的學(xué)習(xí)會(huì)議室 餐廳門(mén)口

7、的墻壁上，懸掛著憶童年的布告欄。 謝謝 weibb 版主的上傳，讓我們看到頂級(jí)醫(yī)院的條件，為基層發(fā)展設(shè)立榜樣和奮斗目標(biāo)。 1。手術(shù)室外屏幕上顯示病人信息，是否不利于保護(hù)病人隱私？特殊敏感問(wèn)題手術(shù)，是否也貼出？家屬不是內(nèi)行，互相猜測(cè)討論，是否有利于真正了解病情？國(guó)外似乎更強(qiáng)調(diào)個(gè)人交流：家屬等候區(qū)有專(zhuān)用電話和接待生，手術(shù)室護(hù)士或脫了手套的醫(yī)生可以叫病人家屬接電話，交待進(jìn)展，或往往等住院醫(yī)關(guān)皮時(shí)，主治醫(yī)出去和家屬交談。2。手術(shù)室外接病人更換床的目的是什么？重病人，需要呼吸機(jī)或有連續(xù)監(jiān)測(cè)，也要這樣換嗎？3。配藥的兩位同志是醫(yī)生嗎？好像麻醉醫(yī)生還要負(fù)責(zé)領(lǐng)取設(shè)備等工作，做了藥劑師，技術(shù)員的事。手術(shù)前沒(méi)問(wèn)題

8、，手術(shù)開(kāi)始后，需要新的東西，如何再去藥房或準(zhǔn)備間？4。新斯的明和阿托品合用，心率變化如何？是否可以考慮新斯的明配合 glycopyrrolate （胃長(zhǎng)寧）合用？新斯的明常規(guī)在復(fù)蘇室給嗎（我想大多數(shù)醫(yī)生會(huì)在手術(shù)室內(nèi)給）？5。蘇醒室是個(gè)什么概念？是病人拔管的地方？好像不是 PACU ?？赡苁菫榱思涌熘苻D(zhuǎn)而設(shè)置的。里面有哪些需要重新插管的設(shè)備？國(guó)外規(guī)定，手術(shù)臺(tái)設(shè)備和洗手護(hù)士在拔管前是不能被污染的，因?yàn)殡S時(shí)可能需要外科氣道。說(shuō)實(shí)話，手術(shù)后外科氣道，本人從沒(méi)經(jīng)歷過(guò)，也許國(guó)外人多慮了。6。 深度拔管作為常規(guī)，喉痙攣如果出現(xiàn)，往往在蘇醒室嗎？處理方便嗎？7。 于教授談過(guò)，駝人集團(tuán)生產(chǎn)有藥物標(biāo)簽，是有顏色的

9、嗎？瑞金好像都是白色。8。 深靜脈插管，操作者要穿無(wú)菌手術(shù)衣，這應(yīng)該沒(méi)有疑問(wèn)。目前皮膚消毒也常規(guī)使用 chlorhexidine（含有氯已定的消毒劑 ） ，而不是碘酊。肺動(dòng)脈管放置后，常規(guī)胸片后才使用嗎？9。 混合靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)，對(duì)病人管理有沒(méi)有意義，至今無(wú)定論。在瑞金，如果術(shù)中病人的混合靜脈氧飽和度掉在 70% 以下，對(duì)麻醉醫(yī)生有什么指導(dǎo)意義？麻醉醫(yī)生需要采取措施，如果瑞金常規(guī)使用 SvO2，可以搞一個(gè)Randomized Trial ，評(píng)估該手段的作用（國(guó)外文獻(xiàn)中這樣的分析，病例好像都很少）。10。 監(jiān)護(hù)儀上好像沒(méi)有看到血溫和體內(nèi)溫度（我相信轉(zhuǎn)流后一定會(huì)有的 回陶教授的問(wèn)題和觀點(diǎn)1： 手

10、術(shù)室外家屬了解到的是各自患者的手術(shù)信息（等待、手術(shù)中，或是手術(shù)結(jié)束）。保護(hù)和尊重患者的隱私是種醫(yī)德，這在國(guó)內(nèi)外都是一樣，包括瑞金醫(yī)院的國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員都能夠很好的做到這點(diǎn)，當(dāng)然有效的制度和先進(jìn)的設(shè)備還需逐步完善，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，這些都在不斷的進(jìn)步，上海和國(guó)內(nèi)許多大醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)了與國(guó)際先進(jìn)接軌，有些甚至超越。至于術(shù)中談話的流程，和陶教授介紹的大致相似，不同的是我們除了電話，還有面談，特殊改動(dòng)需要患者家屬簽字確認(rèn)。2： 照片上的轉(zhuǎn)運(yùn)床更替是選擇性手術(shù)病人，由于醫(yī)院大，病房分布廣，有些患者是通過(guò)班車(chē)送到手術(shù)室，這些轉(zhuǎn)運(yùn)床是不能進(jìn)入手術(shù)室的。對(duì)于危重患者，我們有床邊監(jiān)護(hù)，病房醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師和麻醉

11、醫(yī)師、還有手術(shù)室護(hù)士都會(huì)同時(shí)到場(chǎng)的，在保證患者安全的前提下搬上手術(shù)床。外面的監(jiān)護(hù)儀和輸液泵等到手術(shù)室內(nèi)都更換為麻醉科專(zhuān)用。3：蘇醒室的兩位麻醉醫(yī)生是在做準(zhǔn)備工作，在國(guó)內(nèi)沒(méi)有麻醉醫(yī)師不抽藥的道理。每層手術(shù)室都配有準(zhǔn)備室，麻醉醫(yī)師可以及時(shí)的拿到自己需要的東西，對(duì)于特殊的物品，可以打電話讓麻醉科護(hù)士或者是其他同事送來(lái)。4： 關(guān)于新斯的明和阿托品的使用，教科書(shū)都有。我們通常是在患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室（PACU）后給予拮抗，這也避免了所謂的深度肌松下拮抗的不良后果（肌松殘余），Ron Miller近期在上海開(kāi)的全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)上就有這方面的精彩演講，不妨看看。新型肌松拮抗藥的使用也許會(huì)給臨床麻醉帶來(lái)一個(gè)全新

12、的變化，不用再糾纏在過(guò)去使用藥物的不良反應(yīng)上了。5：麻醉蘇醒室就是麻醉恢復(fù)室，就是PACU。這里不僅僅是拔管，更重要的是保證患者安全舒適的清醒，盡可能的消除患者由于手術(shù)造成的不適，治療麻醉和手術(shù)并發(fā)癥。嚴(yán)格掌握拔管指針后，很少會(huì)遇到重新插管。當(dāng)然我們也有完善的預(yù)備。6：應(yīng)該是麻醉后清醒前拔管，患者處于鎮(zhèn)靜，此時(shí)拔管很少有喉痙攣發(fā)生，如果出現(xiàn)，采用加壓面罩高濃度氧氣吸入，多會(huì)恢復(fù)，有些患者有舌根后綴的發(fā)生，用個(gè)口咽通氣道也就可以了，給予面罩吸氧，監(jiān)測(cè)SpO2、PetCO2，HR、BP，患者清醒會(huì)很平穩(wěn)。7：我們的標(biāo)簽有駝人彩色的，也有白色黑體字的，都很醒目實(shí)用。根據(jù)麻醉醫(yī)師的喜好，但是駝人的標(biāo)簽是一大坨的，比較占地方。建議以后改進(jìn)。8：我們采用聚維酮碘消毒，肺動(dòng)脈導(dǎo)管位置的確定是通過(guò)波形分析獲得的。沒(méi)有常規(guī)的胸片留照。一些在美國(guó)工作的同事介紹那里的中心靜脈穿刺后都要胸片留照，這可能是他們的常規(guī)吧，我想還是應(yīng)該因地制宜，適合各自的條件。9：混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)的意義應(yīng)該是您做過(guò)了就能夠體會(huì)到的，我們這里的冠脈手術(shù)絕大部分是offpump，術(shù)中會(huì)搬動(dòng)心臟，通過(guò)漂導(dǎo)監(jiān)測(cè)CCO和SvO2能夠指導(dǎo)用藥和手術(shù)操作。對(duì)保證患者安全性而言是非常有價(jià)值的。對(duì)于SvO2異常降低而言，提高DO2和降低VO2都很重要。至于這個(gè)科研分析是值得考慮的，不過(guò)已經(jīng)有很多這方面的研究報(bào)道，我們