外科換藥術(shù)1課件

1、外科換藥術(shù) 換藥對(duì)于外科醫(yī)生來說是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個(gè)無菌切口可以因?yàn)閾Q藥不當(dāng)而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創(chuàng)面，要經(jīng)過漫長(zhǎng)的換藥才能愈合；而骨外露往往要通過皮瓣才能搞定。換藥確有很多講究，恰到好處的換藥往往能化腐朽為神奇。 原則及目的 無菌原則 清除失活壞死、組織。 保護(hù)并促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。 防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面。 促進(jìn)傷口愈合。 為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無菌的環(huán)境，以免再次受到攻擊。 為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)利于生長(zhǎng)，愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。 換藥前需要弄清楚的問題充分了解傷口性質(zhì)及創(chuàng)面的部位大小、深淺；傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量；引流物有無及是否拔除或更

2、換；是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗；是否需要拆線或縫合等。對(duì)所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備，特殊用品應(yīng)制備齊全，如配置創(chuàng)面涂用的抗生素溶液、擴(kuò)創(chuàng)所需的局部麻醉藥刀片、深傷口所用的長(zhǎng)血管鉗探針、置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等。準(zhǔn)備選擇什么樣的局部物理物。無菌準(zhǔn)備及要求在晨間護(hù)理或換藥室清潔工作后半小時(shí)進(jìn)行，最好能在換藥室換藥。戴好口罩帽子，把患者請(qǐng)到換藥室，觀察傷口情況（揭開紗布要順著傷口方向揭，垂直揭開易使傷口再裂開），評(píng)估需要的器械，和敷料的數(shù)量，種類，然后去洗手后，準(zhǔn)備換藥的物品。一般需要兩個(gè)無菌彎盤，兩把鑷子，酒精棉球等，夾拿器械時(shí)，鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來，夾順序先夾鑷子，放彎盤中間，

3、夾紗布蓋在上面，碘酒，酒精分放在彎盤兩邊，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球（如果先夾酒精，殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒，影響消毒效果）。換藥順序注意先干凈后污染，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜。一個(gè)病人多個(gè)傷口也是如此。 常規(guī)清潔傷口換藥操作手取外輔料，再用鑷子取內(nèi)層，若粘住用鹽水棉球濕潤(rùn)后揭開。兩把鑷子，一把接觸皮膚，一把接觸輔料（兩把始終不要碰觸）。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后（清潔的傷口）由內(nèi)向外回字型消毒，酒精兩遍以上，范圍要超過蓋的紗布。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布?jí)K四層）。粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。最后洗手（保護(hù)自己）。 換藥頻率原則上輔

4、料濕透即應(yīng)換藥手術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，3-5天后第一次換藥感染傷口，分泌物多，應(yīng)每天換藥1-2次新鮮肉芽創(chuàng)面，應(yīng)1-2天換藥一次橡皮皮引流術(shù)后48小時(shí)撥出，橡皮管引流術(shù)后2-3天換藥，3-7天更換或撥除植皮術(shù)后：7-9天/次消化道瘺：2-3天/次局部物理物選擇酒精：褥瘡防護(hù)（50的）、皮膚及器械消毒（70的）。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精了，一般選用碘伏。碘伏：對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。不過出血多的傷口，效果不好，創(chuàng)面過大也不宜應(yīng)用。局部物理物選擇凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可

5、以止血，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染。局部物理物選擇慶大霉素溶液（0.2-0.5）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。局部物理物選擇硫酸鎂（50）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷紅汞（2）：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好,涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎 高滲葡萄糖：為一種脫水藥，能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用，對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺度深度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者，及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖

6、能均勻分布于創(chuàng)面，造成高滲環(huán)境，致細(xì)菌細(xì)胞脫水，細(xì)菌失去繁殖能力，菌體死亡，并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水，減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，同時(shí)能形成保護(hù)膜，防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染，能改善局部血液循環(huán)，改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；此外，葡萄糖還具有生肌作用，可減少創(chuàng)面疼痛，利于創(chuàng)口愈合。局部物理物選擇常見傷口的處理 清潔傷口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；常見傷口的處理對(duì)于有皮膚缺損的傷口，缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒，消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，凡士林油紗有利于減輕換藥時(shí)患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失，有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。 常見傷口的處理 感染或污染

7、傷口原則是引流排膿。必要時(shí)拆開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當(dāng)然感染傷口換藥要做到每天一換。對(duì)化膿的切口換藥時(shí)，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合。要充分引流，不宜填塞過緊，否則影響血供且不利引流；也可以用生理鹽水紗條或者外敷抗生素，如青霉素，慶大等。 常見傷口的處理 切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化，此時(shí)廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥。為了縮短時(shí)間，在初期消毒后于局部皮下注射

8、慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥，待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長(zhǎng)，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。 紗布(此時(shí)用水溶液便于組織吸收)塊給以濕敷傷口。對(duì)肉芽水腫創(chuàng)面應(yīng)用33硫酸鎂換藥。道理有二：其一，利用高漲硫酸鎂可使水腫肉芽脫水；其二，鎂離子有促進(jìn)皮膚細(xì)胞再生長(zhǎng)的作用，在脫水的過程中又保障供應(yīng)了大量的鎂離子。因此只要對(duì)水腫肉芽的治療合理，就可加快該創(chuàng)面的愈合。亦可用糜蛋白酶濕敷，促進(jìn)局部組織愈合。 常見傷口的處理肉芽水腫的傷口的換藥：反復(fù)多次的傷口換藥或不正規(guī)的換藥操作很容易致使傷口肉芽水腫。由于不健康的肉芽高出于皮膚造成傷口愈合困難。如出現(xiàn)上述創(chuàng)面變化，應(yīng)采用局部常規(guī)消毒后，用無菌剪刀

9、剪掉高出于皮膚的不健康肉芽。局部出血多，壓迫止血后，以硫酸鎂粉劑或氯霉素粉劑均勻撒在出血的肉芽組織上，之后敷料蓋油紗，紗布包扎(此時(shí)應(yīng)用的藥物采用粉劑能達(dá)到既能止血又能消炎的功效)。以后間隔34d用33硫酸鎂水溶液 對(duì)于綠膿桿菌感染的傷口：特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。 常見傷口的處理常見傷口的處理久潰不愈的傷口，要采用中藥換藥注意事項(xiàng) 無菌一期

10、傷口換藥一般在24小時(shí)、72小時(shí)常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況開放傷術(shù)后爭(zhēng)取24、48、72小時(shí)連續(xù)三天換藥，特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時(shí)排除險(xiǎn)情比較關(guān)鍵 骨科創(chuàng)面較多見感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時(shí)期，用在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出 注意事項(xiàng)再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充對(duì)于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)，對(duì)于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭(zhēng)取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷切除。勉強(qiáng)留下，只會(huì)延緩肉芽生長(zhǎng)，甚至造成感染 小技巧 臨床中有

11、種情況，就是創(chuàng)口周圍濕疹樣變，皮膚紅紅的，有疹子，易破潰。起初我們可能用各種方法來?yè)Q藥，如碘伏紗布、凡士林紗布、紅霉素眼膏等，但效果多欠佳。這種情況下，我們可以用簡(jiǎn)單的鹽水棉球輕擦后，干紗布覆蓋，有可能就會(huì)很快好轉(zhuǎn) 如果對(duì)傷口愈合后的外觀，美觀沒有特殊要求的話(例如腹部)，換藥沒有必要這么復(fù)雜，一般情況下無論何種問題傷口(感染、瘺道、不愈合)，10%高滲NS效果是最好的，以敞開的感染切口為例:常規(guī)處理后，用10%高滲NS 10-20ml浸濕一塊紗布，填塞(深切口)或覆蓋(淺切口)整個(gè)切口，外面覆以干紗布，厚度以不被鹽水浸透為準(zhǔn)，一般不需要其他處理。本法的關(guān)鍵是一定用10%高滲NS，量要足，不要

12、稀釋(一般教科書講稀釋成3%)，否則效果大打折扣。機(jī)制可能是高滲NS殺菌效果好，沒有任何細(xì)菌可以在10%的高滲環(huán)境下生存，同時(shí)還有消除水腫。小結(jié) 總之，傷口換藥過程不是一種簡(jiǎn)單的機(jī)械動(dòng)作，而是一種觀察病情，治療疾病的過程。要?jiǎng)邮?、?dòng)腦、責(zé)任心并重。在換藥時(shí)既要看傷口，又要問病情，以科學(xué)的方法加以驗(yàn)證，才是傷口換藥的全過程。只有樹立這種觀念，才能使傷口達(dá)到及時(shí)愈合。 院感科反應(yīng)的問題換藥操作管理方面存在的問題部分實(shí)習(xí)生未經(jīng)科室?guī)Ы汤蠋熍嘤?xùn)合格后直接獨(dú)立進(jìn)行換藥操作現(xiàn)在實(shí)習(xí)生成了換藥“專業(yè)戶”，實(shí)習(xí)生換藥過程中未做好過程中的質(zhì)控?fù)Q藥室管理不到位-未限制家屬進(jìn)入自我保護(hù)意識(shí)比較薄弱，出現(xiàn)家屬在換藥室內(nèi)用手機(jī)拍攝我們醫(yī)生換藥操作操作過程中存在的問題 在進(jìn)行查看病人皮膚及傷口情況時(shí)，患者皮膚不好情況下未戴手套直接接觸傷口；另外，操作時(shí)探查傷口情況未充分考慮病人的疼痛問題。操作前未對(duì)傷口換藥所需物品進(jìn)行評(píng)估到位，操作過程中出現(xiàn)物品準(zhǔn)備不充分接觸病人后未洗手，直接取無菌持物鉗換藥前沒有洗手未檢查無菌物品有效期區(qū)域之間跨越嚴(yán)重操作不規(guī)范導(dǎo)致輔料桶被污染持物鉗的使用不規(guī)范操作前接觸傷口后未洗手或戴手套用手直接接觸帶血輔料消毒面積不夠消毒范圍沒有考慮可能存在敷料的污染，輔料與支架接觸，但支架未消毒區(qū)域之間跨越嚴(yán)重鑷子交叉使用傳遞的