護理查房-顱咽管瘤課件

1、護理查房 顱咽管瘤 李婷婷 指導(dǎo)老師：張書娟目錄病史簡介入院查體輔助檢查疾病相關(guān)知識護理問題護理措施 程 銀，女，22歲，工人，未婚病史簡介日 期事 件 病 程查 體2012.11.15入院主訴“雙眼視力下降2-3月”神志清楚，精神尚可，雙側(cè)瞳孔等大，左側(cè)遲鈍，右側(cè)靈敏，左眼僅能感光，右眼1m內(nèi)指數(shù)，四肢活動自如，24小時尿量約2800ml11.24手術(shù)“雙額冠狀開顱縱裂入路顱咽管瘤切除”，術(shù)后帶回硬膜外及硬膜下引流管各一根神志清楚，瞳孔左大于右，左側(cè)光反應(yīng)消失，右側(cè)光反應(yīng)靈敏，視力較前未見改變，四肢活動自如，24小時尿量約4075ml11.26拔管拔出頭部引流管神志清楚，瞳孔左大于右，左側(cè)光

2、反應(yīng)消失，右側(cè)光反應(yīng)靈敏，視力較前未見改變，四肢活動自如，24小時尿量4100ml術(shù)后電解質(zhì)11.25（mmol l）12.1（mmol l）正常值（mmol l）鉀3.04（）3.783.505.50鈉 149( )138134145氯113( )9896108患者現(xiàn)狀神志清楚，瞳孔左大于右，左側(cè)光反應(yīng)消失，右側(cè)光反應(yīng)靈敏，視力較術(shù)前未見好轉(zhuǎn)，生命體征正常，營養(yǎng)狀況一般，未訴頭痛，四肢活動自如，24小時尿量約25003000ml病種區(qū)別顱咽管瘤：主要表現(xiàn)為視力視野的改變，頭痛，尿崩等。腫瘤以鞍上或三腦室為主，常見鈣化，囊性變。垂體瘤：主要表現(xiàn)為視力改變，內(nèi)分泌改變?nèi)缤＝?jīng)泌乳，肢端肥大，Cus

3、hing面容等，頭痛少見。腫瘤多以鞍內(nèi)為主，可向鞍上及鞍下生長，一般無鈣化，但可出血。流行病學(xué)發(fā)病率：顱內(nèi)最常見的先天性、良性腫瘤，占所有顱內(nèi)腫瘤的1%7%年齡：可見任何年齡，兒童多見，年齡分布為雙峰特點，第一個高峰為九歲左右，另一個為中年后期性別：男女之比約2:1好發(fā)部位：鞍區(qū)的鞍膈以上、第三腦室以下的范圍臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，一般是腫瘤向鞍上發(fā)展累及第三腦室前半部，閉塞室間孔導(dǎo)致腦積水所致視力視野障礙，腫瘤位于鞍上，壓迫視神經(jīng)所致垂體功能低下，腫瘤壓迫垂體前葉導(dǎo)致多種激素分泌紊亂所致下丘腦損害的表現(xiàn)：腫瘤壓迫所致體溫偏低，尿崩等癥狀治療手術(shù)治療（首選）頭部伽馬刀治療放療化療中醫(yī)治療經(jīng)額入

4、路翼點入路終板入路經(jīng)胼胝體或側(cè)腦室入路經(jīng)蝶入路術(shù)前術(shù)后護理措施診斷腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦血流下降有關(guān)目標(biāo)密切觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀措施保持病室安靜，抬高病人床頭15-30度遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動如病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用緩瀉劑，以免引起顱內(nèi)壓增高注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴評價觀察病情及時，患者未發(fā)生腦疝（11.24停止）診斷有受傷的危險與腫瘤壓迫視神經(jīng)引起視力下降有關(guān)目標(biāo)患者不發(fā)生意外傷害，日常生活能自理措施向病人詳細(xì)介紹病室環(huán)境，提供適當(dāng)?shù)墓庠窗阉⒉途?、呼叫器等常用物品放在病人視力范圍?nèi)移去環(huán)境中的障

5、礙物，室內(nèi)用物相對固定，如用物擺放置發(fā)生改變要告訴病人避免讓房門半開，一定要全開或全關(guān)保持床位低水平，床邊有扶欄當(dāng)病人行走時要攙扶，提供適當(dāng)?shù)妮o助用具并練習(xí)使用評價未發(fā)生意外傷害診斷焦慮與環(huán)境不適應(yīng)，對治療喪失信心及家庭負(fù)擔(dān)重有關(guān)目標(biāo)降低因焦慮情緒導(dǎo)致的負(fù)面效應(yīng)，使患者主動配合醫(yī)療護理措施幫助病人查找引起焦慮的原因，進行心理疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心向病人講明疾病治療及護理方面的知識，臨床表現(xiàn)、治療措施、消除病人的顧慮，保持良好的情緒進一步與病人在心理上溝通，取得病人信任保持病房安靜、整潔，避免不良刺激，減少病人的精神干擾觀察病人的情緒變化，指導(dǎo)病人保持樂觀的態(tài)度，密切配合治療及護理評價病人

6、情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)前檢查（于11.24止）診斷腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦血流下降有關(guān)目標(biāo)及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，配合治療措施保持病室安靜，抬高病人床頭15-30度遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動如病人出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用緩瀉劑，以免引起顱內(nèi)壓增高注意觀察患者神志瞳孔變化，密切觀察生命體征，注重患者主訴評價患者未發(fā)生腦疝診斷有窒息的危險與患者嘔吐有關(guān)目標(biāo)保持呼吸道通暢，發(fā)生窒息措施囑患者平臥，頭偏向一側(cè)及時清除嘔吐物，更換污染的衣物、床單被套指導(dǎo)合理飲食，清淡為宜，不宜過度油膩評價患者嘔吐現(xiàn)象較前緩解，未發(fā)生窒息（11.27止）診斷自理能力下降與疾病限制有關(guān)目標(biāo)患者的

7、生理需要得到滿足措施將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原則固定擺放鼓勵病人尋求幫助，教會其使用床頭鈴，以便能及時得到護士的幫助加強巡視，及時了解病人的需要，幫助其解決問題評價患者生理需要得到滿足診斷有受傷的危險與腫瘤壓迫視神經(jīng)引起視力下降有關(guān)目標(biāo)患者不發(fā)生意外外傷，日常生活能自理措施向病人詳細(xì)介紹病室環(huán)境，提供適當(dāng)?shù)墓庠窗阉⒉途?、呼叫器等常用物品放在病人視力范圍?nèi)移去環(huán)境中的障礙物，室內(nèi)用物相對固定，如用物擺放置發(fā)生改變要告訴病人避免讓房門半開，一定要全開或全關(guān)保持床位低水平，床邊有扶欄當(dāng)病人行走時要攙扶，提供適當(dāng)?shù)妮o助用具并練習(xí)使用評價未發(fā)生意外傷害診斷電解質(zhì)紊亂與手術(shù)對下丘腦有不同程度損

8、傷有關(guān)目標(biāo)通過醫(yī)護合作，積極治療和護理，密切觀察患者電解質(zhì)情況，保證電解質(zhì)的平衡措施囑患者多飲水遵醫(yī)囑予補液治療指導(dǎo)合理飲食，多吃一些補鉀的食物，飲食清淡為宜定時監(jiān)測電解質(zhì)變化情況嚴(yán)格記錄24小時出入量評價電解質(zhì)平衡（于12.1止）診斷體溫異常：高熱與術(shù)后吸收熱、體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂有關(guān)目標(biāo)觀察體溫值的變化，如有異常及時報告及處理措施囑患者多飲水予溫水擦浴或冰袋降溫等物理措施必要時遵醫(yī)囑給退熱劑指導(dǎo)合理飲食，增強營養(yǎng)，增強機體抵抗力及時更換潮濕的衣物及床單被套嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化情況評價患者體溫恢復(fù)正常（于12.1止）診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體能量消耗及攝入不足有關(guān)目標(biāo)增進食欲，提高進食總熱

9、量措施靜脈補充液體，維持水、電解質(zhì)平衡指導(dǎo)合理飲食，術(shù)后46小時后可試飲水，若無嗆咳，飲食可漸由流質(zhì)過度到半流，最后普食，提供高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，以利于機體恢復(fù)記錄24小時出入量，注意傾聽患者主訴，監(jiān)測電解質(zhì)情況，積極預(yù)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生評價病人的營養(yǎng)基本得到滿足（11.29白蛋白35.2g/l)尿崩癥中樞性高熱感染 潛在并發(fā)癥尿崩癥：因腫瘤累及或手術(shù)損傷下丘腦視上核、室旁核、 視上垂體束、垂體柄或垂體后葉均可產(chǎn)生尿崩癥 。臨床主要表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿。 護理：1. 嚴(yán)密觀察并記錄每小時尿量并測定尿比重，如 發(fā)現(xiàn)尿量250 mL/h，持續(xù)2 h及24 h尿量4 000 m

10、L以上者，應(yīng)及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予抗 利尿激素：如垂體后葉素、加壓素等藥物，以 控制尿量，每日或 隔日查電解質(zhì)，及時糾正 水電解質(zhì)紊亂。 2. 嚴(yán)格記錄24 h出入量，及時發(fā)現(xiàn)并糾正病人的 脫水狀態(tài)，可通過對病人皮膚的顏色、質(zhì)地、 潮濕度來評價。注意保持水及電解質(zhì)平衡，嚴(yán) 格按醫(yī)囑輸液。潛在并發(fā)癥1中樞性高熱：下丘腦嚴(yán)重?fù)p傷時可引起中樞性體溫調(diào)節(jié)失常，病人表現(xiàn)為高熱，體溫可超過40，患者一般呈昏迷狀態(tài)，預(yù)后較差，高熱會增加腦耗氧代謝，加重腦水腫，應(yīng)及時采取物理降溫或藥物降溫護理：1.采取冰袋降溫或溫水擦浴，必要時使 用退熱劑 2.及時更換潮濕的衣物及床單被套 3.多飲水，保證機體水代謝平衡潛在并發(fā)癥2感染：患者術(shù)后食欲減退，抵抗力下降，留置尿 管時間較長，有感染的危險護理：1. 室內(nèi)保持清潔，通風(fēng) 2.術(shù)后每日口腔護理Bid，會陰擦洗Bid。 3.及時更換潮濕的衣物、床單被套，保 持床單位清潔 4.及時夾管訓(xùn)練，已于12.1拔除導(dǎo)尿管潛在并發(fā)癥3 出院指導(dǎo)心理指導(dǎo)：與病人溝通交流時委婉告訴患者遺留的視力障礙、生長遲緩等不能完全