大慶龍南醫(yī)院李海華院長臨床路徑講座資料(上海)

1、臨床路徑對醫(yī)療管理的推動作用大慶龍南醫(yī)院 李海華地址：大慶市讓胡路區(qū)愛國路35號 聯(lián)系電話：045959100661. 陳竺部長在2009年全國醫(yī)政工作會議上要求: 分批逐步制定臨床路徑 開展臨床路徑，是規(guī)范診療服務(wù)行為的一個有效抓手。衛(wèi)生部要進一步加大工作力度，分批逐步研究制定常見病、多發(fā)病和費用高的診療項目的臨床路徑，并在實踐中逐步完善，促使在診療服務(wù)行為中采取適宜技術(shù)和使用基本藥物，避免不合理治療。2. 是規(guī)范醫(yī)院管理的有效途徑之一。臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用日趨凸顯, 3.一、臨床路徑的定義及出臺背景二、臨床路徑的制定、實施及改進四、臨床路徑對醫(yī)療管理的推動作用五、臨床路徑應(yīng)用的現(xiàn)實意

2、義、三、影響臨床路徑設(shè)計、制定和推廣實施的難點分析4.一、臨床路徑的定義及出臺背景（一）臨床路徑的定義（二）臨床路徑出臺的背景5.（一）臨床路徑的定義 臨床路徑的名稱有多種叫法，包括： 臨床路徑（Clinical Pathway）關(guān)鍵途徑(Critical Pathway) 照顧圖(Care Map)協(xié)作照顧(Collaborative Care)協(xié)調(diào)照顧(Coordinated Care)整合照顧( Integrated Care) 預(yù)期康復計劃(Anticipated Recovery Plans) 康復路徑(Recovery Paths)一、臨床路徑的定義及出臺背景6.臨床路徑常見的幾個

3、定義：（1）臨床路徑是聯(lián)系病人與其家屬、照顧者和專業(yè)小組來共同達到預(yù)期結(jié)果的一種具體的服務(wù)方法。 （2）臨床路徑是一個預(yù)計的、對每日服務(wù)計劃的說明。對某病 種，以工作流程表格的形式，由入院到出院，提供有時間性的和 有效的照顧服務(wù)。它是多專業(yè)人員共同合作來控制質(zhì)量與費用的 一種臨床服務(wù)模式。（3）臨床路徑是醫(yī)生、護士和其他專業(yè)人員針對某個疾病所做的最適當、有順序性和時間性的醫(yī)療照顧計劃。以減少康復的延遲與資源的浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療照顧質(zhì)量。（一）臨床路徑的定義 一、臨床路徑的定義及出臺背景7.（一）臨床路徑的定義 一、臨床路徑的定義及出臺背景 綜上所述，我們認為適合我院現(xiàn)行臨床路徑的定義為

4、：臨床路徑，是醫(yī)院某治療專業(yè)的一組人員針對本專業(yè)某一病種診斷、監(jiān)測、治療、護理及康復，所制定的一個有嚴格工作順序的、有準確時間要求的診療、康復計劃，它以減少康復的延遲及資源的浪費及合理支付醫(yī)療費用為特征使服務(wù)對象獲得高效率、高質(zhì)量的醫(yī)療護理服務(wù)。 8.（二）臨床路徑的出臺背景臨床路徑起源于20世紀70年代的美國。遵循的是循證醫(yī)學的理念。美國已有60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。近年來引入我國部分醫(yī)院。一、臨床路徑的定義及出臺背景9.一是診療行為急需規(guī)范。二是醫(yī)療質(zhì)量有待提高。三是醫(yī)療安全必須保障。四是百姓看病難、看病貴。五是醫(yī)療保險制度的影響 。臨床路徑引入原因：（二）臨床路徑的出臺背景一、臨床路徑

5、的定義及出臺背景10.一是診療行為急需規(guī)范。經(jīng)驗 習慣 干擾（二）臨床路徑的出臺背景同一個患者的醫(yī)囑，常常會因為主任查房、夜班醫(yī)生交接等發(fā)生隨意性的改動。導致一、臨床路徑的定義及出臺背景11.二是醫(yī)療質(zhì)量有待提高。 傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學的做法，缺少規(guī)范性，太過隨意，致使醫(yī)療的水平和質(zhì)量千差萬別，不盡如人意。（二）臨床路徑的出臺背景一、臨床路徑的定義及出臺背景12.三是醫(yī)療安全必須保障。一方面是保護患者就醫(yī)安全。（二）臨床路徑出臺的背景另一方面是維護醫(yī)務(wù)人員的切身利益。一、臨床路徑的定義及出臺背景13.四是百姓看病難、看病貴。 費用上漲了30%，必須控制費用。我們確實存在過度檢查，過度服務(wù)，過度醫(yī)療的問

6、題。（二）臨床路徑的出臺背景2004200530% 一、臨床路徑的定義及出臺背景14.五是醫(yī)療保險制度的影響。 我國目前的醫(yī)保政策是低水平、廣覆蓋，醫(yī)療費用的上漲已經(jīng)超出了中國醫(yī)保水平的承受能力。在大環(huán)境的影響下，我院醫(yī)療費用上漲的同時，也感受到來自醫(yī)保部門的巨大壓力 。（二）臨床路徑的出臺背景一、臨床路徑的定義及出臺背景15. 基于以上幾點，在這種環(huán)境下，如何規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全、遏制費用上漲，解決百姓“看病、就醫(yī)”問題，需要有一個妥善的辦法加以解決。因此，從2005年9月份開始，經(jīng)過幾次專門會議研究，決定用臨床路徑解決這些問題。（二）臨床路徑的出臺背景一、臨床路徑的定義

7、及出臺背景16.（一）臨床路徑的制定（二）臨床路徑的實施（三）臨床路徑的改進二、臨床路徑的制定、實施及改進17.制定臨床路徑的目標：使病人得到最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)縮短平均住院日降低醫(yī)療成本減少醫(yī)療資源的浪費,使患者消費更加合理為持續(xù)的質(zhì)量改進提供多學科工作的基本框架 （一）臨床路徑的制定 二、臨床路徑的制定、實施及改進18.關(guān)鍵之處 它是多專業(yè)協(xié)調(diào)的；有時間順序性的；能控制和改良品質(zhì)的，以服務(wù)對象為中心的整體服務(wù)設(shè)計。 臨床路徑是一種以多學科標準 計劃為導向的健康服務(wù)工具。 （一）臨床路徑制定二、臨床路徑的制定、實施及改進19.（一）臨床路徑的制定第一步明確要求各科室主任參考國內(nèi)的醫(yī)學文獻資料借鑒美國

8、、英國等國際通用的臨床路徑制定本科室的臨床路徑每個專業(yè)至少要挑選出4種常見病.多發(fā)病二、臨床路徑的制定、實施及改進20.第二步財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計室收集3年來常見病、多發(fā)病患者的常規(guī)性信息集體對這些資料進行歸類、討論和分析，以時間為序?qū)φ麄€診療活動進行描述擬定出臨床路徑文本的初步框架和內(nèi)容（一）臨床路徑的制定二、臨床路徑的制定、實施及改進檢索國內(nèi)外醫(yī)學資料中報道的該病種醫(yī)療、檢查、用藥的最新進展21.第三步臨床各科室根據(jù)臨床實際情況，反復論證，分別和集中討論有關(guān)的路徑內(nèi)容組織醫(yī)保、藥學、護理、臨床醫(yī)療等專家成立專家審核組，對各科室制定的臨床路徑初稿進行審核，提出修改建議，與臨床各科室達成共識 下

9、發(fā)龍南醫(yī)院臨床路徑指南 選擇出163種，可操作性強，變異小的常見病和多發(fā)病來實施臨床路徑管理 （一）臨床路徑的制定二、臨床路徑的制定、實施及改進22.第四步臨床各科室根據(jù)臨床路徑病種，對路徑 各環(huán)節(jié)發(fā)生費用進行計算，算出初步費用組織醫(yī)保、物價等專業(yè)科室成立費用審核組，對各科室測算的臨床路徑病種費用審核和再測算與臨床科室形成共識制定出163種，疾病的臨床路徑費用控制標準（一）臨床路徑的制定二、臨床路徑的制定、實施及改進23.（一）臨床路徑的制定醫(yī)生版臨床路徑患者版臨床路徑二、臨床路徑的制定、實施及改進24.臨床路徑納入ISO9000質(zhì)量管理體系明確提出客觀性、科學性和說服力專門培訓質(zhì)量意識、責任

10、意識、 醫(yī)療安全意識（二）臨床路徑的實施二、臨床路徑的制定、實施及改進25.制定實施管理考核辦法實施一評價修改每年對臨床路徑進行一次全面的審核、修改，保證臨床工作質(zhì)量持續(xù)性改善。（三）臨床路徑的改進二、臨床路徑的制定、實施及改進26.通過病種醫(yī)療指標在出現(xiàn)偏離標準時及時修改保證臨床工作質(zhì)量持續(xù)性改善統(tǒng)計分析綜合評價（三）臨床路徑的改進二、臨床路徑的制定、實施及改進27.（三）臨床路徑的改進 目前，我醫(yī)院已經(jīng)對臨床路徑進行改版，通過對三年來實施臨床路徑過程中積累的經(jīng)驗、暴露問題的回顧，組織臨床、藥學、醫(yī)技、營養(yǎng)和護理方面的專家以循證的方式對臨床路徑進行修改完善，并制定患者版的臨床路徑。二、臨床路

11、徑的制定、實施及改進28.（一）疾病本身的不可預(yù)知性及患者的個體差異。（二）政策上的影響。（三）患方及其他社會因素。 （四）醫(yī)院在組織管理、協(xié)調(diào)方面的因素。三、影響臨床路徑設(shè)計、制定和推廣實施的難點分析29. （一）疾病本身的不可預(yù)知性及患者的個體差異。根據(jù)相關(guān)資料顯示，素有現(xiàn)代疾病第2殺手之稱的糖尿病目前在我國患者達2500萬名，其中合并高血壓約1200萬名，合并腦卒中約500萬名，合并冠心病600萬名，雙目失明約45萬名，尿毒癥約50萬名。如此高發(fā)且錯綜復雜的并發(fā)癥、合并癥，無疑大大增加了路徑設(shè)定的難度及變異情況的處理決定。三、影響臨床路徑設(shè)計、制定和推廣實施的難點分析30. （二）政策上

12、的影響。雖然國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生改革的轉(zhuǎn)向要求醫(yī)院盡可能降低醫(yī)療費用，但是國內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)性收費相對滯后。其次，醫(yī)療衛(wèi)生制度尚未建立起一套完善的按照單病種或手術(shù)付費的機制，如何把臨床路徑帶來的優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為對社會、對患者服務(wù)、收費的承諾，是目前臨床路徑推廣的一個薄弱環(huán)節(jié)。再者，一些有關(guān)法律、法規(guī)也一定程度上影響了臨床路徑的推行。三、影響臨床路徑設(shè)計、制定和推廣實施的難點分析31. （三）患方及其他社會因素。臨床路徑的開展，必須患方的參與，而由于患者醫(yī)學知識的缺乏、社會對醫(yī)療系統(tǒng)的不正確認識、醫(yī)患溝通方式不佳等都會使患者對醫(yī)務(wù)人員缺乏信任，從而出現(xiàn)不遵醫(yī)囑行為，偏離路徑。例如達到出院指標不出院或未達到治療

13、效果要求出院、自行要求使用某種藥物或拒絕使用某種藥物、對手術(shù)或藥物治療的方式遲疑不決等都勢必影響治療按預(yù)定路徑執(zhí)行。三、影響臨床路徑設(shè)計、制定和推廣實施的難點分析32. （四）醫(yī)院在組織管理、協(xié)調(diào)方面的因素。影響臨床路徑推廣的難點主要來自幾個方面：首先是認識與溝通問題。其次，醫(yī)院信息化基礎(chǔ)建設(shè)對臨床路徑推廣的成功起了關(guān)鍵性的作用。再次，醫(yī)技、藥械、后勤的支持配合也是影響臨床路徑實施的重要因素。三、影響臨床路徑設(shè)計、制定和推廣實施的難點分析33. 在設(shè)計和制定臨床路徑和推廣實施時，只有充分認識到上述的難點，才能規(guī)避影響設(shè)計、制定臨床路徑和推廣實施過程中的一些不利因素。三、影響臨床路徑設(shè)計、制定和

14、推廣實施的難點分析34.（一）規(guī)范診療行為（二）提高醫(yī)療質(zhì)量（三）保障醫(yī)療安全（四）有效利用資源、醫(yī)療消費合理（五）提高了教學效果 （六）為管理者的督導檢查，質(zhì)量改進提供了可靠的依據(jù)四、臨床路徑對醫(yī)療管理的推動作用35.有效規(guī)范了醫(yī)護人員的診療行為。臨床路徑管理更像一份“標準作業(yè)圖”。 四、臨床路徑對醫(yī)療管理的推動作用（一）規(guī)范診療行為36.改善醫(yī)療質(zhì)量,降低費用,預(yù)防錯誤,避免不恰當?shù)奶幚?，醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進。規(guī)范具體到日、時、分，具體到每個環(huán)節(jié)四、臨床路徑對醫(yī)療管理的推動作用（二）提高醫(yī)療質(zhì)量37.對照路徑，查問題主管院長、醫(yī)務(wù)處、科室三級檢查制度四、臨床路徑對醫(yī)療管理的推動作用（三）保

15、障醫(yī)療安全有據(jù)可依，有理可查。38. 臨床路徑是一種診療標準化方法，設(shè)計最佳的醫(yī)療和護理方案,設(shè)計好用藥方案供醫(yī)生根據(jù)病人的不同病情來選用。規(guī)范代替了隨意。四、臨床路徑對醫(yī)療管理的推動作用（四）有效利用資源、醫(yī)療消費合理39. 讓實習醫(yī)師獲取現(xiàn)代診治模式的知識。使實習醫(yī)師更客觀了解與掌握疾病的診治處理?？s短了實習醫(yī)師臨床學習時間。四、臨床路徑對醫(yī)療管理的推動作用（五）提高了教學效果 40. 一是管理者不僅可以在參與臨床路徑制定的過程中使路徑體現(xiàn)醫(yī)療管理的一些核心制度，將一些管理的內(nèi)容納入臨床路徑，使臨床路徑體現(xiàn)出醫(yī)院的管理觀念，而且可以定期檢查和評估醫(yī)療質(zhì)量，并可以根據(jù)路徑執(zhí)行情況，隨時監(jiān)控各

16、環(huán)節(jié)的完成狀況；四、臨床路徑對醫(yī)療管理的推動作用(六)為管理者的督導檢查，質(zhì)量改進提供了可靠的依據(jù) 41. 二是定期總結(jié)分析、評價結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)變異原因，修改和完善臨床路徑，從而使醫(yī)療護理得到持續(xù)改進和提高。四、臨床路徑對醫(yī)療管理的推動作用(六)為管理者的督導檢查，質(zhì)量改進提 供了可靠的依據(jù)42.1、使ISO9000質(zhì)量管理體系的內(nèi)涵更加充實和豐富、科學規(guī)范。2、有利醫(yī)患溝通。3、醫(yī)療消費更趨合理。4、是“醫(yī)院管理”的具體實現(xiàn)形式。五、臨床路徑應(yīng)用的現(xiàn)實意義43.臨床路徑使ISO 9001質(zhì)量管理體系標準更加適用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。 臨床路徑具有理順醫(yī)療護理程序、規(guī)范診療行為、減少重復勞動、提高醫(yī)

17、療質(zhì)量和工作效率、保障醫(yī)療安全、縮短住院日期、節(jié)約醫(yī)療成本、減少病人住院費用等特點。 它可以通過“以最合理的收費讓病人獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)”。五、臨床路徑應(yīng)用的現(xiàn)實意義（一）使ISO9000質(zhì)量管理體系的內(nèi)涵更加充實和豐富、科學規(guī)范。44.二是預(yù)期醫(yī)療費用三是要采取的治療措施一是預(yù)期住院天數(shù)醫(yī)生 “講病”五、臨床路徑應(yīng)用的現(xiàn)實意義（二）有利醫(yī)患溝通。45. 一位患右顳葉腦腫瘤的病人，醫(yī)生根據(jù)臨床路徑，對病人進行CT等各項檢查并確診，次日做各種術(shù)前準備，三日上臺手術(shù)，9天后康復出院。像該病人這樣的手術(shù)，以往全程費用約在8000元，實施臨床路徑后，僅花了6000元?；颊哒f，我住院的當天就知道哪天手術(shù)，哪天出院，花多少錢。“為了早點做手術(shù)，我還準備了個紅包；紅包沒送出去，