中醫(yī)老年學(xué)課件：前列腺增生癥

1、第四節(jié)前列腺增生癥（Benign prostatic hyperplasia , BPH）【教學(xué)要求】掌握前列腺增生癥的診斷、臨床表現(xiàn)和辨證論治。熟悉本病的病因病機(jī)和鑒別診斷。了解本病的流行病學(xué)和手術(shù)指征。【概念】前列腺增生癥即良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia , BPH），是男性老年人的常見(jiàn)疾病。目前統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，本病始發(fā)于40歲，高發(fā)于5070歲。本病的發(fā)病率隨年齡遞增，近年呈明顯上升趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道：50歲以上的男性約60%，60歲以上的老年男性約80%以上不同程度患有前列腺增生。前列腺增生癥 Benign prostatic hyperplasia

2、, BPH前列腺的增大是腺體和間質(zhì)成分異常增生的結(jié)果，病理生理變化主要表現(xiàn)為膀胱出口梗阻、膀胱功能異常、雙側(cè)上尿路擴(kuò)張及腎功能損害。中醫(yī)學(xué)沒(méi)有前列腺增生癥的病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)（排尿困難和尿潴留）認(rèn)為屬于“癃閉”范疇。中醫(yī)有關(guān)的論述散見(jiàn)于靈樞、諸病源候論、景岳全書(shū)及證治匯補(bǔ)等?！静∫虿C(jī)】前列腺增生癥多發(fā)于50歲以上的老年男性，病位在膀胱、精室，但與肺、脾、肝、腎及三焦密切相關(guān)。多因年老腎元虧虛，膀胱氣化無(wú)力，加之瘀血、敗精、濕熱等瘀阻下焦，乃成癃閉。其病以腎元虧虛為本，以氣滯血瘀、痰凝濕阻為標(biāo)，腎虛血瘀水阻，膀胱氣化失司是其基本病機(jī)，本虛標(biāo)實(shí)是本病的病機(jī)特點(diǎn)。1.肺熱氣閉2.膀胱濕熱3

3、.氣滯血瘀4.痰濁內(nèi)停5.脾虛氣陷6.腎陰虧損7.腎陽(yáng)虛衰【臨床表現(xiàn)】前列腺增生癥的臨床表現(xiàn)是隨膀胱出口梗阻程度而逐漸出現(xiàn)的，前列腺的大小與癥狀的嚴(yán)重性無(wú)直接聯(lián)系。1.尿頻 為本病最早之見(jiàn)證。初為夜尿次數(shù)增加，且逐漸加重，隨之白天也出現(xiàn)尿頻。其原因主要為膀胱逼尿肌功能減退，殘余尿量增加，使膀胱有效容量減少所致。2.排尿困難 隨著排尿次數(shù)的增加，逐漸出現(xiàn)排尿困難。輕者僅表現(xiàn)為排尿等待，排尿不暢，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，射程變短，尿線(xiàn)分叉，尿線(xiàn)變細(xì)，尿不盡感；中度表現(xiàn)為尿線(xiàn)斷續(xù)而下，分次排尿；重度則小便涓滴而下，尿不成線(xiàn)，需多次增加腹壓幫助排尿，小腹膨隆，嚴(yán)重者發(fā)展為慢性尿潴留。3.尿失禁 膀胱殘余尿液，達(dá)

4、到一定數(shù)量，且膀胱內(nèi)壓增高到一定程度后，超過(guò)尿道的阻力時(shí)，尿液可自行溢出，稱(chēng)為充溢性尿失禁。夜間熟睡時(shí)，盆底骨骼肌松弛，尿液更易自行流出，而出現(xiàn)遺尿。4.急性尿潴留 為常見(jiàn)癥狀之一，據(jù)國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)占30%-40。前列腺增生癥患者如遇受寒、性交、飲酒、疲勞、上呼吸道感染等誘因，引起腺體及膀胱頸部充血水腫，形成急性梗阻而致尿潴留。5.血尿 較少見(jiàn)。腺體增生后，覆蓋前列腺黏膜的毛細(xì)血管擴(kuò)張，當(dāng)膀胱收縮時(shí)，腺體表面血管牽拉破裂可致出血，合并膀胱結(jié)石時(shí)可引起終末血尿。6.腹壓增加引起的癥狀 因排尿困難而長(zhǎng)期依靠增加腹內(nèi)壓力排尿，將會(huì)引起痔瘡、脫肛、便血、疝等。7.全身癥狀 下尿路梗阻伴雙側(cè)腎積水的患者，

5、可出現(xiàn)消化不良、惡心、腹脹等胃腸道癥狀。當(dāng)上尿路繼發(fā)感染時(shí)，可見(jiàn)畏寒發(fā)熱、腰酸痛等癥。晚期因尿路梗阻造成腎功能損害甚至尿毒癥。表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、血壓升高、嗜睡、意識(shí)遲鈍及氮質(zhì)血癥等。對(duì)男性老年人出現(xiàn)原因不明的腎功能不全時(shí)，應(yīng)首先排除前列腺增生?！驹\斷】凡50歲以上的男性有進(jìn)行性尿頻和排尿困難，須考慮前列腺增生癥的可能。1.直腸指檢 為前列腺增生癥的一種最簡(jiǎn)單而重要的診斷方法，應(yīng)在排空膀胱后進(jìn)行檢查。通過(guò)肛門(mén)直腸前壁來(lái)觸摸前列腺的長(zhǎng)度、寬度、形態(tài)、固定度、表面是否光滑、質(zhì)地的軟硬、中央溝的深淺等情況來(lái)了解前列腺。正常前列腺大小似栗子，重量1020g9表面光滑，質(zhì)地中等硬度，有堅(jiān)韌

6、彈性感，兩側(cè)葉之間有中央溝存在。前列腺增生時(shí)，腺體可在長(zhǎng)度或?qū)挾壬显龃?，或二者均有增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)地中等硬度富有彈性，中央溝變淺或消失。通常以鴿蛋般大小為I度增生，估重為20.4, 25g;雞蛋般大小為II度增生，估重為2550g，中央溝可能消失；鴨蛋般大小為III度增生，估重為5070g，指診剛能觸及前列腺底部，中央溝消失；鵝蛋般大小為IV度增生，估重為75g以上，指診已不能觸及前列腺底部，一側(cè)或兩側(cè)側(cè)溝消失。2.殘余尿測(cè)定 對(duì)判斷下尿路梗阻程度的輕重和膀胱逼尿肌的功能有重要意義。正常膀胱的殘余尿量小于10ml，一般認(rèn)為殘余尿達(dá)5060ml時(shí)，提示膀胱逼尿肌已處于早期失代償狀態(tài)。

7、測(cè)定殘余尿的方法有超測(cè)定法：該方法無(wú)損傷，可反復(fù)進(jìn)行，為首選之法，但準(zhǔn)確性較差。殘余尿（V)的測(cè)量方法為膀胱三直徑相乘，再乘以0.75。導(dǎo)尿法：此方法最準(zhǔn)確可靠，患者自行排尿后，立即在無(wú)菌操作條件下導(dǎo)尿，放出全部尿液即為殘余尿量。3.B超檢查 B超檢查是一種無(wú)損傷、無(wú)痛苦及可重復(fù)的檢查方法，可測(cè)定前列腺的體積及觀測(cè)前列腺的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，可測(cè)出殘余尿量多少，還可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)病變，如憩室、結(jié)石或腫瘤等，以提供鑒別診斷的依據(jù)。4.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血液檢查 由于膀胱逼尿肌失代償可影響腎功能，應(yīng)注意有無(wú)貧血，血尿素氮、血清肌酐、血電解質(zhì)等有無(wú)異常。(2)尿液檢查 合并尿路感染時(shí)，尿常規(guī)檢查可有白細(xì)胞或膿細(xì)胞

8、，應(yīng)常規(guī)作尿培養(yǎng)，有細(xì)菌時(shí)應(yīng)作藥物敏感試驗(yàn)。(3) PSA(血清前列腺特異性抗原）檢查用放射免疫法測(cè)定(RIA),其正常參考值為04ng/ml。主要用于區(qū)分前列腺增生和前列腺癌。直腸指檢與前列腺特異性抗原（PSA）的檢查相結(jié)合是當(dāng)前診斷前列腺癌和決定是否需行前列腺活檢的最佳方法。5.泌尿道X線(xiàn)檢查 腹部平片可觀察膀胱結(jié)石；靜脈尿路造影可排除是否存在下尿路梗阻引起的腎孟輸尿管擴(kuò)張及腎功能；膀胱造影可觀察膀胱頸部或底部受壓變形；尿道造影可顯示前列腺尿道段的狹窄等。 6.尿流動(dòng)力學(xué)檢查 尿流率的測(cè)定可檢查下尿路有無(wú)梗阻和梗阻的程度。當(dāng)尿量200m1時(shí)，最大尿流率在l0ml/s以下，提示下尿路有梗阻；

9、若在25m1/s以上，即可排除。若同時(shí)測(cè)量排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓，則準(zhǔn)確性更高。7.膀胱鏡檢查 不僅可直接觀察前列腺是否增大、何葉增生及其增大程度，而且可發(fā)現(xiàn)膀胱繼發(fā)改變?nèi)缧×?、憩室或感染及并發(fā)結(jié)石、腫瘤等?！捐b別診斷】一、膀胱頸纖維化增生（膀胱頸攣縮）多由慢性炎癥引起，膀胱頸部平滑肌為結(jié)締組織所代替。發(fā)病年齡較輕，一般在4050歲才發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，但前列腺不增大。膀胱鏡檢查是最可靠的鑒別診斷方法。二、前列腺瘤前列腺癌和前列腺增生多發(fā)生于老年人，前列腺癌多發(fā)生于前列腺外周區(qū)，而前列腺增生發(fā)生于前列腺移行區(qū)和尿道周?chē)賲^(qū)。兩者有類(lèi)似的臨床癥狀，但在較晚期的前列腺癌，直腸指診和B超檢查，

10、兩者有明顯的不同。前列腺增生時(shí)腺體增大，表面光滑，富于彈性，中央溝變淺或消失；而前列腺癌則為質(zhì)地堅(jiān)硬、界限不清的結(jié)節(jié)或腫塊。超檢查前列腺增生時(shí)包膜回聲連續(xù)，內(nèi)部光點(diǎn)均勻；前列腺癌則包膜回聲不連續(xù)、界限不清。前列腺活檢可作出確切鑒別。臨床上應(yīng)重視對(duì)較早期前列腺癌的發(fā)現(xiàn)，對(duì)前列腺增生患者應(yīng)仔細(xì)作直腸指診，發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)或臨床懷疑前列腺癌時(shí)應(yīng)作穿刺活檢。三、神經(jīng)源性膀胱功能障礙本病可引起排尿困難、尿潴留，也可繼發(fā)泌尿系感染、結(jié)石和腎積水，臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，老年患者容易誤診為前列腺增生。神經(jīng)源性膀胱功能障礙常有明顯神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，如下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙、便秘、會(huì)陰部感覺(jué)減退或喪失，肛門(mén)

11、括約肌松弛、收縮力減弱或消失，應(yīng)用尿流動(dòng)力學(xué)檢查可明確診斷。 四、尿道狹窄尿道狹窄時(shí)出現(xiàn)排尿困難，患者多數(shù)有尿道炎癥、外傷或尿道器械檢查損傷病史。用尿道擴(kuò)張器探查，尿道口徑縮小，尿道造影可見(jiàn)狹窄段尿道僵直變細(xì)。查前列腺體不見(jiàn)增大。五、膀胱癌前列腺增生腺體表面血管破裂可引起血尿，應(yīng)與膀胱癌引起的血尿相鑒別。當(dāng)膀胱癌位于膀胱頸附近時(shí)，也可有梗阻癥狀，特點(diǎn)是排尿開(kāi)始時(shí)通暢無(wú)血尿，近排尿末尾時(shí)排尿困難伴阻塞感及肉眼血尿。直腸指檢前列腺大小正常，通過(guò)膀胱鏡及CT檢查可確診。六、前列腺結(jié)石前列腺結(jié)石時(shí)的尿頻、排尿困難等癥狀與前列腺增生相似，如結(jié)石較大或多數(shù)小結(jié)石集中在一起時(shí)，直腸指檢可觸及質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)或

12、有結(jié)石摩擦感。這些患者常合并慢性前列腺炎反復(fù)發(fā)作，前列腺通常無(wú)明顯增大?！局委煛恳?、辨證論治1.辨證要點(diǎn) 前列腺增生癥的主要病機(jī)為腎虛血瘀水阻，膀胱氣化失司。病位雖在精室、膀胱，但與肺、肝、脾、腎及三焦等臟腑關(guān)系密切。對(duì)本病的辨證，首先要分清虛實(shí)。2.治療要點(diǎn) 治療應(yīng)根據(jù)“腑以通為用”的原則，著重于通。實(shí)證宜清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機(jī)而通水道；虛證治宜補(bǔ)脾腎，助氣化，而達(dá)到氣化得行，則小便自通的目的。治虛應(yīng)以補(bǔ)腎為主，使腎之陰陽(yáng)平衡，開(kāi)合有度；治實(shí)應(yīng)注意活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之法的運(yùn)用，使腺體得以縮小，梗阻程度減輕。急性尿閉多屬實(shí)證，但它是癃閉進(jìn)展過(guò)程中的一時(shí)性變化，即暫時(shí)以標(biāo)實(shí)為主，故攻逐法應(yīng)中病即

13、止，不可過(guò)用而傷正，使本虛更重。癃閉和慢性尿閉多為虛中夾實(shí)，臨證中應(yīng)辨明虛實(shí)多少與輕重，靈活應(yīng)用攻補(bǔ)兼施之法。若虛多實(shí)少，可先補(bǔ)元?dú)?，后攻補(bǔ)同施，或補(bǔ)與攻補(bǔ)交替使用；若實(shí)多虛少，可先攻邪實(shí)，后攻補(bǔ)同施。攻時(shí)不可太峻，補(bǔ)時(shí)忌澀忌膩。3.分證論治（1）肺熱氣閉癥狀：小便不暢或點(diǎn)滴不通，咽干口燥，煩渴欲飲，胸中煩悶，或咳嗽時(shí)作，咳聲重濁，甚至呼吸急促，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。治法：清泄肺熱，降氣利水。方藥：清肺飲加減（2）氣滯血瘀癥狀：小便不通或點(diǎn)滴而下，或尿細(xì)如線(xiàn)，胸脅脹滿(mǎn)，口苦咽干，少腹急滿(mǎn)脹痛，舌質(zhì)淡或紫黯，脈弦或澀。治法：疏肝理氣，行瘀散結(jié)。方藥：沉香散合代抵擋丸加減（3）膀胱濕熱癥狀：小便

14、頻數(shù)不爽，尿黃而熱或澀痛，或小便不通，少腹急滿(mǎn)脹痛，口苦口黏，或渴不欲飲，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法：清利濕熱，通閉利尿。方藥：八正散加減（4）痰濁阻滯癥狀：小便點(diǎn)滴不爽，或閉塞不通，口渴不欲飲，或頭暈?zāi)垦＃蛐「箰灻?，舌質(zhì)紅，舌苔白膩，脈象沉或沉弦。治法：化痰散結(jié)，通利小便。方藥：四海舒郁丸加減（5）脾虛氣陷癥狀：小便滴瀝不爽，小腹墜脹，排尿無(wú)力，或尿失禁，倦怠少氣，氣短懶言，面色無(wú)華，食欲不振，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱。治法：益氣升清，通利降濁。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減（6）腎陰虧損癥狀：小便頻數(shù)不爽，淋漓不盡，頭暈?zāi)垦＃叨鄩?mèng)，神疲倦怠，腰膝酸軟，咽干口燥，或五心煩熱，尿少熱赤，

15、舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎，清利小便。方藥：知柏地黃湯加減（7）腎陽(yáng)不足癥狀：小便不通或滴瀝不盡，排尿費(fèi)力，或尿溢失禁，神疲乏力，腰酸腿軟，肢寒怕冷，面色無(wú)華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利水。方藥：濟(jì)生腎氣丸加減二、外治療法1.敷臍法 醋制甘遂1 2g，烘干，研為細(xì)末，用醋調(diào)膏，紗布包裹，敷于神闕、臍下1.5寸處、中極穴，外用膠布固定，適用于排尿不暢者。2.熏洗法 大黃、芒硝、益母草、車(chē)前草、天花粉、澤蘭、艾葉、白芷、桂枝、生蔥，水煎后熏洗前后陰，每日2次。3.中藥直腸灌注或栓劑塞肛 治則以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，可用中藥灌腸或制成栓劑進(jìn)行治療。中藥方：大黃、澤

16、蘭、王不留行、乳香、沒(méi)藥、豬牙皂、細(xì)辛。 三、食療1.利尿黃瓜湯 黃瓜30g，篇蓄15g，瞿麥10g，味精、鹽、香油適量。先煎篇蓄、瞿麥，去渣取汁，將藥汁重新煮沸，加人黃瓜片，再加調(diào)料，置冷后即可食用。本方具有較強(qiáng)的清熱祛濕功效。2.參芪冬瓜湯 黨參15g，黃芪20g，冬瓜50g，味精、香油、鹽適量。將黨參、黃芪放入砂鍋內(nèi)，加水煎煮15分鐘，去渣濾清，趁熱加人冬瓜片，繼續(xù)煮至冬瓜能食，加調(diào)料即成，可佐餐用。本方可健脾益氣，升陽(yáng)利尿。3.桂漿粥 肉桂5g，車(chē)前草30g，粳米50g，先煎肉桂、車(chē)前草，去渣取汁，后人粳米煮粥，熟后調(diào)人紅糖，空腹食用。本方可溫陽(yáng)利水。 四、西醫(yī)治療1.藥物治療(1) al受體阻滯劑酚芐明（竹林胺）、阿夫唑嗪（桑塔前列泰）、特拉唑嗪（高特靈）、坦索羅辛（哈樂(lè)）。(2) 5a還原酶抑制劑非那甾胺（保列治）。(3)花粉制劑如前列康、舍尼通。2.非手術(shù)介人治療前列腺增生癥的非手術(shù)治療方法很多，如前列腺注射療法、微波療法、射頻療法、冷凍療法、支撐管療法、氣囊擴(kuò)張療法、高能聚焦超聲療法及經(jīng)尿道前列腺組織內(nèi)消融治療等。非手術(shù)介人治療3.手術(shù)治療有手術(shù)指征的患者，首選的方法是手術(shù)治療，這是目前主要的治療手段?！巨D(zhuǎn)歸與預(yù)后】本病初發(fā)病情較輕，以后發(fā)病逐漸加重