腸外營(yíng)養(yǎng)配制轉(zhuǎn)發(fā)課件

1、腸外營(yíng)養(yǎng)配制轉(zhuǎn)發(fā)課件腸外營(yíng)養(yǎng) 中心靜脈腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 口服 鼻胃管 鼻腸管 胃造口水糖類氨基酸（蛋白質(zhì)）脂肪電解質(zhì)微營(yíng)養(yǎng)素 水溶性維生素 脂溶性維生素 多種微量元素 磷制劑 靜脈營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)象對(duì)不能經(jīng)口攝入食物又存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良或發(fā)生臟器衰竭，以及已住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)區(qū)（ICU 病房）和代謝病房的病人，可列為營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)象。（具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者）營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給時(shí)，應(yīng)結(jié)合病人病情、胃腸功能及耐受情況，根據(jù)生化指標(biāo)，確定能量及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物供給量，特別是要補(bǔ)充或限制某種營(yíng)養(yǎng)素，包括維生素、無(wú)機(jī)鹽及微量元素、氨基酸等。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良的區(qū)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營(yíng)養(yǎng)支持的第一步NRS20

2、02 ：NRS 2002是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)2002年推薦的，適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。目前在我國(guó)推廣NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS2002內(nèi)容包括3個(gè)方面：營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分（03分）；疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分（03分）；年齡評(píng)分；在以上評(píng)分基礎(chǔ)上年齡70歲者加1分；總分為07分。 NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查表NRS2002參數(shù)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）908090607960體質(zhì)指數(shù)18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.04.01.52.01.0

3、1.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡（g/d）1-5-10-10-15-15 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)內(nèi)臟蛋白測(cè)定 蛋白種類半衰期 意義 白蛋白20天代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)鐵蛋白8天迅速和敏感反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)前白蛋白2天短期營(yíng)養(yǎng)支持的指標(biāo)不同科室營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率全天能耗計(jì)算基礎(chǔ)能量的消耗(BEE) 男性 BEE66.4713.75W5H-6.76A 女性 BEE655.109.56W其中 W體重(kg)，H身長(zhǎng)(cm)，A年齡(a) 全天能量消耗BEE活動(dòng)系數(shù)應(yīng)激系數(shù)體溫系數(shù)活動(dòng)系數(shù) 臥床為1.2，輕度活動(dòng)為1.3。應(yīng)激系數(shù) 見表3-12體溫系數(shù) 381.1、39

4、1.2、401.3 表3-12 不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激系數(shù) 手術(shù) 應(yīng)激系數(shù) 手術(shù) 應(yīng)激系數(shù) 外科小手術(shù) 1.01.1 復(fù)合性損傷 1.6外科大手術(shù) 1.11.2 癌癥 1.101.45感染(輕度) 1.01.2 燒傷(40%) 1.852.00骨折 1.201.35 腦外傷(用激素治療) 1.6擠壓傷 1.151.35 TPN 配制三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能量密度：4Kcal/g全合一的唯一糖源PH值：3.5-5.5 左右葡萄糖 能量密度：4Kcal/g氮源，兩性物質(zhì)，具有緩沖作用PH值：5.6（樂凡命）氨基酸能量密度：10Kcal/g能量來(lái)源，降低體系的滲透壓平均直徑：m，6m時(shí)有潛在增加肺動(dòng)脈栓塞的可能

5、 pH值：8（pH5時(shí)脂肪乳的穩(wěn)定性受到破壞）脂肪乳TPN組成全營(yíng)養(yǎng)混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各種營(yíng)養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時(shí)輸入。各營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理?xiàng)l件避免了單一營(yíng)養(yǎng)液輸入的一些副作用：高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應(yīng)。TPN的組成-碳水化合物 葡萄糖： 首選和主要能量來(lái)源14kJ或 4kcal/g PN中供能超過50（一般為50-60%） 利用受胰島素調(diào)控；對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素。一般用量為8一lOg糖加1個(gè)單位胰島素高濃度（25

6、，50），葡萄糖滲透壓高，對(duì)靜脈壁刺激性大，不能 利用限度5mg/kg/min 過量可致肝脂肪沉積 CO2生成過多，影響呼吸TPN的組成-脂肪乳高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcal，2030的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50；顆粒直徑0.6m，幾乎無(wú)滲透壓并發(fā)癥；肝臟對(duì)脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時(shí)，可發(fā)生酮癥；TPN的組成-脂肪乳脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d。魚油（一3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。一般主張采用雙能源系統(tǒng)。評(píng)價(jià)脂肪乳的主要指標(biāo) 乳糜微粒的大小、均勻度 影響脂肪乳的清除和代謝 磷脂/甘油三酯比例 影響甘油三酯和脂蛋

7、白的代謝 過氧化值 評(píng)價(jià)油脂新鮮度的指標(biāo) 滲透壓 評(píng)價(jià)血管耐受性指標(biāo)滲透壓生理滲透壓值 280-310mosmo/LIntralipid 10% 300mosm/LIntralipid 20% 350mosm/LIntralipid 30% 310mosm/力能 20% 273mosm/L力文 20% 約350mosm/L - 輸注時(shí)病人耐受性更好，避免靜脈炎的發(fā)生腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南-脂肪1.應(yīng)用PN的成人患者其營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）2.但對(duì)于有高脂血癥（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益

8、。（D）3.重度甘油三酯血癥（4-5mmol/L）,應(yīng)避免使用脂肪乳。（D） 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南-脂肪4. 脂肪乳在PN中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25-50%。無(wú)脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長(zhǎng)鏈脂肪乳。（D）5.魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。（C）TPN的組成-氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。成人在的氨基酸基礎(chǔ)需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱量與氮之比為100150:1 ，此時(shí)氨基酸利用最佳

9、。TPN的組成-谷氨酰胺 在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。同時(shí)它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì) （丙氨酰谷氨酰胺）滲透壓:921mOsmol/L pH: 5.46.0 腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南 常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)方案中不含谷氨酰胺，長(zhǎng)期TPN將導(dǎo)致體內(nèi)谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和免疫功能失調(diào)。胃腸功能衰竭時(shí)，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，可靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽： 常規(guī)用量為2025gd(含谷氨酰胺1015g)建議將該制劑加入全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)中輸注

10、腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南 RCT表明：腹部大手術(shù)后，圍手術(shù)期添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，降低危重病人的死亡率和住院費(fèi)用，但應(yīng)需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意義不大。2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì)外科指南TPN 組成 水、電解質(zhì)和微量元素是組織和體液的重要成分維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)代謝神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性維護(hù)各種酶的活性水份占成人體重的5070，一般成人每日生理需要量為3040ml/kg/dTPN 組成 維生素1.水溶性、脂溶性。2.機(jī)體無(wú)水溶性維生素儲(chǔ)備。3.短期禁食（23周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量Kcal/k

11、g/d蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良20250.61.0150:1中度應(yīng)激25301.01.5120:1高代謝應(yīng)激30351.52.090120:1燒傷35402.02.590120:1臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南,中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2007每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs*鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)鉀51mmol(2000mg)鈉95.6mmol(2200mg)鎂14.6mmol(350mg )*RNIs-推薦營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量 *AIs-適宜攝入量2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量參考值。 每日電解質(zhì)需要量

12、電解質(zhì)腸外給予量鈉12mmol/kg鉀12mmol/kg氯滿足維持酸堿平衡的量鈣57.5umol/kg鎂410umol /kg磷2040umol/kg2002年美國(guó)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量 TPN的組成-維生素 1.水溶性、脂溶性維生素。2.機(jī)體無(wú)水溶性維生素儲(chǔ)備。3.短期禁食（23周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。TPN的組成-微量元素 銅 0.3mg 碘 131ug 鋅 3.2mg 硒 3060ug 鉬 19ug 錳 0.20.3mg 鉻 1020ug 鐵 1.2mg安達(dá)美別忘記現(xiàn)有TPN配方配方一：8.5%樂凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml10%葡

13、萄糖1瓶，20%力太1瓶?？芍車o脈輸注，但熱氮比和糖脂比不合適配方二：8.5%樂凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml50%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶。只能中心靜脈輸注，熱氮比和糖脂非常合適全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血脂、血?dú)釺PNTPN的監(jiān)測(cè)34“全合一”是正確的腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方式Solassol C, Joyeux H, Etco L, et al. New techniques for long-term intravenous feeding: an artificial gut in 75 patients. Ann Surg. 1974 Apr;179(4):519-2

14、2.35“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì)Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995提高糖脂利用率，促進(jìn)氮平衡，減少代謝性并發(fā)癥減少污染機(jī)會(huì)，降低導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)減少血栓和靜脈炎的形成較少的并發(fā)癥、治療費(fèi)用縮短病人的住院時(shí)間36單營(yíng)養(yǎng)素輸注不全Hamilton-Farrell MR, Hanson GC. Assisted ventilation. 3. General care of the ventilated patient in the intensive care unit. Thorax. 1

15、990 Dec;45(12):962-9.37黎介壽. 臨床營(yíng)養(yǎng)支持策略的變遷. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志. 2009;16(12):953-5.Abunnaja S, Cuviello A, Sanchez JA. Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period: state of the art. Nutrients. 2013 Feb 21;5(2):608-23.Menne R, Adolph M, Brock E, et al. Cost analysis of parenteral nutrition regi

16、mens in the intensive care unit: three-compartment bag system vs multibottle system. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008 Nov-Dec;32(6):606-12.序貫輸注串輸將各營(yíng)養(yǎng)素按先后順序分別單獨(dú)輸注將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸按不同速度通過輸液泵和三通串輸多瓶輸注不平衡38“全合一”減少內(nèi)科ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染率Durand-Zaleski I, Delaunay L, Langeron O, et al. Infection risk and cost-effecti

17、veness of commercial bags or glass bottles for total parenteral nutrition. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997 Mar;18(3):183-8.對(duì)照研究，比較多瓶輸注和“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率的影響。39關(guān)于全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液配伍問題的分析說明藥品名稱上市時(shí)間輸注方式描述配伍情況描述英脫利匹特長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液1962年本品可單獨(dú)輸注或用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等的“全合一”營(yíng)養(yǎng)混合液。只有在可配伍性得到保證的前提下, 才能將其它藥品加

18、入本品內(nèi)。力能中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液1986年本品可單獨(dú)輸注或配制成全合一營(yíng)養(yǎng)混合液進(jìn)行輸注。1、只有在可配伍性得到保證的前提下，才能將其它藥品加入本品內(nèi)。2、如果本品要通過一個(gè)共同的最后輸注通道時(shí)（旁路，Y型管），必須保證所有溶液具有可配伍性。3、入多價(jià)陽(yáng)離子（如鈣）可能發(fā)生不相容，特別當(dāng)鈣與肝素結(jié)合時(shí)更是如此。只有當(dāng)可配伍性得到證實(shí)時(shí)，本品才能與其他注射液、電解質(zhì)濃縮液或藥物混合。力文結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液2003年本品應(yīng)作為含葡萄糖注射液的腸外營(yíng)養(yǎng)混合液的組成部分，與其它成份一起，通過中心靜脈或周圍靜脈滴注。只有在保證相容性的情況下，才能將其它藥品加入到本品中。添加過程必須保證無(wú)菌。合文多種油脂肪

19、乳注射液2007年本品應(yīng)該作為全腸外營(yíng)養(yǎng)支持的一部分與氨基酸和葡萄糖聯(lián)合使用。除非了解藥物間的相容性，一般應(yīng)避免在本品中加入其它藥物或物質(zhì)?？ㄎ闹救榘被崞咸烟亲⑸湟?003年只有在相容性得到證實(shí)的前提下，且所有的添加操作在嚴(yán)格無(wú)菌條件下，其它治療藥物或營(yíng)養(yǎng)藥物方可加入到本品中。40市售脂肪乳說明書舉例藥品名稱上市時(shí)間輸注方式描述配伍情況描述力保肪寧中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液1986年本品是靜脈營(yíng)養(yǎng)的組成之一，可通過外周或者中央靜脈輸入，通過注射點(diǎn)附近一個(gè)Y型接頭，本品可以與葡萄糖和氨基酸溶液經(jīng)外周或者中央靜脈輸入，這樣三種溶液在進(jìn)入靜脈前迅速混合1、不允許將本品作為濃縮電解質(zhì)和其他藥物的載體溶液使

20、用，不允許未經(jīng)檢驗(yàn)即與其他輸注溶液混合，否則不能保證乳液具有足夠的穩(wěn)定性。2，只有在經(jīng)過檢驗(yàn)并保證具有蓋倫式可配伍性的條件下，才允許使用胃腸外營(yíng)養(yǎng)的混合配方。僑光卡路中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液2001年通過外周或者中央靜脈輸入。一般情況下，輸注脂肪乳應(yīng)盡可能的慢。 1、一般情況下，本品不宜與電解質(zhì)，其他藥物或其他附加劑在同一輸液瓶?jī)?nèi)混合。 2、單純輸注由脂肪乳劑替代熱量會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒。同時(shí)輸入碳水化合物可以阻止出現(xiàn)這種現(xiàn)象。因此，建議除脂肪外應(yīng)同時(shí)輸入足夠的碳水化合物或者含有碳水化合物的氨基酸溶液?？肆种Z中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液2007年當(dāng)作為全營(yíng)養(yǎng)混合物（與葡萄糖和氨基酸）的一部分時(shí)，根據(jù)最終混合物的

21、滲透壓選擇中央或外周靜脈給藥；在極少情況下，當(dāng)單獨(dú)作為口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充支持治療，本品可通過外周靜脈給藥。 1、本品尚無(wú)詳盡的藥物配伍禁忌資料。 2、切勿將其他藥物或電解質(zhì)直接加入脂肪乳劑中。如確需加入添加劑，給患者輸注之前，應(yīng)先檢查其配伍相容性并充分混勻。 如與其他溶液經(jīng)同一輸入口輸注時(shí)，需確保二者的配伍相容性。41分析 1、早期的脂肪乳（英脫利匹特和力能）說明書告知可以單瓶輸注，但是，2003年以后注冊(cè)上市的脂肪乳（力文、合文）就已經(jīng)不再推薦使用單瓶輸注，而是推薦使用“腸外營(yíng)養(yǎng)混合液”的方式輸注。這應(yīng)該不是產(chǎn)品的特性發(fā)生了變化，而是對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式的理念發(fā)生了變化，“全合一”才是腸外

22、營(yíng)養(yǎng)的正確的輸注方式。 2、所有產(chǎn)品均要求，只有在可配伍性得到保證的前提下，才能進(jìn)行混合配制。所明書對(duì)脂肪乳輸注的安全性有嚴(yán)格的要求。 3，ESPEN（歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)：相對(duì)于不含脂肪乳的營(yíng)養(yǎng)液而言，含脂肪乳的營(yíng)養(yǎng)混合液無(wú)法進(jìn)行肉眼的評(píng)估。 4，ESPEN（歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)認(rèn)為以下情況可以混合： -充分的穩(wěn)定性報(bào)道（文獻(xiàn)、實(shí)驗(yàn)分析）； -藥物成分與AIO混合液PH相容； -沒有與AIO混合液不相容的成分（尤其是二價(jià)陽(yáng)離子） -治療系數(shù)大的藥物（止痛藥、鎮(zhèn)靜劑、H2受體拮抗劑） -無(wú)菌混合和按照規(guī)章操作（藥房有可控制的區(qū)域） -簡(jiǎn)單穩(wěn)定性測(cè)試（PH、脂肪顆

23、粒大小、顏色和沉淀物檢測(cè)） -輸注管道內(nèi)過濾器的使用。42ESPEN（歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)建議 在腸外營(yíng)養(yǎng)的患者中，利用AIO混合液作為藥物載體是臨床非常關(guān)注的，但因?yàn)檫@些混合物復(fù)雜的特性，使這一技術(shù)仍存在一定的問題。本章敘述了藥物和PN混合液之間的不相容性，特別強(qiáng)調(diào)要考慮腸外營(yíng)養(yǎng)混合液的特性。作為常規(guī)，應(yīng)盡可能避免藥物混kAIO混合液中。 如果因治療需要而不能避免，為了獲得營(yíng)養(yǎng)成分和藥物治療的安全性和有效性，則應(yīng)嚴(yán)格按照GMP常規(guī)操作，包括專業(yè)的藥理學(xué)專家的分析評(píng)估。只有治療指數(shù)大，理化特性合適的藥物才可加入營(yíng)養(yǎng)液中。 標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用指南有助于特殊機(jī)構(gòu)的應(yīng)用。藥理學(xué)專家有責(zé)任參與個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。43ESPEN指南推薦Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al; ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):387-400.ASPEN指南推薦Kochevar M, Guenter P, Holcombe B,