2022醫(yī)學(xué)課件危重癥患者常見并發(fā)癥的監(jiān)測與-副本

1、危重癥患者常見并發(fā)癥的監(jiān)測與預(yù)防第一頁，共五十一頁。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48小時后發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)撤機(jī)、拔管48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎亦屬于VAP。我國VAP發(fā)病率在4755.8，病死率為19.451.6第二頁，共五十一頁。一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎概述一病原微生物早發(fā)VAP（發(fā)生在機(jī)械通氣4天）主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等引起；晚發(fā)VAP（發(fā)生在機(jī)械通氣5天）主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等引起。我國VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌第

2、三頁，共五十一頁。二感染的機(jī)制1呼吸道及全身防御機(jī)制受損因呼吸道自身的防御機(jī)制下降、免疫系統(tǒng)功能低下或機(jī)體抵抗力下降2病原菌侵入與定植口咽部定植菌的誤吸、胃腸內(nèi)細(xì)菌移位、吸入帶菌氣溶膠及氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰操作第四頁，共五十一頁。二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的評估第五頁，共五十一頁。一健康史除評估患者的年齡、性別、臨床診斷、病程等一般情況外，應(yīng)重點(diǎn)評估患者使用呼吸機(jī)的起始時間、連接呼吸機(jī)的方式、用藥史、醫(yī)源性操作史、患者的免疫功能狀態(tài)等。第六頁，共五十一頁。二臨床表現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床表現(xiàn)缺少特異性，可有肺內(nèi)感染常見的病癥與體征，包括發(fā)熱、呼吸道有痰鳴音等第七頁，共五十一頁。三輔助檢查1胸部x線影像

3、新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是WAP常見的胸部影像學(xué)特點(diǎn)第八頁，共五十一頁。2微生物學(xué)檢查（1）標(biāo)本的留?。阂蔀閂AP患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物前應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢（2）氣道分泌物涂片：是一種快速檢測方法，利于WAP的早期診斷與指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇。（3）氣道分泌物定量培養(yǎng) 培養(yǎng)周期需要4872小時。經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引分離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)105cFuml可考慮為致病菌（4）活檢肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因其是有創(chuàng)檢查，臨床取材困難，故早期不常進(jìn)行。（5）.血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，ICU患者置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽性，對于VAP的診斷意義不大。第九頁，共五十一頁。四呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的判斷必

4、要條件：胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展的浸潤影1臨床診斷同時滿足以下至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：體溫38或36；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10X109L或4x109L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)性分泌物第十頁，共五十一頁。2臨床肺部感染評分CPIS可對VAP的診斷進(jìn)行量化。該評分系統(tǒng)由6項(xiàng)內(nèi)容組成：體溫；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)；氣管分泌物情況；氧合指數(shù)PaO2FO2；胸部X線片示肺部浸潤進(jìn)展；氣管吸出物微生物培養(yǎng)。簡化的CPIS去除了對痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，總分為10分，得分5分提示存在VAP，更利于早期評估患者部感染程度。第十一頁，共五十一頁。2022/9/412簡化的臨床肺部感染評分參數(shù) 數(shù)值 0121體溫， 36.5 且 38.4

5、 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白細(xì)胞4000且 11000 11000 氣道分泌物 少量 中等大量膿性PaO2/FiO2 240 或存在 ARDS 240 且無 ARDS 胸片 無浸潤影 彌漫性(或斑片狀)浸潤 局灶性浸潤 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)第十二頁，共五十一頁。三、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理第十三頁，共五十一頁。一與器械相關(guān)的預(yù)防措施1呼吸機(jī)清潔與消毒 指對呼吸機(jī)整個氣路系統(tǒng)及機(jī)器表面的消毒2呼吸回路的更換 但當(dāng)管路破損或污染時需及時更換。3濕化器的選擇 機(jī)械通氣患者可采用恒溫濕化器或含加熱導(dǎo)絲的加溫濕化器。4吸痰裝置及更

6、換頻率 開放式吸痰裝置應(yīng)每日進(jìn)行更換，使用密閉式吸痰裝置時除非破損或污染，吸痰裝置無需每日更換。第十四頁，共五十一頁。二與操作相關(guān)的預(yù)防措施1氣管插管路徑與鼻竇炎防治氣管插管可通過經(jīng)口腔途徑和經(jīng)鼻途徑建立。經(jīng)口氣管插管可降低鼻竇炎的發(fā)病率。2聲門下分泌物引流聲門下分泌物吸引可明顯降低VAP的發(fā)病率。3改變患者體位 半坐臥位在VAP的預(yù)防方面亦有重要作用，腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸。4腸內(nèi)營養(yǎng)可根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)管飼的速度與量，避免胃脹氣，減少誤吸。機(jī)械通氣患者更宜選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持。第十五頁，共五十一頁。5氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力管理控制壓力在2030mHO，可防止氣道漏氣

7、、口咽部分泌物流入氣道及胃內(nèi)容物的反流誤吸。6控制外源性感染嚴(yán)格手衛(wèi)生對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可在一定程度上切斷外源性感染途徑7口腔衛(wèi)生進(jìn)行嚴(yán)格有效的口腔護(hù)理是對機(jī)械通氣患者氣道的重要保護(hù)。第十六頁，共五十一頁。三藥物預(yù)防1.霧化吸入或靜脈應(yīng)用抗菌藥物 霧化吸入可使呼吸道局部到達(dá)較高的抗菌藥物濃度，理論上可作為預(yù)防VP的措施。但循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果不支持機(jī)械通氣患者常規(guī)霧化吸入或靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP。2選擇性消化道去污染SDD選擇性口咽部去污染SODSDD通過去除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體到達(dá)預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的一局部，主要

8、去除口咽部的潛在病原體。第十七頁，共五十一頁。四集束化方案集束化方案抬高床頭每日喚醒評估能否脫機(jī)拔管預(yù)防應(yīng)激性潰場預(yù)防深靜脈血栓口腔護(hù)理清除冷凝水手衛(wèi)生戴手套翻身第十八頁，共五十一頁。案例分析1王某，女，38歲，因格林巴利綜合征、呼吸困難而收入ICU，行氣管切開，使用人工呼吸機(jī)鋪助呼吸。患者使用呼吸機(jī)3天后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫38.3，查血WBC15109L，氣道內(nèi)可吸出膿性分物。胸部X線片顯示，可見右肺上葉有局灶性浸潤陰影。留取痍培養(yǎng)標(biāo)本，有肺炎鏈球菌大量增殖。1是否能夠判斷該患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎？2如何加強(qiáng)對該患者的病情監(jiān)測與評估？3使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)如何有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生？第

9、十九頁，共五十一頁。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱38、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有查出其他明確的感染源。隨著血管內(nèi)導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用， CRBSI已成為醫(yī)院血液感染的最常見原因。靜脈導(dǎo)管感染占醫(yī)院感染的13，90的靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生于中心靜脈置管。第二十頁，共五十一頁。一、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染概述一病原生物感染的病原微生物主要源自定植于導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)或經(jīng)導(dǎo)管輸入被污染的液體。第二十一頁，共五十一頁。二感染途徑1，導(dǎo)管外途徑 見于導(dǎo)管穿刺部位局部的病原微生物經(jīng)導(dǎo)管與皮膚間腺入侵，并定植于導(dǎo)管尖端

10、，是CRBSI最常見的感染途徑2導(dǎo)管內(nèi)途徑 主要見于導(dǎo)管連接處污染的病原徽生物經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)移行至導(dǎo)管尖端，并在局部定植。第二十二頁，共五十一頁。二、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的評估一健康史主要評估患者年齡、發(fā)病過程、血管條件、血管損傷史、導(dǎo)管置入的目的、時間、導(dǎo)管種類、置入途徑等。第二十三頁，共五十一頁。二臨床表現(xiàn)CRASI病癥常不典型，缺少特異性。不同程度的發(fā)熱及膿毒癥為最常見的表現(xiàn)形式。少數(shù)患者可出現(xiàn) 病癥與體征。第二十四頁，共五十一頁。三輔助檢查1拔除導(dǎo)管后的檢查 取導(dǎo)管尖端5m進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，如果定植菌與血培養(yǎng)菌為同一菌株即可診斷CRBSI。2.保存導(dǎo)管時的檢查1陽性時間差法：2定量法：第二

11、十五頁，共五十一頁。疑似CRBSI標(biāo)本采集拔出導(dǎo)管：2套外周血+導(dǎo)管半定量培養(yǎng)導(dǎo)管尖端5cm留置導(dǎo)管：導(dǎo)管采血1套+外周靜脈采血培養(yǎng)1套第二十六頁，共五十一頁。拔出導(dǎo)管外周血導(dǎo)管半定量判讀+15CRBSI+15不能確定，尋找其它部位感染證據(jù)15定植菌15定植菌前提：培養(yǎng)出同一細(xì)菌第二十七頁，共五十一頁。留置導(dǎo)管外周血導(dǎo)管半定量判讀+CRBSI+不能確定，尋找其它部位感染證據(jù)+定植菌前提：培養(yǎng)出同一細(xì)菌第二十八頁，共五十一頁。三、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與護(hù)理置管前準(zhǔn)備1、醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn) 對實(shí)施和護(hù)理導(dǎo)管的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，內(nèi)容包括：血管內(nèi)導(dǎo)管的使用指征、血管內(nèi)導(dǎo)管置管及其護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化操作

12、、防止血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的最佳答案頂防措施等。經(jīng)過培訓(xùn)并通過考核的醫(yī)護(hù)人員方可進(jìn)行外或中心靜脈導(dǎo)管置入與護(hù)理工作。第二十九頁，共五十一頁。2、評估導(dǎo)管置入指征對于ICU患者在進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置入前要認(rèn)真評估是否具備指征，尤其是中心靜脈置管時更應(yīng)注意，盡量減少不必要的中心靜脈導(dǎo)管置入第三十頁，共五十一頁。3、導(dǎo)管及插管部位選擇1外周靜脈導(dǎo)管：成人應(yīng)選擇上肢作為插管的部位。當(dāng)預(yù)計(jì)靜脈輸液治療7天時應(yīng)使用中等長度周靜脈導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管。2中心靜脈導(dǎo)管：成人非隧道式中心靜脈置管時應(yīng)首選鎖骨下靜脈。第三十一頁，共五十一頁。二置管操作及導(dǎo)管的維持1、消毒離措施嚴(yán)格的手消毒與無菌操作。置管前采用消毒劑

13、進(jìn)行皮膚消毒；插入導(dǎo)管過程中應(yīng)使用最大限度的消毒隔離防護(hù)屏障2、導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護(hù)使用無菌紗布或無薗的透明、半透明敷料覆插管部位，當(dāng)敷料潮濕、松弛或可見污漬時應(yīng)及時更換。3、穿刺部位的觀察應(yīng)每天觀察穿刺部位，有感染跡象時應(yīng)及時拔出導(dǎo)管第三十二頁，共五十一頁。4、導(dǎo)管連接部位保護(hù)保持密閉的導(dǎo)管連接系統(tǒng)。減少導(dǎo)管連接部位的操作，使用期做好局部消毒，不使用抗生素封管5、導(dǎo)管的更換一般短期外周套管針可生維持7296小時，短期的中心靜脈導(dǎo)管一般為14天左右6、全身性抗菌藥物預(yù)防避免常規(guī)使用全身抗菌藥物以預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植或CRBSI。第三十三頁，共五十一頁。2林某，男，44歲，因車禍致嚴(yán)重多發(fā)傷，經(jīng)急

14、診行脾切除、腸破裂修復(fù)術(shù)后收入ICU，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，早期監(jiān)測CVP，后期主要給予腸外營養(yǎng)支持，術(shù)后7天內(nèi)患者體溫始終高于380，患者自覺穿刺部位疼痛，局部未見明顯異常。1怎樣判斷該患者是否發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染？2導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素有哪些？3如何能夠有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染？第三十四頁，共五十一頁。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染第三十五頁，共五十一頁。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染 CAUTI主要是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)生率僅次于肺部感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一。第三十六頁，共五十一頁。一、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染概述一病原微生物絕大多數(shù)為革蘭

15、氏陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見。第三十七頁，共五十一頁。二感染途徑CAUTI主要為逆行性感染細(xì)菌侵入主要通過：導(dǎo)尿時無菌操作不嚴(yán)格，可將細(xì)菌帶入膀胱內(nèi)。細(xì)菌可經(jīng)導(dǎo)尿管與道間的空逆行進(jìn)入膨脆，是CAUTI中最常的感染方式。細(xì)菌還可經(jīng)導(dǎo)尿管與集尿袋的連接處或經(jīng)集尿袋的放尿口處侵入。第三十八頁，共五十一頁。二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染患者的評估一健康史重點(diǎn)評估病情、年齡、導(dǎo)尿管種類、患者導(dǎo)尿管置入時間、導(dǎo)尿操作過程尿液引流情況抗生素應(yīng)用情況及患者的心理反響與合作程度等。第三十九頁，共五十一頁。二臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)患者沒有明顯的臨床病癥，少數(shù)人表現(xiàn)出尿道刺激病癥，即尿頻、尿急與尿痛，腎區(qū)可有不適，尿道口圍

16、可出現(xiàn)紅腫或有少量膿性分泌物，個別也者還可有腰痛，低熱一般不超過38，一般無明顯的全身感染病癥。尿液檢查時有白紅胞，甚至肉眼血尿。第四十頁，共五十一頁。三軸助檢查與判斷1，有病癥的尿路感染患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激病癥，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細(xì)胞結(jié)果：男性5個高倍視野，女性10個高倍視野，同時符合以下條件之一：清沽中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌落數(shù)104cfuml，革蘭氏陰性桿菌落數(shù)105cfu/ml。恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)103cfu/ml 新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心后應(yīng)用相差顯微鏡遺，每30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)

17、或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)第四十一頁，共五十一頁。2、無病癥性菌尿癥如果患者沒有臨床病癥，但1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查成導(dǎo)尿管置入，尿液培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌落數(shù)104cfu/ml，革蘭氏陰性桿菌落數(shù)105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無病癥性菌尿癥。第四十二頁，共五十一頁。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防與護(hù)理一導(dǎo)尿準(zhǔn)備1嚴(yán)格掌提留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證留置導(dǎo)尿前應(yīng)評估必要性，防止不必要的留置導(dǎo)尿，應(yīng)盡可能縮知導(dǎo)尿管的留置時間第四十三頁，共五十一頁。2選擇適宜的導(dǎo)尿管應(yīng)根患者的年齡、性別、尿道等情況選擇適宜型號和材質(zhì)的導(dǎo)尿管，檢查無菌導(dǎo)尿包、引流裝置有無過期、破損。第四十四頁，共五十一頁。二導(dǎo)尿及導(dǎo)尿后護(hù)理1手衛(wèi)生與無菌

18、技術(shù)嚴(yán)格遵循無菌操作原那么，保持最大的無屏，動作輕柔，防止損傷尿道膜。防止發(fā)生交叉感染。第四十五頁，共五十一頁。2尿管固定應(yīng)妥善固定尿管，防止發(fā)生滑動和牽引尿道，防止打折與彎曲，始終保持集尿袋高度低于膀胱水平，活動或搬運(yùn)時應(yīng)夾閉尿管，防止尿液逆流。及時清空集尿袋中的尿液，清空過程中要遵循無菌操作原那么，防止集尿袋的放尿口被污染。第四十六頁，共五十一頁。3無菌密閉引流對留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)采用抗返流密閉式引流裝置，維持引流通暢，防止不必要的膀胱沖選。一數(shù)情況不要別離導(dǎo)尿管與集尿袋的連接管，必須別離時應(yīng)消毒尿管與連接管口再按無菌技術(shù)連接集尿系統(tǒng)。第四十七頁，共五十一頁。4尿道口護(hù)理 保持尿道口清潔，留置導(dǎo)尿期間應(yīng)每日清潔或消毒尿道口2次。第四十八頁，共五十一頁。5尿管更換 長期留置導(dǎo)尿的患者，不宜頻紫更換導(dǎo)尿管。如尿管阻塞、脫出、發(fā)生尿路感染及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時應(yīng)立即更換。第四十九頁，共五十一頁。案例分析1王某，女，38歲，因吉蘭巴雷綜合征、呼吸國難而收入神經(jīng)科ICU，行氣管切開，使用人工呼吸機(jī)鋪助呼吸。患者使用呼吸機(jī)3天后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫383，查血WBC1510L，氣道內(nèi)可吸出膿性分物。胸部X線片顯