2022醫(yī)學(xué)課件外科營(yíng)養(yǎng)(精)

1、 第八章 外科營(yíng)養(yǎng)分類(lèi)：完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)TEN經(jīng)腸道輸入 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN從靜脈輸入第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。 第一節(jié) 禁食、創(chuàng)傷或感染后的代謝反響與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)系一、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。一、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝包括：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)含微量元素和水。 1、碳水化合物：占總能量供給的50。 2、脂肪：能量貯存形式，空腹時(shí)提供50以上能量需要，禁食1 3天供能 8 5。 3、蛋白質(zhì)：成人每天每公斤體重需要1g 4、維生素：脂溶性有貯存，水溶性難貯存。 5、水和電解質(zhì)：每日需水 2 0 0 0 2 5 0 0 ml。第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。二、禁食、創(chuàng)傷或感染后的代謝反響1、

2、能量代謝增高及蛋白分解代謝加速： 肌肉分解、負(fù)氮平衡，持續(xù)2天數(shù)周2、糖代謝紊亂：應(yīng)激反響腎上腺皮質(zhì)激素3、體重下降：肌肉及脂肪消耗第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。第二節(jié) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定和 營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。一、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定1、望診：毛發(fā)、皮膚、結(jié)膜、甲床色澤。2、體重與標(biāo)準(zhǔn)體重比照：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。3、上臂肌周徑AMC：肌肉儲(chǔ)存情況。4、肱三頭肌皮皺厚度TSF：脂肪儲(chǔ)存情況。5、三甲基組氨酸測(cè)定6、血清白蛋白：代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)。7、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白：迅速和敏感反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。8、淋巴細(xì)胞總數(shù)： WBC 淋巴1500 ml9、延遲型超敏皮膚試驗(yàn)：10、氮平衡測(cè)定：測(cè)定24

3、h尿液尿素氛 24 h總氛喪失量g尿液尿素氮g3g 24 h攝入氮量g= 蛋白質(zhì)攝入量 g 6.25 氮平衡24 h攝入氮量 24 h總氮喪失量11、電解質(zhì)平衡： 以上檢查均有一定的局限性，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析判斷。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。二、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥1、胃腸道梗阻：2、胃腸道皮膚瘺及短腸綜合癥：3、腸道廣泛炎癥性疾病：Crohn病等:4、高代謝狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷等:5、腫瘤病人接受化療和大面積放療：6、肝腎功能衰竭：7、大手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)。第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。第三節(jié) 胃腸道營(yíng)養(yǎng)EN和完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)TEN根本原那么：只要胃腸功能允許，應(yīng)盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的

4、優(yōu)點(diǎn)1、充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能。2、改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完 整性，防止腸道細(xì)菌移位和營(yíng)養(yǎng)酶活性退化。3、營(yíng)養(yǎng)物吸收入肝，利于蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)。4、可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食。5、費(fèi)用低廉、使用簡(jiǎn)單平安、易于管理和監(jiān)護(hù)。第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1、自行配制的勻漿飲食和混合奶：2、要素飲食：工業(yè)化生產(chǎn)的成品商品三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注1、輸入途徑：1口服：味覺(jué)刺激唾液及消 化液分泌。2鼻腸置管：3胃或空腸造瘺：第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。2、輸給方式：1分次投給：200ml次、68次/日。2間歇滴注： 250500ml/次、30ml/分、46次/日3連續(xù)輸注：

5、 24h連續(xù)輸注。第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。 四、要素飲食的適應(yīng)癥 1、結(jié)腸手術(shù)或結(jié)腸鏡檢查： 2、消化道疾?。?1消化道外瘺： 2短腸綜合癥： 3炎性腸道疾病： 3、非消化道疾?。?1胰腺疾?。?2腫瘤病人放療或化療的輔助治療： 3圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充： 4燒傷與創(chuàng)傷的高分解代謝狀態(tài)者： 5肝腎功能不全者：第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1、喂養(yǎng)管并發(fā)癥：防止誤入氣管 2、誤吸：胃內(nèi)殘留量100150ml時(shí)，應(yīng)減慢 或停止輸入。3、腹瀉和便秘：腹瀉原因：營(yíng)養(yǎng)液溫度太低、飲食被污染、腸絨毛吸收力等4、腸道習(xí)性改變：腸痙攣、腹脹、惡心、 嘔吐。5、水電解質(zhì)失衡：脫水、高鈉、高氯、氮質(zhì)血

6、癥。6、血糖紊亂： 低血糖：長(zhǎng)期要素飲食而突然停止者多見(jiàn)。 高血糖：老年或胰腺疾病者多見(jiàn)。第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。 第四節(jié) 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 定義：完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN也稱(chēng)人工胃腸， 是通過(guò)消化道以外的途徑-從靜脈供給病人所 需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在不進(jìn)食的情況下，使機(jī)體得到正常的生長(zhǎng)發(fā)育，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、氮正平衡、傷口愈合和體重增加。一、經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持CPN與經(jīng)周?chē)o脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持PPN1、CPN：不受輸入濃度、 速度限制，可持續(xù) 滴注，保證機(jī)體需要。但需嚴(yán)格的技術(shù)與物質(zhì)條件，并發(fā)癥較多。 2、PPN：技術(shù)操作簡(jiǎn)便、對(duì)護(hù)理和設(shè)備要求 較低，并發(fā)癥少。但較易發(fā)生血栓性靜脈炎。第十五頁(yè)，共二

7、十九頁(yè)。二、TPN的適應(yīng)癥 應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)TPN的準(zhǔn)那么參考 ASPEN， 1986： 1、TPN作為常規(guī)治療的一局部： l病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)： 2大劑量化療、放療與骨髓移植的病人： 3中度或重度急性胰腺炎。 4胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。 5重度分解代謝的病人：第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。2TPN對(duì)治療有益： 1大手術(shù)710天內(nèi)病人不能從胃腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)者。 2中等應(yīng)激710天內(nèi)不能進(jìn)食者。 3腸外瘺。 4腸道炎癥性疾病。 5妊娠嘔吐持續(xù)57天以上者。 6) 需進(jìn)行大手術(shù)、化療或其他治療的中度營(yíng)養(yǎng)不良者。 7在 710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的病人。 8炎性粘連性腸梗阻需改善營(yíng)養(yǎng)者。

8、 9大劑量化療的病人。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。3、應(yīng)用TPN的價(jià)值不大： 1輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷而營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)計(jì)胃腸 功能10天內(nèi)可恢復(fù)者。 2手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能可恢復(fù)者。 3已證實(shí)疾病不能治療的病人。4、TPN不宜應(yīng)用： 1胃腸道功能正常，能獲得足夠營(yíng)養(yǎng)者。 2估計(jì) TPN應(yīng)用不需超過(guò) 5天。 3需及早手術(shù)，不要因應(yīng)用TPN耽誤時(shí)間。 4病人的預(yù)后提示不宜用TPN者。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。5、TPN一些新進(jìn)展： 1嚴(yán)重創(chuàng)傷：“提供有效的營(yíng)養(yǎng)底物，以維護(hù)器官的功能與代謝，又不增加器官負(fù)荷的代謝紊亂為原那么。 2腫瘤：在給予TPN的根底上進(jìn)行正規(guī)放、化療才能減輕病情，延長(zhǎng)生存。 3腎功能衰竭：應(yīng)

9、用“腎衰靜脈液可減少腎小管原生質(zhì)的分解，提高可逆性腎功能衰竭患者的存活率。 4肝?。褐竟?050%、適量氮和電解質(zhì)、容量適宜、防止肝性腦病、恢復(fù)氨基酸譜。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。 三、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的種類(lèi)和輸入途徑表82完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)種類(lèi)和輸入途徑胃腸外營(yíng)養(yǎng)的種類(lèi)輸入途徑營(yíng)養(yǎng)液 的主要組成蛋白質(zhì)節(jié)省療法周?chē)o脈35氨基酸10葡萄糖全靜脈營(yíng)養(yǎng)脂肪葡萄糖氨基酸周?chē)o脈35氨基酸10葡萄糖1020%脂肪乳中心靜脈35氨基酸20葡萄糖1020%脂肪乳葡萄糖氨基酸中心靜脈35氨基酸2035葡萄糖輸入途徑首選上腔靜脈置管可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頭靜脈和頸內(nèi)靜脈第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。四、 與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)

10、癥及防治1、空氣栓塞：嚴(yán)重者可死亡，重在預(yù)防。2、導(dǎo)管栓子形成：應(yīng)考慮取出。3、大血管、心臟壁穿破胸腔、縱隔積液、心包填塞：不可盲目插管。4、靜脈炎、血栓形成及栓塞：5、氣胸、血胸、血?dú)庑?、縱隔血腫：6、穿刺部位的血管、淋巴管胸導(dǎo)管、神經(jīng)損傷及皮下氣腫：7、感染并發(fā)癥：局部或全身感染。后者即導(dǎo)管敗血癥，拔管后病癥減輕或消失。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。五、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液的要求1、根底能量 BEE： 成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，女性低5、老人低1015。靜脈營(yíng)養(yǎng)液要求每日： 氮 0.20.24 gkg 熱量167188KJkg4045calkg 氮、與熱量之比1:628875k

11、J 1:150200cal2、微量元素：K+：氮=5mmol:lg Mg+:氮=lmmol:1g 熱量：P4184KJ1000cal:58mmol！第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。3、應(yīng)激狀態(tài)所需熱量 表83 應(yīng)激狀態(tài)所需熱量的應(yīng)激指數(shù)病癥（BEE）應(yīng)激系數(shù)體溫升高（37 ）中等手術(shù)大手術(shù)腹膜炎敗血癥長(zhǎng)骨骨折多處損傷燒傷（ 50體表面積） 1.201.40 1.05 1.101.20 1.051.20 1.201.50 1.15 1.30 1.301.50 1.50 2.0第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。4、氨基酸與葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注5、定期補(bǔ)充脂肪乳6、必需氨基酸：非必需氨基酸1：27、按一定程序混合需輸入的

12、液體。 表84 一單位靜脈營(yíng)養(yǎng)液復(fù)方氨基酸溶液25葡萄糖20脂肪乳5葡萄糖胰島素鈉（氯化鈉或碳酸氫鈉）鉀（氯化鉀或磷酸鉀） 200ml 250ml 250ml 500ml 1u/440g葡萄糖 4050mmol 3040mmol第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。六、TPN的輸注方法1、持續(xù)輸注法： 一天的營(yíng)養(yǎng)液24h內(nèi)均勻輸入。 胰島素和血糖穩(wěn)定；易出現(xiàn)脂肪肝和肝腫大。2、循環(huán)輸注法： 夜間1218h內(nèi)均勻輸入。 日間可活動(dòng)，用于長(zhǎng)期TPN者。 易引起高血糖，心血管負(fù)荷較大。 重度感染和代謝亢進(jìn)者，因分解代謝持續(xù)進(jìn)行，需不斷補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，不宜用循環(huán)愉注法。3、輸注采用重力滴注法：使用塑料TPN袋。第二十五頁(yè)

13、，共二十九頁(yè)。 第五節(jié) 外科營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及防治一、糖代謝紊亂 1、高糖高滲性非酮性昏迷： 2、低血糖癥：多在停輸TPN 153 0分鐘出現(xiàn)。二、必需脂肪酸缺乏癥三、高氨血癥：與輸入氨基酸有關(guān)。四、電解質(zhì)及酸堿紊亂五、微量元素缺乏大、肝膽系統(tǒng)異常六、腸道屏障受損第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。 第六節(jié) 外科營(yíng)養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測(cè)一、TPN支持監(jiān)測(cè) 1、中心靜脈插管監(jiān)測(cè) 2、對(duì)導(dǎo)管有關(guān)感染的監(jiān)測(cè) 3、輸液系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 4、代謝平衡的監(jiān)測(cè)第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。二、外科營(yíng)養(yǎng)支持的原那么 1、PN與EN之間優(yōu)先選用EN。 2、PPN與 CPN之間優(yōu)先選用 PPN。 3、EN不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)可用PN補(bǔ)充。 4、營(yíng)養(yǎng)需要較高或需短期內(nèi)改善用CPN。 5、需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN。第二十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。內(nèi)容