子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥

1、子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第1頁心力衰竭既往無心臟病，由子癇前期造成心功效損害原因：1.全身小動(dòng)脈痙攣，血管阻力，心臟后負(fù)荷加重 2.腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)平衡失調(diào)，致體內(nèi)水鈉潴留，血液濃縮 3.貧血、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓降低 4.醫(yī)源性：擴(kuò)容不妥造成心肌舒縮功效減退子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第2頁癥狀：突然出現(xiàn)心慌、氣短、咳嗽、咯血性泡沫痰、端坐呼吸、夜間嗆咳體征：心界擴(kuò)充；心率120次/分；有收縮期2-3級(jí)雜音，奔馬律；肺底濕羅音；輔助檢驗(yàn)： ECG 心肌損害；胸片 心臟擴(kuò)充子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第3頁急性心衰處理普通治療： 休息 體位：半臥位，兩腿下垂 吸氧 面

2、罩:高流量（6-8L/min）吸氧 酒精:（30%-50%）酒精濕化，使肺泡內(nèi)泡沫消失，增加氣體交換面積子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第4頁鎮(zhèn)靜： 嗎啡 3-5mg 哌替啶 50100mg 鎮(zhèn)靜降低躁動(dòng)，含有小血管舒張功效，減輕心臟負(fù)荷子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第5頁擴(kuò)血管 硝酸甘油：10g/min，每5分鐘增加5-10g/min 酚妥拉明：0.1mg/min，5-10分鐘調(diào)整一次，最大可 增至1.5-2.0 mg/min 硝普鈉：15-20g/min，每5分鐘增加5-10g/min洋地黃類藥品 西地蘭： 0.20.4mg iv利尿 速尿： 2040mg iv氨茶堿： 氨茶堿：0.25g +10%GS 2

3、0ml 慢iv增強(qiáng)心肌收縮力，解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，擴(kuò)張周圍血管，降低肺動(dòng)脈壓和左房壓。子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第6頁終止妊娠 心衰控制后24-48小時(shí) 個(gè)別心衰控制不滿意者亦應(yīng)果斷處理 以剖宮產(chǎn)為宜，陰道分娩需助產(chǎn)預(yù)防感染限制液體量天天1000毫升以內(nèi)子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第7頁HELLP綜合征HELLP綜合征( Hemolysis,Elevated Liven enzymes, Low Platelets) 溶血、肝酶升高及血小板降低子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第8頁病理組織學(xué)改變血管痙攣、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷紅細(xì)胞裂解、變形溶血血管內(nèi)皮受損，血管膜暴露，血小板黏附

4、，血小板下降。肝小葉周圍門靜脈周圍出血性壞死血漿肝酶升高出血性壞死可造成肝破裂或沿肝包膜下擴(kuò)展形成包膜下血腫子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第9頁對(duì)母兒影響孕產(chǎn)婦死亡率3.4-24% 肺水腫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、DIC、腎功效衰竭、肝破裂圍產(chǎn)兒死亡率7.7-60% 胎盤功效減退，胎盤供血供養(yǎng)不足，F(xiàn)GR、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第10頁癥狀： 上腹痛、肝大、惡心嘔吐、黃疸 貧血、出血 血紅蛋白尿、消化道出血20%血壓正常或輕度升高，15%血壓正常也無蛋白尿70%發(fā)生于產(chǎn)前子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第11頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)： 1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素20.5

5、mol/L，血清結(jié)合珠蛋白250mg/L。2.肝酶升高：ALT40U/L或AST70U/L，LDH600U/L。 AST、ALT輕度中度血小板下降：計(jì)數(shù)100109/L子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第12頁血小板降低：將HELLP綜合征分3級(jí) 級(jí)：血小板計(jì)數(shù) 50 109/L 級(jí)：血小板計(jì)數(shù) 50 109/L 100109/L 級(jí)：血小板計(jì)數(shù) 100109/L子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第13頁治療：主動(dòng)治療子癇前期，解痙、擴(kuò)容、降壓輸注血小板： 血小板計(jì)數(shù) 50 109/L且血小板數(shù)量顯著下降或凝血異常輸注血漿：新鮮冷凍血漿 子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第14頁激素治療：地塞米松 10mg Q12h ivgtt

6、 減至 5mg/d 至病情平穩(wěn) 產(chǎn)后地塞米松 10mg Q12h2d 5mg Q12h2d 僅在必須保守治療時(shí)用，宜及時(shí)終止妊娠為好子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第15頁終止妊娠 綜合評(píng)定時(shí)機(jī)：病情（血小板？、胎窘？、先兆肝破裂？），孕周（32周） 分娩方式：不是剖宮產(chǎn)指征 麻醉方式：局部浸潤(rùn)麻醉/全麻子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第16頁腎功效衰竭（ARF）正常妊娠： 腎臟增大，尿路擴(kuò)張 腎血流量和腎小球?yàn)V過率 血肌酐，尿素氮，尿酸濃度因?yàn)槿焉锲谔厥馍硖攸c(diǎn)，妊娠期女性發(fā)生腎功效衰竭機(jī)會(huì)遠(yuǎn)高于非妊娠期，產(chǎn)科腎功衰以腎前性和腎性多見。子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第17頁子癇前期腎小動(dòng)脈痙攣腎灌注量腎缺血腎組織損傷腎

7、小球?yàn)V過濾腎衰竭子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第18頁子癇前期合并胎盤早剝、HELLP、DIC、急性脂肪肝產(chǎn)后溶血性尿毒癥性綜合征 產(chǎn)后自發(fā)性腎功效衰竭，系產(chǎn)后當(dāng)日至10周發(fā)生不可逆急性腎功效衰竭伴血小板降低及微血管病性貧血，是一個(gè)比較少見、原因不明、預(yù)后不良、死亡率甚高疾病。此病有特定臨床表現(xiàn)和病理改變。子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第19頁臨床特點(diǎn)少尿期：水腫、高血壓、心衰或肺水腫、高鉀、代酸、尿毒癥、繼發(fā)感染；多尿期：尿量天天超出4000毫升、氮質(zhì)潴留存在或加重、低鈉低鉀；恢復(fù)期：尿量正常，腎功恢復(fù)較慢。子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第20頁診療一 少尿(400ml/24h)，血尿、蛋白尿、管型均可出現(xiàn)。血氮質(zhì)

8、化合物增多，血肌酐增高。電解質(zhì)紊亂,高鉀、高鎂、高磷、低鈉、低鈣多見代謝性酸中毒子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第21頁診療二多尿期：低比重尿（1.010-1.014），蛋白尿，管型尿氮質(zhì)潴留輕重不等低血鉀恢復(fù)期：輕度蛋白尿，腎小球?yàn)V過率下降連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第22頁處理：1.盡快去除病因，解除腎小動(dòng)脈痙攣，改進(jìn)微循環(huán)2.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 高血鉀：10%葡萄糖酸鈣10ml iv 酸中毒：5%碳酸氫鈉250ml3.限制鉀攝入，限制入水量4.透析療法：最有效5.預(yù)防感染子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第23頁預(yù)防性透析，是指在還未發(fā)生顯著電解質(zhì)紊亂及尿毒癥前施行，適合用于胎兒還未成熟，需要延長(zhǎng)妊

9、娠者。治療性透析，用于保守治療效果欠佳重癥患者，經(jīng)過透析糾正高血鉀、低血鈉、體液超負(fù)荷、嚴(yán)重酸中毒或氮質(zhì)血癥，從而降低孕產(chǎn)婦死亡率。 子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第24頁多數(shù)患病孕婦年輕，早期診療及及時(shí)處理，急性腎功效不全死亡率較非孕婦低。病程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)由產(chǎn)科與腎科醫(yī)師協(xié)同處理。若48h無好轉(zhuǎn)，不論妊娠月份大小，均應(yīng)結(jié)束分娩。子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第25頁普通認(rèn)為妊娠合并腎功不全者宜在3336周終止妊娠，以降低繼續(xù)妊娠對(duì)母兒危險(xiǎn)。在妊娠任何時(shí)期，確診急性腎功效不全，應(yīng)于2448h內(nèi)終止妊娠。子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第26頁子癇: 子癇前期孕婦發(fā)生不能用其它原因解釋抽搐 50%產(chǎn)前 20%產(chǎn)時(shí)

10、 11-44%產(chǎn)后診療: 為臨床診療 有經(jīng)典子癇前期表現(xiàn) 影像學(xué)檢驗(yàn):頭顱CT MRI 磁共振彌散加權(quán)成像( DWI) 判別其它疾病: 腦出血、腦梗死、大腦靜脈栓塞等腦溢血子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第27頁以下現(xiàn)象考慮顱內(nèi)出血發(fā)生在產(chǎn)后48h后抽搐血壓不高時(shí)抽搐抽搐后有定位癥狀長(zhǎng)時(shí)間昏迷抽搐后觀察1-2h區(qū)分子癇或腦血管意外一旦抽搐停頓, 孕婦多在15-30min清醒, 不然可發(fā)生顱腦損傷子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第28頁腦出血治療應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)、外科協(xié)同處理不失時(shí)機(jī)外科處理更為主要，保守治療適合用于少許出血（小于30ml）重視鎮(zhèn)靜，不宜用抑制呼吸嗎啡類制劑。子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第29頁產(chǎn)科處理：胎兒達(dá)

11、可存活期且胎肺已成熟、近足月、產(chǎn)程中發(fā)病或病情連續(xù)惡化預(yù)后不佳應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩，酌情先行剖宮產(chǎn)再作顱腦手術(shù)，或同時(shí)進(jìn)行。子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第30頁可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征( reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, RPLS)一組由各種原因引發(fā)以神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要表現(xiàn)綜合征，臨床表現(xiàn)以快速進(jìn)展顱內(nèi)高壓癥狀、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識(shí)障礙、精神異常為特征，神經(jīng)影像學(xué)上顯示以雙側(cè)大腦后部白質(zhì)為主水腫區(qū)。子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第31頁病因常見病因有高血壓腦病、子癇或先兆子癇、腎臟疾病，腫瘤化療、器官移植，應(yīng)用免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥品；另較少

12、見病因?yàn)榻Y(jié)締組織病，包含系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞氏病、Wegners 肉芽腫、頸內(nèi)動(dòng)脈切除術(shù)后、血栓性- 血小板降低性子癲、AIDS 等。伴自主神經(jīng)興奮性增高GBS。子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第32頁發(fā)病機(jī)制可能與高血壓、體液潴留以及免疫抑制藥品對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用引發(fā)腦部毛細(xì)血管滲漏綜合征相關(guān)主要包括3 種學(xué)說（1）過分灌注說（2）血管內(nèi)皮損傷說（3）血管痙攣說子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第33頁過分灌注說 研究顯示，當(dāng)血壓突然增高，超出自動(dòng)調(diào)整機(jī)制上限時(shí)，腦血管變?yōu)楸粍?dòng)擴(kuò)張，腦灌注壓上升，使液體大分子甚至紅細(xì)胞透過血腦屏障(B BB)外滲到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。因?yàn)榘踪|(zhì)較灰質(zhì)疏松，液體易于

13、儲(chǔ)留在此處。另外，因?yàn)樽?基底動(dòng)脈管壁交感神經(jīng)纖維分布較頸內(nèi)動(dòng)脈少，使其更輕易受高灌注影響，使后循環(huán)血管更易處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以血管源性腦水腫更易出現(xiàn)在腦后部。子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第34頁血管內(nèi)皮損傷說 有學(xué)者認(rèn)為各種毒性因子造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與PRES發(fā)生相關(guān)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷可能會(huì)造成微循環(huán)障礙，因?yàn)檠装Y因子表示，使血管通透性增加，造成血管源性水腫，這種學(xué)說能夠解釋輕度血壓升高子癇或子癇前期患者、免疫抑制劑治療以及結(jié)締組織病等引發(fā)PRES。子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第35頁血管痙攣說 該理論認(rèn)為因?yàn)楦鞣N原因腦血管本身調(diào)整機(jī)制過分反應(yīng)，腦內(nèi)個(gè)別小血管痙攣，局部毛細(xì)血管床血流降低，從而造成局部腦組織缺血，其結(jié)果首先造成神經(jīng)細(xì)胞缺氧而出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫，另首先造成局部酸性代謝產(chǎn)物增加，使毛細(xì)血管壁通透性增加，血管內(nèi)液體滲透到細(xì)胞外間隙，造成或加重血管源性水腫。子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第36頁經(jīng)典影像學(xué)特點(diǎn)大腦后部對(duì)稱性白質(zhì)水腫, 雙側(cè)頂枕葉受累最為多見。病灶大多對(duì)稱。主要累及皮質(zhì)下白質(zhì)，也可影響灰質(zhì),后循環(huán)重于前循環(huán)影像學(xué)異?？稍跀?shù)天至數(shù)周內(nèi)完全恢復(fù)子癇前期常見嚴(yán)重并發(fā)癥第37頁結(jié)合臨床及特征影像表現(xiàn)可對(duì)本病做出 正確診療；如子癇前期及子癇患者出現(xiàn)頭痛、抽搐、意識(shí)含糊、昏迷、視力下降、偏盲等癥狀；行CT及MRI檢驗(yàn)出現(xiàn)經(jīng)典影像表現(xiàn)即可早期診療、早期 治療；PRES無特異性治療方法，主