內(nèi)科學(xué)高血壓

1、內(nèi)科學(xué)高血壓內(nèi)科學(xué)高血壓第1頁(yè)2內(nèi)科學(xué)高血壓第2頁(yè)3Definition 高血壓定義：收縮壓140mmHg和/或舒張壓 90mmHg內(nèi)科學(xué)高血壓第3頁(yè)4Introduction原發(fā)性高血壓95%5%繼發(fā)性高血壓高血壓內(nèi)科學(xué)高血壓第4頁(yè)5原發(fā)性高血壓primary hypertension 是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)心血管綜合征，簡(jiǎn)稱為高血壓。內(nèi)科學(xué)高血壓第5頁(yè)6血壓定義和分類 類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 120 和 80正常高值 120139 和/或 8089高血壓 140 和/或 90 1級(jí)（輕度） 140159 和/或 9099 2級(jí)（中度） 1601

2、79 和/或 100109 3級(jí)（重度） 180 和/或 110單純收縮期高血壓 140 和 90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不一樣分級(jí)時(shí)，以較高等級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科學(xué)高血壓第6頁(yè)7流行病學(xué)發(fā)病率及患病率總體情況： 國(guó)家地域差異： 工業(yè)化國(guó)家發(fā)展中國(guó)家 種族差異：美國(guó)黑人白人 年紀(jì)差異：隨年紀(jì)增加發(fā)病率升高內(nèi)科學(xué)高血壓第7頁(yè)8流行病學(xué)（我國(guó)）患病率總體上升：預(yù)計(jì)當(dāng)前患者達(dá)2億地域差異：北方南方、沿海內(nèi)地、城市農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高性別差異不大內(nèi)科學(xué)高血壓第8頁(yè)9病因遺傳原因： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 內(nèi)科學(xué)高血壓第9頁(yè)10病因環(huán)境原因： 飲食 攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏

3、感人群 鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān) 多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生相關(guān) 高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入內(nèi)科學(xué)高血壓第10頁(yè)11病因 精神應(yīng)激： 腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者 精神擔(dān)心職業(yè)發(fā)病率高 噪聲、吸煙其它原因： 體重 、藥品、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征內(nèi)科學(xué)高血壓第11頁(yè)12發(fā)病機(jī)制平均動(dòng)脈血壓=心輸出量總外周血管阻力內(nèi)科學(xué)高血壓第12頁(yè)13發(fā)病機(jī)制遺傳原因環(huán)境原因總外周血管阻力增高高血壓內(nèi)科學(xué)高血壓第13頁(yè)14病理 高血壓 心輸出量 小動(dòng)脈張力 連續(xù)進(jìn)展 血管重構(gòu)狹窄 動(dòng)脈粥樣硬化 （小動(dòng)脈為主） （中大動(dòng)脈為主） 靶器官缺血及功效損害內(nèi)科學(xué)高血壓第14頁(yè)15小動(dòng)脈：管壁增厚、管腔狹窄正常人高血壓

4、內(nèi)科學(xué)高血壓第15頁(yè)16中、大動(dòng)脈：粥樣硬化內(nèi)科學(xué)高血壓第16頁(yè)17病理（心臟）高血壓心臟病、心力衰竭冠狀動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)科學(xué)高血壓第17頁(yè)18病理（腦）腦微動(dòng)脈瘤腦出血腦動(dòng)脈粥樣硬化腦血栓形成腦小動(dòng)脈閉塞病變腔隙性腦梗塞內(nèi)科學(xué)高血壓第18頁(yè)19病理（腎臟）腎小球纖維化、萎縮腎功效衰竭惡性高血壓時(shí)腎動(dòng)脈纖維素樣壞死急性腎衰內(nèi)科學(xué)高血壓第19頁(yè)20病理（視網(wǎng)膜）視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣硬化改變血壓驟升可引發(fā)視網(wǎng)膜滲出和出血級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)內(nèi)科學(xué)高血壓第20頁(yè)21臨床表現(xiàn)（癥狀） 起病遲緩、漸進(jìn)，缺乏特殊臨床表現(xiàn) 頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸 視力含糊、鼻出血內(nèi)科學(xué)高血壓第21頁(yè)22臨床表現(xiàn)（體征）血壓隨季節(jié)、

5、晝夜、情緒等原因有較大波動(dòng)重點(diǎn)體查：周圍血管搏動(dòng)、血管雜音、心臟雜音主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)S2亢進(jìn)、收縮期雜音或喀喇音血管雜音：頸部、背部雙側(cè)肋脊角、上腹部臍兩側(cè)、腰部肋脊處內(nèi)科學(xué)高血壓第22頁(yè)23臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥）腦血管病：腦出血、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭和冠心病慢性腎功效衰竭主動(dòng)脈夾層內(nèi)科學(xué)高血壓第23頁(yè)24試驗(yàn)室檢驗(yàn)基礎(chǔ)項(xiàng)目 血脂、血糖、腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿液、心電圖推薦項(xiàng)目 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后2小時(shí)血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白及白蛋白定量、眼底、胸部X線檢驗(yàn)、踝/臂血壓比值、動(dòng)脈彈性測(cè)定內(nèi)科學(xué)高血壓第24頁(yè)25試驗(yàn)室檢驗(yàn)(選擇項(xiàng)目)懷疑繼發(fā)性高血壓：

6、 血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)并發(fā)癥： 腦功效、心功效和腎功效檢驗(yàn)內(nèi)科學(xué)高血壓第25頁(yè)26診療依據(jù)平靜休息、坐位、非同日測(cè)定3次血壓值收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg家庭自測(cè)收縮壓135mmHg和/或舒張壓85mmHg內(nèi)科學(xué)高血壓第26頁(yè)27 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：24小時(shí)收縮壓平均值130mmHg和/或舒張壓平均值80mmHg，白天收縮壓平均值135mmHg和/或舒張壓平均值85mmHg，夜間收縮壓平均值120mmHg和/或舒張壓平均值70mmHg診療依據(jù)內(nèi)科學(xué)高

7、血壓第27頁(yè)28診療與判別診療正確測(cè)量血壓（診療為高血壓）排除繼發(fā)性高血壓進(jìn)行危險(xiǎn)度分層作出完整診療：高血壓？級(jí) 低、中、高、很高危內(nèi)科學(xué)高血壓第28頁(yè)29預(yù)后分層依據(jù) 血壓升高水平 其它心血管危險(xiǎn)原因 靶器官損害情況 并發(fā)癥 糖尿病內(nèi)科學(xué)高血壓第29頁(yè)30預(yù)后（心血管危險(xiǎn)原因）高血壓分級(jí)年紀(jì)吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖升高血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖血同型半胱氨酸升高 內(nèi)科學(xué)高血壓第30頁(yè)31預(yù)后（靶器官損害） 左心室肥厚 頸動(dòng)脈超聲 頸股動(dòng)脈搏波傳導(dǎo)速度 踝臂指數(shù)比值 血肌酐輕度升高 微量白蛋白尿內(nèi)科學(xué)高血壓第31頁(yè)32分層（伴隨臨床疾患） 腦血管疾病 心臟疾病 腎臟疾病 周圍血管病

8、 視網(wǎng)膜病變 糖尿病內(nèi)科學(xué)高血壓第32頁(yè)33高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其它危險(xiǎn)原因和病史高血壓1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)無(wú)其它危險(xiǎn)原因低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)原因中危中危很高危3個(gè)危險(xiǎn)原因或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或糖尿病很高危很高危很高危內(nèi)科學(xué)高血壓第33頁(yè)34治療（標(biāo)準(zhǔn)） 治療性生活方式干預(yù) 降壓藥品治療對(duì)象 血壓控制目標(biāo)值 多重心血管危險(xiǎn)原因協(xié)同控制內(nèi)科學(xué)高血壓第34頁(yè)35 治療性生活方式干預(yù) 適合用于全部高血壓患者 減輕體重 降低鈉鹽攝入 補(bǔ)充鉀鹽 降低脂肪攝入 戒煙限酒 增加運(yùn)動(dòng) 減輕精神壓力內(nèi)科學(xué)高血壓第35頁(yè)36降壓藥品治療對(duì)象 高血壓2級(jí)或以上 高血壓合并糖尿病或已經(jīng)有靶器官損

9、害或并發(fā)癥 血壓連續(xù)升高，改進(jìn)生活方式血壓未獲有效控制 高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幤窂?qiáng)化治療內(nèi)科學(xué)高血壓第36頁(yè)37血壓控制目標(biāo)值普通主張血壓控制目標(biāo)值140/90mmHg糖尿病、慢性腎病、心力衰竭或病情穩(wěn)定冠心病合并高血壓血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg老年收縮期高血壓，收縮壓控制150mmHg，假如能耐受可降至140mmHg以下內(nèi)科學(xué)高血壓第37頁(yè)38多重心血管危險(xiǎn)原因協(xié)同控制 控制血壓 糖代謝 脂代謝 尿酸代謝內(nèi)科學(xué)高血壓第38頁(yè)39降壓藥品治療標(biāo)準(zhǔn)小劑量?jī)?yōu)先選擇長(zhǎng)期有效制劑聯(lián)適用藥個(gè)體化內(nèi)科學(xué)高血壓第39頁(yè)40降壓藥品分類利尿劑 D受體拮抗劑 B鈣通道阻滯劑(CCB) C血管擔(dān)心

10、素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管擔(dān)心素II受體拮抗劑(ARB)A內(nèi)科學(xué)高血壓第40頁(yè)41利尿藥機(jī)理：排鈉，降低細(xì)胞外液容量，降低血管阻力分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑代表藥品：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯內(nèi)科學(xué)高血壓第41頁(yè)42利尿藥適應(yīng)證：輕、中度高血壓，單純收縮期高血壓、鹽敏感型高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心衰和老年人副作用：低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI、ARB適用，腎功效不全者慎用內(nèi)科學(xué)高血壓第42頁(yè)43受體拮抗劑機(jī)理：抑制中樞和周圍交感神經(jīng)，降低心排量分類：選擇性（1）、非選擇性（1與2）、兼有受體拮抗代表藥品：

11、美托洛爾、普萘洛爾、卡維地洛內(nèi)科學(xué)高血壓第43頁(yè)44受體拮抗劑適應(yīng)證：不一樣程度高血壓，尤其是心率快中、青年患者或合并心絞痛和慢性心衰主要治療障礙：心動(dòng)過(guò)緩解撤藥綜合征禁忌證：急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯糖尿病患者慎用內(nèi)科學(xué)高血壓第44頁(yè)45鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯電壓依賴L型鈣通道降低細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，降低阻力血管縮血管反應(yīng)；減輕ATII和受體縮血管效應(yīng)分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類代表藥品：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓?jī)?nèi)科學(xué)高血壓第45頁(yè)46鈣通道阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；高鈉攝入或應(yīng)用非甾體抗炎藥品；嗜酒；合并糖尿

12、病、冠心病、外周血管病主要缺點(diǎn)：開(kāi)始治療階段有反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)禁忌證：非二氫吡啶類禁用于心力衰竭、竇房結(jié)功效低下、心臟傳導(dǎo)阻滯內(nèi)科學(xué)高血壓第46頁(yè)47血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)理：抑制循環(huán)和組織ACE，使血管擔(dān)心素II生成降低；抑制激肽酶，使緩激肽降解降低代表藥品：卡托普利、依那普利、福辛普利內(nèi)科學(xué)高血壓第47頁(yè)48血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)證：對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損高血壓患者含有相對(duì)很好療效；尤其適合用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減低或糖尿病腎病高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐超出 3mg/dl者慎用

13、內(nèi)科學(xué)高血壓第48頁(yè)49血管擔(dān)心素II受體拮抗劑機(jī)理：阻滯血管擔(dān)心素II受體亞型 AT1，更充分有效阻斷血管擔(dān)心素II血管收縮、水鈉潴留與重構(gòu)作用；阻滯AT1 負(fù)反饋引發(fā)血管擔(dān)心素II增加可激活另一受體亞型 AT2 ，能深入拮抗 AT1 生物學(xué)效應(yīng)代表藥品：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦適應(yīng)證、禁忌證：同ACEI，但不引發(fā)干咳內(nèi)科學(xué)高血壓第49頁(yè)50高血壓急癥和亞急癥 高血壓急癥指高血壓患者，在一些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（普通180/120mmHg），伴有進(jìn)行性心、腦、腎等主要靶器官功效不全表現(xiàn)。高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心衰、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、子癇、急性腎小球腎炎、膠原血

14、管病所致腎危象、嗜鉻細(xì)胞瘤危象及圍術(shù)期嚴(yán)重高血壓。 內(nèi)科學(xué)高血壓第50頁(yè)51高血壓急癥和亞急癥 惡性高血壓：少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓連續(xù)130mmHg，并有頭痛、視力含糊、眼底出血、滲出和視盤(pán)水腫，腎臟損害突出，連續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。高血壓亞急癥：血壓顯著升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害。 內(nèi)科學(xué)高血壓第51頁(yè)52高血壓急癥和亞急癥治療標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)降低血壓控制性降壓：初始階段（數(shù)分鐘到1小時(shí)）平均動(dòng)脈壓降低幅度小于治療前25，隨即2-6小時(shí)內(nèi)降至160/100mmHg左右合理選取降壓藥：要求起效快速，短時(shí)間到達(dá)最大作用，連續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少，通常首選硝普鈉防止使用藥品：利血平、強(qiáng)

15、力利尿劑內(nèi)科學(xué)高血壓第52頁(yè)53降壓藥品選擇與應(yīng)用 硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷，即刻起效，停藥后作用快速消失硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈，主要用于高血壓急癥伴急性心衰或急性冠脈綜合征內(nèi)科學(xué)高血壓第53頁(yè)54尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，作用快速，連續(xù)時(shí)間短，降壓同時(shí)改進(jìn)腦流量。主要用于合并急性腦血管病或其它高血壓急癥拉貝洛爾：兼有和受體拮抗作用，主要用于妊娠或腎功效不全時(shí)高血壓急癥降壓藥品選擇與應(yīng)用內(nèi)科學(xué)高血壓第54頁(yè)55 腦血管病急性腦卒中血壓處理未達(dá)成共識(shí)穩(wěn)定時(shí)患者降壓治療目標(biāo)是降低腦卒中再發(fā)降壓過(guò)程宜遲緩、平穩(wěn)，最好不降低腦血流量高血壓合并其它臨床情況內(nèi)科

16、學(xué)高血壓第55頁(yè)56高血壓合并其它臨床情況 心肌梗死和心力衰竭首選ACEI或ARB和受體拮抗劑降壓目標(biāo)130/80mmHg內(nèi)科學(xué)高血壓第56頁(yè)57高血壓合并其它臨床情況 慢性腎功效不全ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功效惡化，但低血容量或病情晚期（血肌酐265umol/L）反而使腎功效惡化內(nèi)科學(xué)高血壓第57頁(yè)58高血壓合并其它臨床情況 糖尿病通常在改進(jìn)生活行為基礎(chǔ)上需用2種以上降壓藥品適用ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病進(jìn)展降壓目標(biāo)130/80mmHg內(nèi)科學(xué)高血壓第58頁(yè)59繼發(fā)性高血壓 是指由一些確定疾病或病因引發(fā)血壓升高，約占全部高血壓5%一些繼發(fā)性高血壓可經(jīng)過(guò)手術(shù)得到根治或改

17、進(jìn)內(nèi)科學(xué)高血壓第59頁(yè)60以下情況須考慮有繼發(fā)性高血壓可能：中、重度血壓升高年輕患者癥狀、體征或試驗(yàn)室檢驗(yàn)有懷疑線索藥品聯(lián)合治療效果差，或治療過(guò)程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又顯著升高惡性高血壓內(nèi)科學(xué)高血壓第60頁(yè)61腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，造成水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素降低，高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變內(nèi)科學(xué)高血壓第61頁(yè)62腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓少見(jiàn)顯著蛋白尿，血尿不顯著，腎功效減退從腎小管濃縮功效開(kāi)始，腎小球?yàn)V過(guò)功效可長(zhǎng)久保持正常腎實(shí)質(zhì)性高血壓在血壓升高時(shí)已經(jīng)有蛋白

18、尿、血尿和貧血、腎小球?yàn)V過(guò)功效減退、肌酐去除率下降腎穿刺組織學(xué)檢驗(yàn)有利于判別內(nèi)科學(xué)高血壓第62頁(yè)63腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，3g /d通常需要聯(lián)合使用降壓藥品，聯(lián)合治療方案應(yīng)包含ACEI或ARB將血壓控制在130/80mmHg以下內(nèi)科學(xué)高血壓第63頁(yè)64腎血管性高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄造成腎臟缺血，激活RAAS診療：凡進(jìn)展快速或突然加重高血壓應(yīng)疑及本病。體檢上腹部或背部肋脊角可聞及血管雜音。腎動(dòng)脈彩超、放射性核素腎圖靜脈、腎動(dòng)脈CT或MRI有利于診療，腎動(dòng)脈造影可明確診療內(nèi)科學(xué)高血壓第64頁(yè)65腎血管性高血壓治療經(jīng)皮腎動(dòng)脈

19、成形術(shù)及支架植入術(shù)手術(shù)：血運(yùn)重建術(shù)、腎移植術(shù)和腎切除術(shù)藥品治療：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功效已受損或非狹窄側(cè)腎功效較差患者禁用ACEI或ARB內(nèi)科學(xué)高血壓第65頁(yè)66原發(fā)性醛固酮增多癥病因：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮臨床表現(xiàn)：以長(zhǎng)久高血壓伴低血鉀為特征，可有肌無(wú)力、周期性癱瘓、煩渴、多尿等癥。血壓輕、中度升高，約1/3為頑固性高血壓內(nèi)科學(xué)高血壓第66頁(yè)67原發(fā)性醛固酮增多癥試驗(yàn)室檢驗(yàn)：低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿腎素活性降低、血漿和尿醛固酮增多。血漿醛固酮/血漿腎素活性比值增大。選擇性雙側(cè)腎上腺靜脈血激素測(cè)定有較高診療價(jià)值影像學(xué)檢驗(yàn)：超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位內(nèi)科學(xué)高血壓第67頁(yè)68原發(fā)性醛固