將雙心醫(yī)學(xué)工作模式融入臨床修改課件

1、心血管病患者精神心理評估與治療丁榮晶北京大學(xué)人民醫(yī)院1910年，William Osler發(fā)現(xiàn)一組心臟患者有相似的人格特征，極端雄心勃勃且不斷給自己施加壓力1968年william Harvey 提出“mental agitation”，認(rèn)為無論高興、痛苦，都會影響心臟功能1960-至今 大量研究證實精神心理因素和心血管疾病的關(guān)系1980年代Robert Allan開始進(jìn)行心臟患者的精神心理應(yīng)激干預(yù)1996年Robert Allan著作heart and mind首次提出心理心臟病學(xué)1995年 胡大一教授提出雙心醫(yī)學(xué)精神心理因素與心血管疾病發(fā)展史不僅是把心理疾病和心臟病放到一個單元，而是強(qiáng)調(diào)在

2、臨床治療中關(guān)注患者軀體疾病的同時，要關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，最終達(dá)到共同目標(biāo)，即改善心血管疾病的預(yù)防和治療，實現(xiàn)心血管疾病患者的軀體和心理的完全康復(fù)，真正回歸社會。關(guān)注CVD患者精神心理的目的精神應(yīng)激是心血管病重要危險因素-血脂異常-腹型肥胖-吸煙-缺乏運動-糖尿病-飲食缺少蔬菜水果-高血壓-精神應(yīng)激 堅持少量飲酒（保護(hù)因素）Interheart Study抑郁降低心肌梗死的存活率焦慮是心血管疾病的危險因素悲觀增加心血管事件風(fēng)險低社會支持增加心血管死亡精神心理因素與冠心病發(fā)病和預(yù)后的關(guān)系精神心理因素易產(chǎn)生不健康生活方式吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動導(dǎo)致主要心血管危險因素增加（肥胖、高血壓、高血

3、糖和高血脂）精神心理應(yīng)激發(fā)生的病理生理變化導(dǎo)致冠心病風(fēng)險增加包括自主神經(jīng)功能障礙、荷爾蒙分泌失衡、代謝異常、炎癥、胰島素抵抗和內(nèi)皮功能失調(diào)精神心理應(yīng)激狀態(tài)使患者治療依從性差，導(dǎo)致臨床疾病的進(jìn)展心血管疾病患者易共病抑郁Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 200111 個前瞻性研究，隨訪4000余例患者平均隨訪12個月（612個月，其中一項研究平均隨訪時間為7.9年）20心肌梗死后 ：抑郁癥發(fā)病率: 16%-20%抑郁“癥狀”發(fā)病率：17%-47%15-

4、23%16-20%14-36%15-20%10%20%30%40%冠心病心肌梗死慢性心力衰竭不穩(wěn)定性心絞痛普通人群：7%我國冠心病患者焦慮抑郁患病率2004年Wang等發(fā)現(xiàn)住院冠心病患者抑郁癥狀達(dá)46.6%重癥抑郁為13.4%焦慮癥狀達(dá)54%共病達(dá)38%2005年北京心血管內(nèi)科門診患者調(diào)查顯示，焦慮發(fā)生率為42.5%抑郁發(fā)生率為7.1%心內(nèi)科門診患者精神障礙患病率劉梅顏，胡大一.中華內(nèi)科雜志，2008，47（4）心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診國內(nèi)： 84心血管內(nèi)科單獨合并抑郁、焦慮的患者未獲診治楊菊賢. 蔡文瑋,陳啟稚. 焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性 . 上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000 ,12 (1

5、1) :531.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf99 %的心內(nèi)科抑郁焦慮患者因軀體癥狀就醫(yī)因器質(zhì)性心臟病合并精神心理問題患者對自身病情不了解，所以擔(dān)驚受怕高血壓冠心病心肌梗死心房顫動長期患病或手術(shù)后患者期望值過高或缺乏了解，出現(xiàn)失望情緒或恐懼擔(dān)心PCI術(shù)后起搏器植入術(shù)后ICD植入術(shù)后心力衰竭心內(nèi)科常見的精神心理問題心內(nèi)科常見精神障礙心境障礙抑郁發(fā)作惡劣心境神經(jīng)癥焦慮癥：廣泛焦慮，驚恐發(fā)作疑病癥軀體感覺障礙癔癥神經(jīng)衰弱抑郁的診斷萬變不離其宗主要癥狀 1 心境低落 2 興趣和愉快感喪失 3 導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力降低 其他癥狀（a

6、）集中注意和注意的能力降低 （b）自我評價和自信降低 （c） 自罪觀念和無價值感 （d）認(rèn)為前途暗淡悲觀 （e）自傷或自殺的觀念或行為 （f） 睡眠障礙；晝重夜輕 （g）食欲下降時間：一般2周什么是焦慮障礙焦慮障礙定義：無原因、以焦慮情緒伴自主神經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)表現(xiàn)內(nèi)心緊張不安、預(yù)感將要發(fā)生某種不利事情，而有難于應(yīng)對的不愉快情緒常伴頭痛、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動不安等包括急性焦慮和慢性焦慮臨床相急性焦慮又稱驚恐發(fā)作慢性焦慮稱廣泛性焦慮 舉例：因心悸就診的老年女性 心電圖為竇性心動過速 心功能、生化、甲狀腺功能正常 冠狀動脈CT正常自主神經(jīng)癥狀心血管系統(tǒng)：心悸、心

7、跳強(qiáng)烈、心慌心前區(qū)疼痛或胸悶呼吸系統(tǒng)：呼吸困難窒息感皮膚：出汗忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷自主神經(jīng)癥狀消化系統(tǒng)：惡心或腹部不適類神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、感到站立不穩(wěn)或昏倒；震顫或發(fā)抖；感覺過敏，發(fā)麻或針刺感瀕死感害怕會發(fā)瘋感到大難臨頭現(xiàn)實解體或人格解體驚恐發(fā)作的特點突然發(fā)作，癥狀迅速達(dá)到高峰（10分鐘）歷時很短，一般520分鐘，很少超過1小時發(fā)作自然緩解發(fā)作后大汗，或虛弱無力，但一切如常舉例精神障礙的識別有如下情況患者考慮有精神障礙因軀體化癥狀反復(fù)就診感覺自己有不治之癥，精神壓力大有效治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作對疾病不了解或醫(yī)生語言不當(dāng)，造成思想負(fù)擔(dān)存在抑郁癥狀：情緒低落，對事情失

8、去興趣，無原因乏力，睡眠困難，早醒，有自殺念頭存在焦慮癥狀：緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對外界刺激不相稱的過分擔(dān)憂簡單篩查問題睡眠如何？是否因此白天精力減退情緒好嗎？有沒有心情煩亂或興趣下降是否有明顯的身體不適，但沒有檢查出病因？ 回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑 精神障礙篩查問卷自評量表：綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS)貝克抑郁問卷（BDI），貝克焦慮問卷（BAI）Zung氏抑郁自評量表（SDS），Zung氏焦慮自評量表（SAS）他評量表：漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 心血管疾病相關(guān)精神障礙的處理心臟康復(fù)綜合心理干預(yù)治療非藥物治療藥物

9、治療常用的非藥物治療方法認(rèn)知治療=適當(dāng)?shù)牟∏榻忉寱?，聽進(jìn)去：了解患者的個性、社會經(jīng)濟(jì)狀況、患者的期望，對疾病的看法和擔(dān)心，會說，說清楚：選擇樂觀表達(dá)方式，根據(jù)患者的擔(dān)心和期望解釋病情，盡可能不說最壞結(jié)果注意非語言行為支持性心理治療給予患者鼓勵，定期隨訪指導(dǎo)患者家屬行為治療 ：改善睡眠生活規(guī)律加強(qiáng)鍛煉緩解壓力自我暗示常用的抗抑郁、焦慮藥物三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）： 丙咪嗪、阿米替林選擇性5-HT再攝取抑制劑 (SSRIs) ： 氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭復(fù)合制劑：氟哌噻噸/美利曲辛片-黛力新選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRIs當(dāng)今治療抑郁障礙的一線用藥適應(yīng)癥 抑郁障礙包括各

10、種類型和不同程度的抑郁障礙其它障礙-如焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等SSRIs類抗抑郁劑的特點氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭特點:使用方便，安全有效使用劑量：從半片開始飯后服用，一般劑量1片/日不良反應(yīng)：頭痛、胃腸道反應(yīng)、性功能障礙注意事項：抗心律失常藥，如奎尼丁應(yīng)減少劑量；降糖藥、華法林、洋地黃等合用應(yīng)慎重；輔助治療抗焦慮藥物苯二氮卓類短效：羅拉（從半片日二次開始）、佳靜安定長效：艾司唑侖、安定、氯硝安定（從1/4片開始）心血管疾病患者相關(guān)精神障礙治療注意事項首先詳細(xì)了解病史，細(xì)致體格檢查，必要的實驗室及物理檢查。 明確患者疾病為心源性或非心源性 精

11、神疾病伴發(fā)的焦慮抑郁 。焦慮抑郁可見任何精神疾病，要檢查是否有其他精神病性癥狀冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)等軀體疾病引起的繼發(fā)性焦慮和抑郁排除興奮藥物過量，以及鎮(zhèn)靜藥物或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)病例分析患者男性，70歲，因“高血壓10年，近半年血壓波動大”主訴來診患者自訴：近半年經(jīng)常心跳，一出現(xiàn)心跳，血壓就升高，平時血壓很低。為此已經(jīng)去過3次急診，心率95次/分，血壓偏高160/90mmHg，心電圖正常，肌鈣蛋白正常，腦CT正常。昨晚又發(fā)作一次，心電圖正常，急診醫(yī)生給了點降壓藥，別的也沒有處理。自己覺得老是心悸，血壓不穩(wěn)定，忽高忽低，控制不好，都不知道該怎么吃藥了，覺得自己可能

12、得了大病。每天1/3片絡(luò)活喜，1/4片倍他樂克。降壓藥用的量已經(jīng)非常少了?；颊哒f，這么吃也是摸索出來的，平時心率快，不能不吃倍他樂克，但吃多了又不行，怕血壓降的非常低，平時血壓也就在100/60mmHg，原先血壓控制的很好，后來別的醫(yī)生建議換藥，就把藥換了，結(jié)果血壓就開始不穩(wěn)定，換了很多藥都不行。查體：BP120/60mmHg,心肺正常既往體健，無吸煙飲酒史。已退休，愿意戶外活動，喜交友。診療思路根據(jù)上述病史，你的考慮？原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓還需要問什么病史？診療思路問：最近睡眠怎么樣，睡覺打不打呼嚕，飲食如何，情緒如何。患者說：睡眠不好，經(jīng)常發(fā)脾氣，心里容易起急，原先愿意出去玩，愿意寫書法，愿意跳舞，現(xiàn)在都不做了，說心煩。老伴說這半年簡直象換了一個人。診斷考慮高血壓2級 中危焦慮狀態(tài)依據(jù)治療方法和效果降壓藥物不改變劑量加用：賽樂特 半片每日早飯后口服 羅拉 1片 日二次 口服半月后來診：血壓平穩(wěn)，睡眠改善，情緒改善一月后來診：血壓平穩(wěn)，無心悸發(fā)作，情緒已恢復(fù)正常狀態(tài)除了詢問患者生物學(xué)病史外，要想到了解患者的主觀感受和擔(dān)心心血管