aha雙聯(lián)抗血小板藥物指南第二部分

1、ACC/AHA冠心病患者雙聯(lián)抗血小板藥品連續(xù)時(shí)間指南更新（二） ACC/AHA GuidelineFocused Update on Duration ofDual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease 第1頁(yè)八. PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)時(shí)間管理第2頁(yè)P(yáng)CISIHDDESBMS0 mo3 mo6 mo12 moClass b:Discontinuation after 3 mo may be reasonableHigh bleeding risks or significant overt bleedin

2、gClass :At least 6 mo(clipidogrel)ACSClass :At least 1mo(clipidogrel)No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPTClass b:6 mo may be reasonableClass b:1 mo may be reasonableClass :At least 12 mo(clipidogrel,prasugrel,ticagrelor)No high risk of bleeding and no significant overt

3、bleeding on DAPTClass b:1y may be reasonableHigh bleeding risks or significant overt bleedingClass b:Discontinuation after 6 mo may be reasonable冠心病患者PCI術(shù)后接收DAPT治療P2Y12抑制劑使用流程四. PCI 第3頁(yè)四. PCI SIHD患者PCI術(shù)后DAPT治療維持時(shí)間提議CORLOE提議ASIHD患者裸金屬支架(BMS)植入術(shù)后DAPT治療，P2Y12抑制劑治療（氯吡格雷）最少維持一個(gè)月。B-R SRSIHD患者藥品洗脫支架(DES)植入

4、術(shù)后DAPT治療，P2Y12抑制劑治療（氯吡格雷）最少維持六個(gè)月。B-NRDAPT治療患者中，推薦阿司匹林每日劑量81mg(范圍是75mg-100mg)1.SIHD（穩(wěn)定性缺血性心臟病）患者PCI術(shù)后DAPT治療維持時(shí)間 第4頁(yè)四. PCI 1.SIHD（穩(wěn)定性缺血性心臟?。┗颊逷CI術(shù)后DAPT治療維持時(shí)間 SIHD患者PCI術(shù)后DAPT治療維持時(shí)間提議CORLOE提議bA SRSIHD患者BMS或DES植入術(shù)后維持DAPT治療，假如已經(jīng)耐受了DAPT治療、沒(méi)有出血并發(fā)癥，而且沒(méi)有出血高風(fēng)險(xiǎn)（DAPT治療期間出血病史，凝血疾病，使用口服抗凝藥），BMS患者一個(gè)月后繼續(xù)接收含氯吡格雷DAPT治

5、療、DES患者六個(gè)月后繼續(xù)接收含氯吡格雷DAPT治療可能是合理。bC-LDSIHD患者DES植入術(shù)后DAPT治療，假如出現(xiàn)了嚴(yán)重出血高風(fēng)險(xiǎn)（如口服抗凝藥治療），處于發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)（如顱內(nèi)大手術(shù)）或發(fā)生了顯著嚴(yán)重出血，三個(gè)月后停用P2Y12抑制劑可能是合理。第5頁(yè)四. PCI 2. ACS（急性冠脈綜合征）患者PCI術(shù)后DAPT治療維持時(shí)間 ACS患者PCI術(shù)后DAPT治療維持時(shí)間提議 CORLOE提議B-RACS（NSTE-ACS或STEMI）患者BMS或DES植入術(shù)后接收DAPT治療，P2Y12抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治療最少維持12個(gè)月B-NRDAPT治療患者中

6、，推薦阿司匹林每日劑量81mg(范圍是75mg-100mg)第6頁(yè)ACS患者PCI術(shù)后DAPT治療維持時(shí)間提議 CORLOE提議aB-RACS（NSTE-ACS或STEMI）患者冠脈支架植入術(shù)后接收DAPT治療，使用替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷來(lái)維持P2Y12抑制劑治療是合理。aB-RACS（NSTE-ACS或STEMI）患者冠脈支架植入術(shù)后接收DAPT治療，假如沒(méi)有出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有卒中或TIA病史，使用普拉格雷而非氯吡格雷來(lái)維持P2Y12抑制劑治療是合理。bA SRACS（NSTE-ACS或STEMI）患者冠脈支架植入術(shù)后接收DAPT治療，假如已經(jīng)耐受了DAPT治療、沒(méi)有出血并發(fā)癥，而且沒(méi)有

7、出血高風(fēng)險(xiǎn)（DAPT治療期間出血病史，凝血疾病，使用口服抗凝藥），12個(gè)月后繼續(xù)使用DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）可能是合理。bC-LDACS（NSTE-ACS或STEMI）患者冠脈支架植入術(shù)后接收DAPT治療，假如出現(xiàn)了嚴(yán)重出血高風(fēng)險(xiǎn)（如口服抗凝藥治療），處于發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)（如顱內(nèi)大手術(shù)）或發(fā)生了顯著嚴(yán)重出血，6個(gè)月后停用P2Y12抑制劑可能是合理。：有害B-R普拉格雷不應(yīng)該用于有卒中或者TIA病史患者。第7頁(yè)SIHD患者BMS植入術(shù)后DAPT連續(xù)時(shí)間？BMS支架植入后患者支架栓塞風(fēng)險(xiǎn)在植入后最初數(shù)天或者數(shù)周內(nèi)最大。這個(gè)期間中止DAPT治療，尤其是在患者手術(shù)期間，造成

8、患者發(fā)生致命性支架栓塞，這個(gè)幾率醫(yī)患雙方都無(wú)法接收。所以，BMS植入患者通常提議DAPT治療最少維持一個(gè)月?，F(xiàn)在臨床實(shí)踐中，BMS通慣用于DAPT治療不能超出一個(gè)月患者，如有活動(dòng)性出血、不能堅(jiān)持內(nèi)科治療或計(jì)劃手術(shù)。四. PCI 3. SIHD和ACS患者PCI術(shù)后DAPT治療維持時(shí)間分析 第8頁(yè)SIHD患者DES植入術(shù)后DAPT連續(xù)時(shí)間？植入第一代DES患者DAPT治療提議最短維持時(shí)間是12個(gè)月。植入第二代DESSIHD患者中，DAPT最低提議維持時(shí)間已經(jīng)從12個(gè)月降低到了6個(gè)月。5個(gè)RCT：擇期DES植入術(shù)后患者，主要為低風(fēng)險(xiǎn)患者（非ACS），只有一小部分有近期MI；對(duì)比了較短時(shí)間DAPT（

9、3-6個(gè)月）和12個(gè)月時(shí)間DAPT；數(shù)個(gè)META分析、一個(gè)ERC分析：都沒(méi)有發(fā)覺(jué)較短時(shí)間DAPT支架栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加第9頁(yè)NSTE-ACS患者冠脈支架植入術(shù)后接收DAPT治療最少12個(gè)月，此次更新中繼續(xù)這個(gè)提議，而且外推到STEMI患者PCI術(shù)后治療，主要考慮到NSTE-ACS和STEMI都是ACS譜中組成部分。CURE試驗(yàn)（氯吡格雷用于不穩(wěn)定心絞痛中來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)）：患者PCI-CURE分析顯示，NSTE-ACS患者中BMS植入術(shù)后接收長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月DAPT治療，與阿司匹林單一治療相比，降低了缺血性事件。ACS患者BMS或者DES植入術(shù)后DAPT連續(xù)時(shí)間？第10頁(yè)P(yáng)CI術(shù)后接收延長(zhǎng)DAPT治療至多出1

10、8-36個(gè)月（在最初6-12個(gè)月治療后）？與SIHD患者相比，受益/風(fēng)險(xiǎn)百分比更有利于MI/ACS病史患者。初步數(shù)據(jù)顯示，延長(zhǎng)DAPT治療受益/風(fēng)險(xiǎn)百分比可能更有利于高DAPT評(píng)分患者，延長(zhǎng)DAPT治療受益/風(fēng)險(xiǎn)百分比可能不利于低DAPT評(píng)分患者。冠脈支架植入術(shù)后患者，假如出現(xiàn)了嚴(yán)重出血高風(fēng)險(xiǎn)（如口服抗凝藥治療），處于發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)（如顱內(nèi)大手術(shù)）或發(fā)生了顯著嚴(yán)重出血，受益/風(fēng)險(xiǎn)百分比可能支持短于推薦維持時(shí)間DAPT治療。是否接收DAPT治療以及連續(xù)時(shí)間決定需要慎重評(píng)定受益/風(fēng)險(xiǎn)比，現(xiàn)有和未來(lái)研究數(shù)據(jù)整合，以及考慮患者選擇。第11頁(yè)在藥品洗脫生物可吸收聚合物支架和生物可吸收支架（

11、第三代和第四代支架）研究中，按照研究協(xié)議，DAPT連續(xù)最少6-12個(gè)月。在一個(gè)研究中，出血合并癥高風(fēng)險(xiǎn)患者植入了新型無(wú)多聚體和無(wú)載體藥品洗脫支架，按照研究協(xié)議，DAPT治療僅僅維持了一個(gè)月。這些支架不包含在此次更新中討論較短或較長(zhǎng)DAPT維持時(shí)間研究中。因?yàn)榇舜胃聦懽髦畷r(shí)，這些支架還都沒(méi)有得到美國(guó)FDA認(rèn)可。第三代或者第四代支架植入術(shù)后DAPT連續(xù)時(shí)間？第12頁(yè)五.CABG 冠心病患者CABG術(shù)后接收DAPT治療P2Y12抑制劑使用流程CABGSIHDS/P Recent ACS S/P Recent PCI 0 mo6 mo12 moClass b:12 mo may be reasona

12、ble(clipidogrel)Class :Resume P2Y12 inhibitor post-op to complete 12mo of DAPTClass :Resume P2Y12 inhibitor post-op and continue for recommended duration of DAPT therapy after PCI 第13頁(yè)冠心病患者CABG術(shù)后DAPT治療維持時(shí)間提議CORLOE提議IC-EO假如冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后接收DAPT治療患者隨即進(jìn)行了CABG手術(shù)，P2Y12抑制劑治療應(yīng)該在術(shù)后恢復(fù)，DAPT連續(xù)到提議維持時(shí)間。IC-LD患有ACS(NST

13、E-ACS 或 STEMI)患者、正在接收DAPT治療，假如進(jìn)行了CABG手術(shù)， P2Y12抑制劑治療應(yīng)該在術(shù)后恢復(fù)，完成ACS后DAPT 12個(gè)月治療。IB-NR接收DAPT治療患者，每日阿司匹林推薦劑量為81mg（范圍75mg-100mg）IIBB-NR在SIHD患者中，CABG術(shù)后使用DAPT（術(shù)后早期使用氯吡格雷）12個(gè)月可能是合理，有益于移植血管保持通暢。冠心病患者冠脈搭橋術(shù)后DAPT治療維持時(shí)間 五.CABG 第14頁(yè)一. CURE研究：接收阿司匹林+氯吡格雷治療、進(jìn)行了CABG手術(shù)患者缺血性事件下降水平與整體研究群體下降水平是一致，盡管收益主要在術(shù)前觀察到。二. 一家丹麥管理數(shù)據(jù)

14、庫(kù)傾向評(píng)分：平均隨訪466144天內(nèi)使用阿司匹林+氯吡格雷患者，死亡率比僅使用阿司匹林治療患者顯著降低,不過(guò)沒(méi)有降低復(fù)發(fā)性心肌梗死發(fā)生率。 冠脈搭橋術(shù)后使用阿司匹林能夠改進(jìn)移植血管通暢情況，尤其是在術(shù)后第一年，而且能夠降低MACE。 三. 幾個(gè)隨機(jī)和非隨機(jī)試驗(yàn)，以及一個(gè)對(duì)體外循環(huán)冠脈搭橋患者post hoc 亞試驗(yàn)分析：CABG術(shù)后1月到1年期間接收抗血小板藥品單一治療和雙聯(lián)抗血小板治療患者在移植血管通暢性上沒(méi)有任何差異。四. 唯一一個(gè)證實(shí)DAPT益處隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：冠脈搭橋術(shù)后3月，使用氯吡格雷+阿司匹林（100mg）患者在移植血管通暢性上顯著高于單純使用阿司匹林患者。第15頁(yè)五. 聚集了5項(xiàng)

15、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和6項(xiàng)觀察性研究中患者最大meta分析：與阿司匹林單藥治療相比，DAPT治療與移植血管栓塞降低和術(shù)后30天患者死亡率降低相關(guān)；與抗血小板藥品單一治療相比，DAPT能顯著降低1年時(shí)移植靜脈閉塞、但對(duì)移植動(dòng)脈通暢性沒(méi)有顯著改進(jìn)；外科手術(shù)后使用DAPT大出血情況愈加頻繁。六. 一個(gè)單中心觀察研究和一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：DAPT能夠改進(jìn)非體外循環(huán)CABG患者術(shù)后移植血管通暢情況。對(duì)于CABG術(shù)后、ACS患者中新一代P2Y12抑制劑治療有效性分析，只有post-hoc分析數(shù)據(jù)可用。七. TRITON-TIMI 38研究:對(duì)CABG術(shù)后病人回顧性分析中，使用普拉格雷患者術(shù)后30天死亡率顯著低于使用

16、氯吡格雷患者，但術(shù)后出血幾率更大。八：PLATO一項(xiàng)接收CABG患者回顧性分析:分別接收替格瑞洛與氯吡格雷患者終點(diǎn)事件大致一致，但替格瑞洛能夠降低心血管事件死亡率。第16頁(yè)六. SIHD患者SIHD患者接收DAPT治療P2Y12抑制劑使用流程SIHDPrior MI,currently on DAPT S/P CABGBMS0 moNo Hx of MI,PCI or recent (within 12 mo) CABGDES1 mo3 mo6 mo12 moClass ：No BenefitClass b:Furthur continuation may be reasonableClass

17、 b:12 mo may be reasonable(clipidogrel)Class :At least 1mo(clipidogrel)No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPTClass b:1 mo may be reasonableClass :At least 6 mo(clipidogrel)No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPTClass b:6 mo may be reasonableHigh

18、 bleeding risks or significant overt bleedingClass b:Discontinuation after 3 mo may be reasonable第17頁(yè)穩(wěn)定性缺血性心臟病患者DAPT治療維持時(shí)間 SIHD患者DAPT治療維持時(shí)間提議 CORLOE提議IABMS植入術(shù)后接收DAPT治療SIHD患者，P2Y12抑制劑治療（氯吡格雷）應(yīng)該最少連續(xù)一個(gè)月。IB-R SRDES植入術(shù)后接收DAPT治療SIHD患者，P2Y12抑制劑治療（氯吡格雷）應(yīng)該最少連續(xù)六個(gè)月。IB-NR接收DAPT治療患者，每日阿司匹林推薦劑量為81mg（范圍75mg-100mg）

19、六. SIHD患者第18頁(yè)SIHD患者DAPT治療維持時(shí)間提議 CORLOE提議IIbA SR1-3年前心梗病史、正在接收DAPT治療SIHD患者，假如已經(jīng)耐受了DAPT治療、沒(méi)有出血并發(fā)癥，而且沒(méi)有出血高風(fēng)險(xiǎn)（DAPT治療期間出血病史，凝血疾病，使用口服抗凝藥），繼續(xù)使用DAPT可能是合理。IIbA SRBMS/DES植入術(shù)后、正在接收DAPT治療SIHD患者，假如已經(jīng)耐受了DAPT治療、沒(méi)有出血并發(fā)癥，而且沒(méi)有出血高風(fēng)險(xiǎn)（DAPT治療期間出血病史，凝血疾病，使用口服抗凝藥），BMS植入術(shù)后一個(gè)月后繼續(xù)DAPT治療可能是合理，DES植入術(shù)后六個(gè)月后繼續(xù)DAPT治療可能是合理。IIbC-LDD

20、ES植入術(shù)后、正在接收DAPT治療SIHD患者，假如發(fā)展出了出血高風(fēng)險(xiǎn)（如接收口服抗凝藥治療），處于嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)（如顱內(nèi)大手術(shù)），或出現(xiàn)了顯著致命性出血，P2Y12抑制劑治療3個(gè)月后即終止可能是合理。IIbB-NRSIHD患者中，CABG術(shù)后DAPT治療（術(shù)后早期即開(kāi)始）12個(gè)月可能是合理，來(lái)提升移植血管通暢性。：有害B-RSIHD患者沒(méi)有ACS病史、冠脈支架植入病史、近期CABG手術(shù)史（12個(gè)月內(nèi)），DAPT治療沒(méi)有益處。第19頁(yè)CHARISMA試驗(yàn)：已經(jīng)有粥樣硬化或臨床動(dòng)脈粥樣硬化疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者被隨機(jī)分為DAPT組（使用氯吡格雷）或阿司匹林單一治療組；中位隨訪28個(gè)月DAPT治

21、療組沒(méi)有缺血事件顯著降低，不過(guò)嚴(yán)重出血絕對(duì)增加了0.4%。心梗病史患者post hoc分析中，DAPT治療組中復(fù)合終點(diǎn)事件（包含心血管死亡、MI、或卒中事件）絕對(duì)降低1.7%，不過(guò)沒(méi)有心梗病史冠脈疾病患者中沒(méi)有觀察到益處。PEGASUS-TIMI 54試驗(yàn)：MI后1-3年、有其它高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)穩(wěn)定患者隨機(jī)分配到DAPT組（替格瑞洛60mg或90mg天天兩次）或連續(xù)阿司匹林單一治療組；平均33個(gè)月DAPT治療造成缺血事件絕對(duì)降低1.2%-1.3%，大出血增加1.2%-1.5%。亞組分析中，缺血事件最大降低出現(xiàn)在此次研究前P2Y12抑制劑治療從沒(méi)中止過(guò)或者中止時(shí)間30天患者中（MACE絕對(duì)降低1.9%

22、-2.5%），此次研究前P2Y12抑制劑治療已經(jīng)中止超出一年患者中沒(méi)有觀察到受益。第20頁(yè)基于心梗后患者中DAPT治療全部研究，延長(zhǎng)DAPT治療至18-36個(gè)月造成缺血性并發(fā)癥絕對(duì)降低約1%-3%，出血性并發(fā)癥絕對(duì)增加約1%。DAPT治療并不推薦用于沒(méi)有支架植入史及ACS或MI病史SIHD患者中。有MI或冠脈支架植入病史SIHD患者中，是否接收DAPT治療以及連續(xù)時(shí)間決定需要慎重評(píng)定受益/風(fēng)險(xiǎn)比、整合研究數(shù)據(jù)以及考慮患者選擇。 第21頁(yè)七.ACS患者 ACS患者接收DAPT治療P2Y12抑制劑使用流程Recent ACS(NSTE-ACS or STEMI)CABGMedical Therap

23、yPCI (BMS or DES) 0 mo6 mo12 moLytic (STEMI)Class :After CABG,resume P2Y12 inhibitor to complete 1y of DAPT(clipidogrel,prasugrel,ticagrelor)Class :At least 12 mo(clipidogrel,ticagrelor)Class :At least 14d and up to 12 mo(clipidogrel)Class :At least 12 mo(clipidogrel,prasugrel,ticagrelor)High bleedi

24、ng risks or significant overt bleedingClass b:Discontinuation after 6 mo may be reasonableNo high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPTClass b:12 mo may be reasonable第22頁(yè)1.單純使用藥品治療ACS患者（沒(méi)有接收纖溶或血管重建治療）DAPT使用連續(xù)時(shí)間提議 單純使用藥品治療ACS患者DAPT使用連續(xù)時(shí)間提議 CORLOE提議IB-R單純使用藥品治療ACS患者（沒(méi)有接收纖溶或血管再建治療）

25、，P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）使用最少連續(xù)12個(gè)月。IB-NR應(yīng)用DAPT患者，每日阿司匹林推薦劑量81mg（范圍75mg-100mg）IIaB-R單純藥品治療NSTE-ACS患者（沒(méi)有接收纖溶或血管再建治療）應(yīng)用DAPT，P2Y12抑制劑使用中替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷。IIbA SR單純藥品治療ACS患者（沒(méi)有接收纖溶或血管再建治療）假如能夠耐受DAPT、沒(méi)有出血并發(fā)癥而且沒(méi)有高出血風(fēng)險(xiǎn)（比如之前使用DAPT有出血史，凝血障礙，口服抗凝劑等），使用DAPT連續(xù)時(shí)間超出12個(gè)月可能是合理。七. ACS患者第23頁(yè)2.接收溶栓治療STEMI患者使用DAPT連續(xù)時(shí)間提議 接收溶栓治療STE

26、MI患者使用DAPT連續(xù)時(shí)間提議 CORLOE提議IAC-EO假如STEMI患者使用溶栓治療并結(jié)合DAPT，P2Y12抑制劑（氯吡格雷）使用應(yīng)最少連續(xù)14天（證據(jù)級(jí)別：A）而且理論上應(yīng)使用最少12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：C-EO）IB-NR應(yīng)用DAPT患者，每日阿司匹林推薦劑量81mg（范圍75mg-100mg）IIbAsr接收溶栓治療而且能耐受DAPTSTEMI患者，沒(méi)有出血并發(fā)癥而且沒(méi)有高出血風(fēng)險(xiǎn)（比如之前使用DAPT有出血史，凝血障礙，口服抗凝劑等），使用DAPT連續(xù)時(shí)間超出12個(gè)月可能是合理。七. ACS患者第24頁(yè)3.接收PCI治療ACS患者使用DAPT連續(xù)時(shí)間提議 接收PCI治療ACS患者

27、使用DAPT連續(xù)時(shí)間提議 CORLOE提議IB-RBMS或DES植入術(shù)后患者治療使用DAPT，P2Y12抑制劑（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）使用最少連續(xù)12個(gè)月。IB-NR應(yīng)用DAPT治療患者，每日阿司匹林推薦劑量81mg（范圍75mg-100mg）七. ACS患者第25頁(yè)接收PCI治療ACS患者使用DAPT連續(xù)時(shí)間提議 CORLOE提議IIaB-R冠脈支架植入術(shù)后、使用DAPT治療ACS患者，P2Y12抑制劑選擇替格瑞洛可能會(huì)優(yōu)于氯吡格雷。IIaB-R冠脈支架植入術(shù)后、使用DAPT治療ACS患者，在沒(méi)有高風(fēng)險(xiǎn)出血并發(fā)癥以及中風(fēng)、TIA病史情況下，P2Y12抑制劑選擇普拉格雷可能會(huì)優(yōu)于氯吡格

28、雷。IIbA SR冠脈支架植入術(shù)后、使用DAPT治療ACS患者，在沒(méi)有高風(fēng)險(xiǎn)出血并發(fā)癥以及中風(fēng)、TIA病史情況下，口服抗凝藥品連續(xù)時(shí)間可能能夠延長(zhǎng)超出12個(gè)月。IIbC-LD冠脈支架植入術(shù)后、使用DAPT治療ACS患者發(fā)生出血高風(fēng)險(xiǎn)（e.g口服抗凝藥品治療），存在高風(fēng)險(xiǎn)出血并發(fā)癥或嚴(yán)重出血，在6個(gè)月后中止使用P2Y12抑制劑可能是合理。III-HarmB-R之前中風(fēng)或TIA病史患者不能使用普拉格雷第26頁(yè)4. CABG術(shù)后ACS患者中DAPT連續(xù)時(shí)間提議 CABG術(shù)后ACS患者中DAPT連續(xù)時(shí)間提議 CORLOE提議IC-LD正在進(jìn)行DAPT治療ACS患者假如接收了CABG手術(shù)，術(shù)后應(yīng)該恢復(fù)P

29、2Y12抑制劑治療來(lái)完成ACS后所需12個(gè)月DAPT治療。七. ACS患者第27頁(yè)5. ACS患者中DAPT連續(xù)時(shí)間討論 七. ACS患者阿司匹林是ACS患者抗血小板治療基礎(chǔ)。深入抑制血小板、降低相關(guān)缺血風(fēng)險(xiǎn)，可經(jīng)過(guò)阻斷P2Y12受體實(shí)現(xiàn)。 一. CURE研究：NSET-ACS患者；增加使用氯吡格雷（到達(dá)一年）患者比單獨(dú)使用阿司匹林患者缺血事件絕對(duì)值降低2.1%，大出血絕對(duì)增加了1%。在這項(xiàng)研究中大多數(shù)病人沒(méi)有接收血管重建治療，不過(guò)在接收血管重建治療（PCI或CABG）患者中以及僅接收內(nèi)科保守治療患者中都觀察到了益處。 二. PLATO、TRITON-TIMI38試驗(yàn) NSTE-ACS患者DA

30、PT治療連續(xù)時(shí)間最少需要12個(gè)月。第28頁(yè)CURE試驗(yàn)以及PCI-CURE分析結(jié)論已經(jīng)擴(kuò)展到STEMI患者中，基于NSTE-ACS 和 STEMI都是ACS一部分，通常由動(dòng)脈粥樣斑塊破裂造成?；谶@個(gè)考慮以及PLATO、TRITON-TIMI38試驗(yàn)結(jié)論心肌梗死患者不論是接收冠狀動(dòng)脈支架植入治療或內(nèi)科保守治療（沒(méi)有血管重建或缺血再灌注治療）DAPT使用連續(xù)時(shí)間不少于12個(gè)月。第29頁(yè)一.CLARITY-TIMI 28（氯吡格雷作為28例心梗溶栓-再灌注治療輔助治療）試驗(yàn)：接收溶栓治療STEMI患者；氯吡格雷（增加到阿司匹林單一治療中）短期治療（8天）可提升病變動(dòng)脈TIMI-血流分?jǐn)?shù)、降低心血管

31、死亡終點(diǎn)事件、再梗塞或者緊急血管重建需要。二.COMMIT試驗(yàn)（氯吡格雷和美托洛爾用于心?；颊咴囼?yàn)）：93%STEMI患者沒(méi)有接收PCI；大約兩周氯吡格雷治療（增加到阿司匹林162mg）造成28天時(shí)包含死亡、再梗塞或卒中在內(nèi)終點(diǎn)事件絕對(duì)降低0.9%，死亡絕對(duì)降低0.6%。接收溶栓治療亞組中觀察到終點(diǎn)事件絕對(duì)降低1.1%。 溶栓治療STEMI患者中，阿司匹林和氯吡格雷DAPT治療最少維持14天，理想化是最少12個(gè)月。 第30頁(yè)P(yáng)CI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)時(shí)間管理CORLOE提議IB-NR擇期非心臟手術(shù)應(yīng)該推遲到BMS植入術(shù)后30天、最好在DES植入術(shù)后6個(gè)月后。IC-EO冠脈支架植入術(shù)后、應(yīng)用DAP

32、T患者，假如必須接收手術(shù)、而且要求停頓P2Y12抑制劑治療，提議盡可能連續(xù)應(yīng)用阿司匹林，P2Y12抑制劑在術(shù)后盡早恢復(fù)。IIaC-EO當(dāng)服用P2Y12抑制劑患者需要接收手術(shù)時(shí)，臨床醫(yī)生之間討論手術(shù)和停用抗血小板藥品相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是有益處。IIbC-EO假如DES植入術(shù)后、應(yīng)用DAPT患者需要接收非心臟手術(shù)、手術(shù)要求停用P2Y12抑制劑，而且延遲手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比支架栓塞預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)要高，那么能夠考慮DES植入術(shù)后3個(gè)月行手術(shù)。III-HarmB-R假如患者擇期非心臟手術(shù)需要停用P2Y12抑制劑，那么BMS植入術(shù)后30天內(nèi)、DES植入術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不能接收這類手術(shù)。八. PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)時(shí)間管理第31頁(yè)冠脈支架植入術(shù)后需要行擇期非心臟手術(shù)患者需要考慮：（1）支架栓塞風(fēng)險(xiǎn)（尤其是需要中止DAPT治療時(shí)）（2）延遲所需擇期手術(shù)后果（3）假如DAPT繼續(xù)使用，術(shù)中和圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)增加、這種出血結(jié)局。DAPT顯著降低支架栓塞風(fēng)險(xiǎn)，支架植入后數(shù)周內(nèi)停用DAPT是支架栓塞最強(qiáng)危險(xiǎn)原因之一，風(fēng)險(xiǎn)率、死亡率與支架植入后停用時(shí)間成反比。與手術(shù)時(shí)機(jī)無(wú)關(guān)另一個(gè)考慮是，手術(shù)本身與促炎