兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則

1、兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第1頁(yè)全球貧血流行率全球約800million兒童和婦女貧血兒童約273.2million，32million婦女，496million非妊娠婦女平均兒童貧血患病率42.6%（95%CI37-47），孕婦38.2%（95%CI33.5-42.6）兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第2頁(yè)咱們研究 3600例孕婦和新生兒貧血和缺鐵發(fā)生率調(diào)查母孕晚期新生兒例數(shù)發(fā)生率（%）例數(shù)發(fā)生率（%）血紅蛋白g/L36033243110261172.5130306094.495-11089724.91301835.63702085.620-4969218.8

2、75-370314285034-752998.110127234.5骨骼肌肉心臟和腦大腦缺鐵先于貧血發(fā)生IUGR嬰兒及糖尿病母親所生嬰兒腦鐵含量低40%ID母親所生嬰兒及早產(chǎn)兒大腦鐵情況尚不清楚大腦缺鐵可對(duì)神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生負(fù)性影響兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第5頁(yè)鐵需求關(guān)鍵期兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第6頁(yè)鐵營(yíng)養(yǎng)情況生理模型鐵營(yíng)養(yǎng)情況混雜原因鐵丟失鐵攝入鐵需求出生時(shí)鐵貯備母親鐵營(yíng)養(yǎng)起源增強(qiáng)抑制兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第7頁(yè)關(guān)鍵推薦（key Recommenddations）首先判別含有缺鐵和缺鐵性貧血風(fēng)險(xiǎn)患兒，采取血清鐵蛋白和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）進(jìn)行病例發(fā)

3、覺血清鐵、鐵結(jié)協(xié)力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度并不常規(guī)用于缺鐵性貧血診療確定缺鐵病因，考慮年紀(jì)和臨床表現(xiàn)充分考慮喂養(yǎng)膳食史，并為缺鐵性貧血患兒養(yǎng)育人提供咨詢對(duì)存在顯著病因患兒，采取一系列治療和監(jiān)測(cè)辦法既使有顯著病因，也應(yīng)考慮其它可能造成缺鐵貢獻(xiàn)原因（如貧困地域營(yíng)養(yǎng)不良孩子是否同時(shí)存在寄生蟲）兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第8頁(yè)兒童缺鐵性貧血原因和風(fēng)險(xiǎn)原因全部年紀(jì)：因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育需求增加，任何原因失血，如鼻出血、GI疾病，牛奶蛋白過敏60ug/I兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第10頁(yè)鐵情況影響原因母親原因母親貧血或嚴(yán)重鐵缺乏 當(dāng)母親HB85g/L胎兒SF60ug/l母親高血壓造成胎盤功效不良母親糖尿病（妊娠或

4、孕前起?。┏闊煟?.5%，二手煙56%）胎盤胎兒原因胎母輸血 胎胎輸血、胎盤早剝宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）、多胎出生前或出生時(shí)失血（出血）出生時(shí)/后臍帶結(jié)扎時(shí)間重組人促紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO）換血兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第11頁(yè)早產(chǎn)兒鐵情況影響原因?qū)m內(nèi)鐵貯備少：機(jī)體總鐵含量75mg/kg機(jī)體總鐵含量（TBI）、肝內(nèi)鐵含量、Ferritin含量 較足月兒低SGA早產(chǎn)兒血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白含量正常，組織器官內(nèi)鐵含量低住院期間并發(fā)癥/合并癥、醫(yī)源性失血快速生長(zhǎng)追趕：與足月兒相比，體內(nèi)鐵含量需要增加3-4倍兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第12頁(yè)癥狀和體征注意，一些患兒是無癥狀全部年紀(jì)段：易疲憊、

5、不靜腿、注意力不集中、學(xué)業(yè)成績(jī)差，煩躁/抑郁、生長(zhǎng)遲緩、無法解釋認(rèn)知和智力受損、異食癖、屏氣發(fā)作、發(fā)育遲緩嬰兒：喂養(yǎng)困難、嗜睡、生成不良、心臟肥大、氣急青少年：眩暈、暈厥、頭痛、煩躁易激惹、易疲勞、運(yùn)動(dòng)不耐受、不寧腿兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第13頁(yè)鐵情況試驗(yàn)室檢測(cè)當(dāng)前使用指標(biāo)缺鐵功效性缺鐵缺鐵性貧血正常人血清鐵 N/ 10-30umol/LTSAT16N/ 16-45SF,ug/L30N1220-200(F),40-300(M)Hb,g/LNN120(F) 130(M)MCV,flNN8080-95MCH,pgNN2+ZPPN 血清鐵調(diào)素 CHr,pg2529 31.2 1.6骨髓鐵染色

6、+ - 兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第14頁(yè)推薦初始檢驗(yàn)應(yīng)用注釋CBC（全血）Hb值用于評(píng)定貧血嚴(yán)重程度能提醒缺鐵不是缺鐵診療性指標(biāo)全血檢測(cè)或外周血涂片存在以下情況高度提醒缺鐵：貧血小細(xì)胞低色素SF血清鐵蛋白缺鐵診療性指標(biāo)成人（ug/L）45不可能缺鐵兒童（ug/L）45ug/L（患有慢性感染性疾病70ug/L）時(shí)，不太可能患有缺鐵鐵蛋白是急性反應(yīng)蛋白。在慢性疾病、活動(dòng)性炎癥或惡性腫瘤患者中可能并不可靠?jī)和辫F性貧血的診斷和治療原則第15頁(yè)兒童缺鐵和缺鐵性貧血診療血清鐵蛋白（SF）：ID針對(duì)性檢驗(yàn)選擇* Ferritin12ug/LWHO貧血(Anemia) (WHO)6-59月齡110g/

7、L5-11歲 115g/L12-14歲 120g/L缺鐵（Iron deficency）：2項(xiàng)或以上異常MCV14%ZPP/H69umol/molSF12ug/L缺鐵性貧血：缺鐵+貧血兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第16頁(yè)診療IDA：Hb 110g/LSF+CRP網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(CHr)診療ID：SF+CRPCHr兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第17頁(yè)血生化指標(biāo)參考NICU出院后監(jiān)測(cè)血色素（Hb）和血球壓積（Hct）生化指標(biāo)參考范圍解釋Hemoglobin(Hb)10.5-13.5g/dl低于參考值提醒貧血，可能缺鐵Hematocrit(Hct)33-39%低于參考值提醒貧血，可能缺鐵

8、MCV14%,提醒缺鐵可能Mentezer index(MCV/RBC)13%,提醒缺鐵可能兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第18頁(yè)缺鐵和缺鐵性貧血治療對(duì)6-12月齡有IDA風(fēng)險(xiǎn)兒童考慮引入富含鐵食物/配方粉或常規(guī)鐵劑補(bǔ)充全方面了解缺鐵兒童膳食史，并進(jìn)行飲食咨詢?yōu)?-3歲幼兒指導(dǎo)富含鐵膳食及牛乳攝入量指導(dǎo)，轉(zhuǎn)診營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)師-1-2歲幼兒牛乳攝入量750ml/d推薦缺鐵兒童口服 二價(jià)鐵劑治療推薦劑量 元素鐵3-6mg/kg/day1次或分次空腹以水或果汁口服，如不能耐受，可與食物同食兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第19頁(yè)缺鐵和缺鐵性貧血治療指導(dǎo)家長(zhǎng)鐵劑可能對(duì)兒童有毒性，應(yīng)安全放置缺鐵性貧血兒童極

9、少需要輸血對(duì)影響血液動(dòng)力學(xué)/明細(xì)臨床癥狀嚴(yán)重貧血，需要緊急糾正者，權(quán)衡考慮輸血小劑量輸血，5ml/kg 4小時(shí)以上，親密監(jiān)測(cè)，預(yù)防容量超負(fù)荷/心力衰竭兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第20頁(yè)監(jiān)測(cè)反應(yīng)和效果監(jiān)測(cè)頻率依賴于貧血嚴(yán)重程度，缺鐵病因和臨床癥狀中-重度貧血2-4周重新評(píng)定監(jiān)測(cè)CBC注意監(jiān)測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb 4周 提升10-20g/L如口服鐵劑不能耐受，可考慮用強(qiáng)化鐵配方如在4周內(nèi)糾正貧血 繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑以恢復(fù)貯備鐵如未糾正-治療是否適當(dāng)？是否糾正病因？3個(gè)月復(fù)查CBC和血清鐵蛋白兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第21頁(yè)鐵劑治療和預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑治療缺鐵性貧血（IDA）鐵劑2mg/kg,每七天口服一

10、次，連續(xù)12周鐵劑3.6mg/kg/d貧血治愈后，按預(yù)防鐵缺乏方案服用鐵劑并監(jiān)測(cè)鐵營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)總療程12周補(bǔ)充鐵劑同時(shí)，兒童口服葉酸50ug/日監(jiān)測(cè)鐵營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)服用Vitc50100mg促進(jìn)鐵吸收兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第22頁(yè)當(dāng)前推薦AAP,CDC和IOM推薦-9-12個(gè)月進(jìn)行貧血篩查-若貧血檢驗(yàn)血清鐵蛋白和網(wǎng)織紅細(xì)胞-血紅蛋白-3-6mg/kg/天，連續(xù)4周服用鐵劑治療貧血問題：-貧血是缺鐵最終階段 大腦已經(jīng)處于ID-貧血發(fā)生后治療效果較差能糾正缺鐵，能否逆轉(zhuǎn)腦損傷？-血液學(xué)生物標(biāo)識(shí)物是常見指標(biāo)，但對(duì)于大腦不存在這類生物標(biāo)識(shí)物兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第23頁(yè)早產(chǎn)兒出院后缺鐵篩查因?yàn)榕R

11、床情況不一樣，早產(chǎn)兒出院時(shí)鐵情況變異很大很有必要出院時(shí)檢驗(yàn)血液學(xué)指標(biāo)和SFZPP/H可作為早產(chǎn)兒出院時(shí)判斷紅細(xì)胞生成缺鐵期指標(biāo)生后6月齡前再次檢驗(yàn)血液指標(biāo)（包含SF）依據(jù)出院時(shí)鐵情況、喂養(yǎng)類型、鐵劑補(bǔ)充等確定隨訪檢驗(yàn)次數(shù)極低體重及及早早產(chǎn)兒、純母乳喂養(yǎng)、低鐵配方喂養(yǎng)未補(bǔ)充鐵劑早產(chǎn)兒需親密評(píng)定住院期間血液檢驗(yàn)多、未接收輸血或紅細(xì)胞、應(yīng)用rHuEPO應(yīng)在出院后盡早評(píng)定兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第24頁(yè)早產(chǎn)兒出院后缺鐵篩查早產(chǎn)兒、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)提議：如出院時(shí)血營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)異常，出院后1個(gè)月復(fù)查除Hb外，應(yīng)關(guān)注MCV MCH改變，必要時(shí)檢測(cè)SF，及早識(shí)別ID早產(chǎn)兒保健服務(wù)指南：貧血：矯正13月

12、齡最少1次血常規(guī)，依據(jù)貧血有沒有、生長(zhǎng)速度、喂養(yǎng)等，酌情復(fù)查及檢驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第25頁(yè)鐵劑治療和預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑傳統(tǒng)常規(guī)鐵劑（硫酸亞鐵）治療劑量：36mg/kg/d50%胃腸道反應(yīng)正常小兒天天鐵排泄量15mg/d5mg/kg/d可取得治療效果應(yīng)用小劑量鐵劑和大劑量鐵劑治愈率和好轉(zhuǎn)率相同兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第26頁(yè)預(yù)防性補(bǔ)鐵：足月兒每日需求0-6月0.27mg/天6-12月11mg/天1-3歲7mg/天母乳喂養(yǎng)嬰兒純母乳喂養(yǎng)4-6個(gè)月4-6個(gè)月后經(jīng)過飲食或補(bǔ)充鐵1mg/kg/天兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第27頁(yè)預(yù)防性補(bǔ)鐵：早產(chǎn)兒每個(gè)AAP推薦：全部早產(chǎn)兒應(yīng)攝入元素鐵2mg/kg/d,直至生后12月齡元素鐵可起源于強(qiáng)化鐵配方或鐵劑補(bǔ)充母乳喂養(yǎng)兒不遲于生后1個(gè)月補(bǔ)充鐵劑，直至能從強(qiáng)化鐵配方或固體食物中獲取足夠鐵強(qiáng)化鐵配方粉喂養(yǎng)兒，一些情況下補(bǔ)充鐵劑接收r-HuEPO治療早產(chǎn)兒可能需要高劑量鐵劑補(bǔ)充6mg/kg/d住院期間有屢次輸血史早產(chǎn)兒可能含有較高鐵貯備，可維持生后6個(gè)月鐵需求而不需要鐵補(bǔ)充兒童缺鐵性貧血的診斷和治療原則第28頁(yè)母乳喂養(yǎng)兒母乳中鐵含量約0.47mg/l早產(chǎn)兒母親初乳及生后48周鐵含量較高-未得到證實(shí)母乳不能支持早產(chǎn)兒生后幾月內(nèi)到達(dá)宮內(nèi)鐵積儲(chǔ)速度研究發(fā)覺：純母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒14月開始鐵下降，6mo86%有ID母親鐵劑