麻醉術(shù)前訪視

1、麻醉術(shù)前訪視麻醉術(shù)前訪視第1頁 作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責(zé)就是確保手術(shù)病人生命安全，同時也應(yīng)為手術(shù)順利開展提供必要條件，為病人盡快盡可能功效康復(fù)提供高質(zhì)量心理及生理保護。 安全麻醉始于手術(shù)前全方面麻醉前評定和準(zhǔn)備工作,能極大地化解手術(shù)麻醉風(fēng)險。經(jīng)過全方面評定能夠發(fā)覺一些未知病情，這么麻醉醫(yī)生就能預(yù)見到問題所在，并制訂出對應(yīng)計劃來最大程度地減小手術(shù)麻醉給患者帶來負面影響。麻醉術(shù)前訪視第2頁 實施主麻醫(yī)師負責(zé)制。麻醉前一天副麻醫(yī)師到病房訪視病人并匯報主麻醫(yī)師，遇有疑難危重必要時由主麻醫(yī)師親自會診，如仍無法處理匯報首席醫(yī)師或科主任。 日間病人術(shù)前3天內(nèi)由麻醉門診醫(yī)生評定，評定信息統(tǒng)計在手麻系統(tǒng)麻醉術(shù)

2、前訪視單中。1.什么是麻醉科術(shù)前會診制度？麻醉術(shù)前訪視第3頁1、詳細了解病情，進行必要體檢。如發(fā)覺術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提議或補充試驗室檢驗或特殊檢驗項目，并商討最正確手術(shù)時機。2、評定病人對手術(shù)和麻醉耐受力，進行ASA評級；選定麻醉方法和麻醉前用藥；開具麻醉前醫(yī)囑。3、以通俗易懂方式，對病人或病人監(jiān)護人進行風(fēng)險通知，麻醉方案選擇及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其它可供選擇方案。填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人（或患者委托人）、監(jiān)護人簽字手續(xù)。4、認真準(zhǔn)確完整填寫術(shù)前會診單。2、術(shù)前會診內(nèi)容包含？麻醉術(shù)前訪視第4頁1.詳細問詢及查閱住院病歷，分析原發(fā)病發(fā)生、發(fā)展及其嚴重程度，以及治療方法及治療效果

3、，應(yīng)尤其注意生命體征改變和液體平衡狀態(tài)。2.了解病人精神狀態(tài)，發(fā)育情況，有沒有貧血、脫水、紫紺、發(fā)燒、過分肥胖。近期內(nèi)體重改變。小兒麻醉必須常規(guī)稱體重。了解病人日?；顒忧闆r，包含最大活動量。3.仔細檢驗和查閱體檢統(tǒng)計，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時間等常規(guī)檢驗結(jié)果。以及全方面檢驗了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官功效情況問詢病史麻醉術(shù)前訪視第5頁 檢驗中發(fā)覺有顯著異?；虿⒋鎯?nèi)科疾病時，常需深入作相關(guān)試驗檢驗或特殊功效檢驗，必要時同相關(guān)醫(yī)生商討深入術(shù)前準(zhǔn)備辦法。 問詢病史時以“器官系統(tǒng)”為根本，重在疾病癥狀、體征、治療近期改變，對不熟悉試驗室檢驗結(jié)果、治療用藥等應(yīng)主動尋求?？漆t(yī)生

4、幫助，應(yīng)明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥品種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素，應(yīng)對是否繼續(xù)使用、停藥潛在反應(yīng)、與麻醉藥相互作用等問題做出思索與決定。麻醉術(shù)前訪視第6頁了解個人史，過去史、以往手術(shù)麻醉史及治療用藥史（1）個人史應(yīng)注意是否吸煙、吸煙時程及量；有沒有嗜酒及使用安眠藥等，勉勵病人術(shù)前24周降低吸煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反應(yīng)性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會誘發(fā)嚴重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并顯著增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能造成心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥發(fā)作閾值。（2）對有麻醉史病人應(yīng)重在了解：對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥品

5、敏感性；有沒有氣管插管困難病史；圍術(shù)期有沒有麻醉不良反應(yīng)如術(shù)中覺醒、牙損傷、術(shù)后嚴重惡心、嘔吐、術(shù)后心?；蛐乃?、術(shù)后清醒延長等。麻醉術(shù)前訪視第7頁在病史問詢及病歷閱讀中，應(yīng)尤其注意：（1）診療是否明確；（2）手術(shù)部位、方式、時間長短及是否有特殊要求；（3）有沒有異常手術(shù)麻醉史、家族史；（4）尤其注意病人特殊狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等；（5）有沒有遺漏主要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。麻醉術(shù)前訪視第8頁 體格檢驗 麻醉醫(yī)師對病人體檢應(yīng)全方面，但要突出重點。應(yīng)重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢困難程度，心、肺、腦功效，脊柱、四肢情況等。 一

6、、普通情況 測血壓，測脈搏節(jié)律及頻率及氧飽滿度，測呼吸節(jié)律及頻率及呼吸方式，了解體重與身高。 假如患者血壓高于180/110mmHg，應(yīng)暫停手術(shù)麻醉術(shù)前訪視第9頁年紀(jì)或月齡體重(kg)初生嬰兒3.30.4(男)；3.20.4(女)1-3個月初生嬰兒體重+11.53-12個月(月齡+9)/21-12歲年紀(jì)2+8麻醉術(shù)前訪視第10頁二、頸部 頭頸部檢驗?zāi)繕?biāo)在于評定氣管插管難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢困難程度。應(yīng)從張口大小(應(yīng)大于3橫指)、頭頸活動度(能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側(cè)向旋轉(zhuǎn)無疼痛或感覺異常)、甲頦距離(頸部完全伸展時，從下頦突至甲狀切跡距離，應(yīng)大于34橫指)，喉部活動度，有沒

7、有甲狀腺包塊、氣管有沒有移位等方面評定。麻醉術(shù)前訪視第11頁LEMON 法則LEMON看評定馬氏評分梗阻頸椎活動度麻醉術(shù)前訪視第12頁LOOK：肥胖 小下頜 假牙缺牙 門齒過長 巨舌癥 脖子短 放化療后 胸部過大麻醉術(shù)前訪視第13頁Evaluate 3-3-2評定解剖特點門齒間距 3指頦甲間距 3指頦舌間距 2指麻醉術(shù)前訪視第14頁M=Mallampati score I級:可見軟腭、咽腭弓、懸雍垂級:可見軟腭、咽腭弓、懇雍垂個別被舌根遮蓋級:僅見軟腭級:未見軟腭麻醉術(shù)前訪視第15頁LEMON O=Obstruction判斷有沒有上、下呼吸道阻塞麻醉術(shù)前訪視第16頁LEMON Neck Mob

8、ility創(chuàng)傷頸托類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎退行性關(guān)節(jié)炎頸椎手術(shù)史麻醉術(shù)前訪視第17頁三、心、肺 心前區(qū)有沒有異常隆起，心界大小、心臟聽診有沒有雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢是否，有沒有輔助呼吸肌參加呼吸，聽診有沒有哮鳴音、干濕啰音及范圍。 四、腹部 腹脹程度、腹壓大小、有沒有腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。麻醉術(shù)前訪視第18頁五、脊柱四肢 脊柱有沒有畸形、感染，四肢肌肉有沒有萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。六、神經(jīng)系統(tǒng) 意識狀態(tài)、顱神經(jīng)功效、認知能力及周圍感覺運動功效。麻醉術(shù)前訪視第19頁一、常規(guī)化驗檢驗我國當(dāng)前通用觀點為：擇期手術(shù)術(shù)前普通應(yīng)檢驗近期(普通為術(shù)前一周內(nèi))血常規(guī)、出凝血功效檢驗，對小兒、50歲

9、以上病人尤其應(yīng)做此檢驗。二、血生化檢驗酌情而定。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年紀(jì)65歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長久口服洋地黃類藥品、利尿劑、類固醇等類藥品，應(yīng)查血電解質(zhì)及肌酐、尿素氮等。三、對EEG異常結(jié)果，結(jié)合病史、體檢等，決定是否需要深入檢驗，必要時請心內(nèi)科會診。 四、胸部X片常規(guī)檢驗試驗室檢驗麻醉術(shù)前訪視第20頁禁食禁飲年1月3日，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）更新了術(shù)前禁食指南麻醉術(shù)前訪視第21頁美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級：ASA級：指病人主要器官功效正常，體格健壯，能耐受麻醉和手

10、術(shù)；ASA級：指病人主要器官功效雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒硬皇芟拗?，能耐受普通麻醉和手術(shù)；ASA級：指病人主要器官功效病變嚴重，功效受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒邮芟?，但尚能完成，對施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮；ASA級：指病人主要器官功效病變嚴重，功效代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)耐受較差；ASA級：指病人病情已達瀕死階段，不論手術(shù)是否難以存活二十四小時手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險；ASA級：已宣告為腦死亡病人，其器官被用于捐獻。如系急診手術(shù)，在分類次序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險大于平診手術(shù)。麻醉術(shù)前訪視第22頁 ASA分級及病人年紀(jì)能夠初步預(yù)測病死率，ASA與病死率之間關(guān)系見表

11、ASA分類 病死率 0.06%0.08% 0.27%0.40% 1.82%4.30% 7.8%23.0% 9.4%50.7%麻醉術(shù)前訪視第23頁全身各器官功效評定麻醉手術(shù)危險性，常因同時并存主要器官疾病而顯著提升，使麻醉處理復(fù)雜化。一、心血管系統(tǒng) 區(qū)分心臟病類型、判斷心功效、掌握心臟氧供需情況是進行心血管系統(tǒng)評價主要內(nèi)容。顯著影響心臟事件發(fā)生率心血管原因有心功效、心肌缺血(心絞痛、心肌梗塞)、高血壓、心律失常等。 1.心功效分級：對心功效評定當(dāng)前最適用者仍是依據(jù)心臟對運動量耐受程度來衡量。當(dāng)前常采取紐約心臟病學(xué)會(NYHA)四級分類法。I、II級病人進行普通麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。麻醉術(shù)前訪

12、視第24頁NYHA心功效分級法分級標(biāo)準(zhǔn)級：體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰l(fā)疲乏、心悸和呼吸困難。級：日?；顒虞p度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適。級：體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒適。級：休息時也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動增加不適感。長久應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常和休克，應(yīng)及時補充鈉和鉀。麻醉術(shù)前訪視第25頁以下情況需暫緩手術(shù)1、 穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征(730d內(nèi)發(fā)生心肌梗死)。2、 不穩(wěn)定或嚴重心絞痛。3、 凡心絞痛未控制、ECG示ST段下移(02mV)、左室射血分數(shù)低下者(04)，

13、應(yīng)暫緩手術(shù)。4、 嚴重心律失常：高度房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型房室傳導(dǎo)阻滯中，房室百分比呈3:1及3:1以上者）、3度房室傳導(dǎo)阻滯、潛在心臟疾病伴有癥狀室性心律失常、心室率不能控制室上性心律失常。5、 嚴重瓣膜疾病，尤其是狹窄性瓣膜疾病，需要對心功效做深入評定。6、 充血性心力衰竭失代償期。7、在5年內(nèi)施行過CABG病人，應(yīng)判斷其有否復(fù)發(fā)及心肌缺血癥狀，假如沒有則可施行手術(shù) 。不然應(yīng)深入評定，冠狀動脈造影及應(yīng)激試驗證實無心肌缺血可施行手術(shù)，不然需行冠脈造影及內(nèi)科治療。PTCA者，擇期手術(shù)應(yīng)在6周后進行。麻醉術(shù)前訪視第26頁8、心衰病人術(shù)前應(yīng)給予正性肌力藥及利尿藥，重癥可并用血管擴張藥治療，控制

14、心絞痛與心率、緩解心衰。如手術(shù)并不緊迫，待病情改進、心功效級或心衰控制后兩周再予手術(shù)。9、頻發(fā)室性早搏、室上性心動過速以及嚴重心動過緩(50min)，應(yīng)查明原因，未經(jīng)處理不宜手術(shù)。高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合證(SSS)致心率過緩者，應(yīng)予暫時起搏。10、曾有暈厥史，同時有高血壓、冠心病遲緩型心律失常 ； 年紀(jì)大于70歲，有冠心病伴慢性心律失常；竇性心動過緩，RR間期長達3s以上或基礎(chǔ)節(jié)律小于50次/min，三度房室傳導(dǎo)阻滯，間歇性發(fā)生二度型房室傳導(dǎo)阻滯；度房室傳導(dǎo)阻滯有臨床癥狀和有癥狀雙束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)請心內(nèi)科會診。11、麻醉術(shù)前訪視第27頁二、呼吸系統(tǒng) 肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥

15、圍術(shù)期死亡原因，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病類型及嚴重程度，結(jié)合手術(shù)部位、連續(xù)時間等原因，對肺部并發(fā)癥發(fā)生可能性與危險性做出判斷，加強術(shù)前相關(guān)處理可顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)生發(fā)生率和病死率。 麻醉前應(yīng)了解病人有沒有呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈12 周后方能手術(shù)，不然術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。麻醉術(shù)前訪視第28頁 肺功效評定：對于肺功效差遜病人，術(shù)前必須行肺功效檢驗，但一些簡易床邊檢驗作用也不宜忽略，常見以下：1.屏氣試驗：病人深吸氣數(shù)次后，在深吸氣后憋氣，統(tǒng)計屏氣時間。屏氣時間在30秒以上，提醒心肺功效很好，短于2

16、0秒者提醒肺功不全。2.吹氣試驗：被測者盡力吸氣后做最大呼氣，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示用力肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提醒有阻塞性通氣功效障礙。麻醉術(shù)前訪視第29頁 3.登樓梯運動試驗：病人用正常速度一口氣登上三層樓后，若能在10分鐘內(nèi)心率和呼吸頻率完全恢復(fù)至登樓前水平，且無心律失常，表明心、肺功效良好。麻醉術(shù)前訪視第30頁三、肝臟 肝臟僅占全身體重2%，但接收血流量是心排血量20%，肝動脈供給肝臟血流25%和需氧量50%，門靜脈提供肝血流75%和需氧量50%。肝臟疾病嚴重程度可經(jīng)過Child分級標(biāo)準(zhǔn)來評定圍手術(shù)期危險。 麻醉術(shù)前訪視第31頁 Child分級 ：白蛋白(g/L) 膽紅素

17、(mg/dl) 腹水 肝性腦病 凝血酶原延長時間(s) A 級35 2.0 無 無 2.0 B 級3035 2.03.0 已控制 輕度2.03.0 C 級30 3.0 未控制 重度3.0 麻醉術(shù)前訪視第32頁 絕大多數(shù)全麻及局麻藥對肝臟都有暫時影響，手術(shù)創(chuàng)傷、失血、低血壓、低氧血癥或長時間使用血管收縮藥等可造成肝血流降低和供氧不足，嚴重時可引發(fā)肝細胞損害。肝功效極其多樣復(fù)雜，但對于麻醉則以凝血機制和解毒功效最為主要。1.輕度肝功效不全病人，對麻醉和手術(shù)耐受力影響不大。2.中度肝功效不全或瀕于失代償病人，麻醉耐受力顯著減退，需經(jīng)較長時間嚴格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。3.急性肝炎病人，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)

18、凝血機制障礙、休克等并發(fā)癥，預(yù)后極為不良，除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌手術(shù)。4.無臨床癥狀A(yù)LT增高者（膽道梗阻引發(fā)除外）應(yīng)查明原因或請內(nèi)科會診。麻醉術(shù)前訪視第33頁 四、腎臟 腎臟重量僅占全身體重0.5%，但腎血流量是心排血量20%，當(dāng)腎動脈壓在80160mmHg范圍內(nèi)波動時腎臟雖有本身調(diào)整功效以維持腎血流量恒定，但外源性影響如交感縮血管作用、腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)仍可引發(fā)腎血流改變，所以，應(yīng)重視急性腎功衰防治。 老年或并存高血壓、動脈硬化、嚴重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，輕易并發(fā)腎功效不全，應(yīng)進行尿常規(guī)及腎功效檢驗，以評定對麻醉和手術(shù)耐受能力。麻醉前應(yīng)查明腎病病因如腎小球腎炎、糖尿病性腎病

19、等，判斷腎功效情況，腎病病人擇期手術(shù)應(yīng)推遲至急性病程消退。麻醉術(shù)前訪視第34頁慢性腎功效衰竭按肌酐水平進行分級(一)腎功效代償期，此期血肌酐為133umol/L177umol/L，患者普通沒癥狀。(二)腎功效失代償期，此期血肌酐為186umol/L442umol/L，此期開始出現(xiàn)乏力、食欲差等。(三)腎功效衰竭期，此期血肌酐451umol/L707umol/L，此期貧血加重，出現(xiàn)酸中毒、離子紊亂等。(四)尿毒癥期，血肌酐大于等于707umol/L,需要替換治療。麻醉術(shù)前訪視第35頁 五、內(nèi)分泌系統(tǒng)患有內(nèi)分泌病手術(shù)病人，全身情況改變較突出，麻醉危險性增加，應(yīng)注意圍麻醉期處理。1.甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)甲

20、狀腺腫病人，麻醉前必須對呼吸受阻可能性衡量清楚，并計劃必要辦法2.甲狀腺機能亢進病人，術(shù)前必須得到良好準(zhǔn)備；病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加、脈博穩(wěn)定在90次/分以下、基礎(chǔ)代謝率+20%以下，便可手術(shù)。（1）基礎(chǔ)代謝率 % =（脈率 + 脈壓差）- 111（2）基礎(chǔ)代謝率 % = 0.75 （脈率 + 脈壓差 0. 74） - 72（3）基礎(chǔ)代謝率 % = 1.28 （脈率 + 脈壓差）- 116麻醉術(shù)前訪視第36頁3.糖尿病病人麻醉和手術(shù)，現(xiàn)今已不是嚴重問題。在麻醉時困難，并非因為高血糖所致，低血糖休克卻是直接威脅病人安全原因，麻醉前無須使血糖降至“正?！彼?，而應(yīng)稍高于此水平。此種病人常合

21、并動脈血管硬化。血管硬化心血管效應(yīng)亦應(yīng)是麻醉前應(yīng)予衡量病情。圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過嚴，因發(fā)生低血糖也可造成嚴重后果。推薦正常飲食患者控制餐前血糖小于7.8mmol/L，餐后血糖和隨機血糖小于10.0mmol/L。禁食期間血糖小于10.0mmol/L，不提議過于嚴格血糖控制，術(shù)后血糖控制在7.8mmol/L到10.0mmol/L較為適當(dāng)。麻醉術(shù)前訪視第37頁 六、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)壓升高是顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時常見體征。慢性顱內(nèi)高壓，可展現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、乳頭水腫、一側(cè)瞳孔散大等臨床癥狀或體征。麻醉時常多見急性顱內(nèi)高壓，病人往往進入昏迷狀態(tài)?？梢罁?jù)昏迷程度判斷顱內(nèi)高壓程度?？捎肎lasg

22、ow 昏迷評分來表示昏迷深度。 麻醉術(shù)前訪視第38頁七、水和電解質(zhì) 水和電解質(zhì)異常是其它疾病引發(fā)病理生理結(jié)果，所以麻醉前可借以了解其潛在病情。判斷水和電解質(zhì)異常，須依據(jù)病因、體征及化驗結(jié)果等綜合分析，論定其性質(zhì)是等滲、低滲或高滲性失水，然后采取對應(yīng)方法進行處理。 急診病人水電解質(zhì)平衡失調(diào)以脫水、低鉀或高鉀較多見，對人體生理機能擾亂也較大，普通都為等滲性脫水。多伴有血容量不足。血容量補充以快速恢復(fù)有效循環(huán)血量和保持血液攜氧能力正常為標(biāo)準(zhǔn)。失血量小于全身血量15%時，可用乳酸鈉林格氏液、血漿代用具等補充，但輸液量須大于失血量23倍。麻醉術(shù)前訪視第39頁 低鉀時心血管功效難以保持穩(wěn)定，擇期手術(shù)應(yīng)術(shù)前

23、及早進行補鉀，使血鉀到達 3.5mmol/L以上方能進行手術(shù)。急癥病例可在心電圖監(jiān)測下，連續(xù)輸入含鉀溶液進行麻醉和手術(shù)，維持血清 K+ 濃度，從而使心血管功效穩(wěn)定。但須注意，低鉀病人在擴容后，尿量恢復(fù)到40ml/h 方可補鉀，且速度不宜超出20mmol/h。 麻醉術(shù)前訪視第40頁術(shù)前哪些藥需要停呢？一、 心血管系統(tǒng)用藥1. 受體阻滯劑 (1) 常見：美托洛爾、比索洛爾、索他洛爾及其它(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨(3) 主要解釋：突然停用受體阻滯劑會出現(xiàn)撤藥綜合征，并可伴隨高腎腺素能狀態(tài)，從而增加心肌耗氧量，嚴重時可危及生命；但受體阻滯劑引發(fā)低血壓和心動過緩效應(yīng)與麻醉藥品對心血管系統(tǒng)抑

24、制有疊加效應(yīng)，所以需要給予大劑量血管收縮藥和抗膽堿能藥品才可升高血壓和心率。麻醉術(shù)前訪視第41頁2. ACEI和ARB類(1) 常見：卡托普利、依那普利、貝那普利；氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦及其它(2) 處理：全麻：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日早晨停用(3) 主要解釋：麻醉狀態(tài)下交感神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，如同時合并低血容量并于術(shù)前連續(xù)使用ACEI則調(diào)整血壓幾個原因均被抑制，機體易發(fā)生頑固性低血壓, 尤其接收心臟和大血管手術(shù)患者更是如此，所以體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)及大血管手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)停用長期有效ACEI，防止手術(shù)及大血管手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)停用長期有效ACEI。適用ACEI/ARB及其它兩種或兩種以上抗高血壓藥品，且收縮壓

25、在正常偏低范圍患者，麻醉誘導(dǎo)時極易發(fā)生低，所以術(shù)前應(yīng)停用ACEI麻醉術(shù)前訪視第42頁3. 鈣通道阻滯劑類 (1) 常見：二羥吡啶類和非二羥吡啶類，硝苯地平、尼卡地平及其它，地爾硫卓、維拉帕米及其它(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨(3) 主要解釋：心肌缺血者突然停用CCB類藥可發(fā)生撤藥綜合征，出現(xiàn)心率及血壓上升，繼發(fā)急性冠脈綜合征；即使CCB類藥與吸入麻醉藥和其它術(shù)中用藥有相互作用，但術(shù)前無須停藥，麻醉及手術(shù)中注意調(diào)整吸入麻醉藥和肌松劑劑量即可。麻醉術(shù)前訪視第43頁4. 硝酸酯類 (1) 常見：硝酸甘油、異山梨酯及其它(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨(3) 主要解釋：該類藥品多用于冠

26、心病及慢性心力衰竭治療，術(shù)前停藥可造成病情加重風(fēng)險，所以不主張術(shù)前停藥。麻醉術(shù)前訪視第44頁5. 利尿藥 (1) 常見：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯及其它(2) 處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日早晨停用（注：除慢性心衰患者術(shù)晨服用一次）(3) 主要解釋：這類藥品排尿、排鈉、排鉀，易引發(fā)電解質(zhì)紊亂，可造成術(shù)中尿量增多，膀胱充盈過分，術(shù)中尿量過多加之麻醉作用還會引發(fā)術(shù)中有效循環(huán)不能穩(wěn)定，尤其是老年患者，所以除了慢性心衰患者，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)該停用。麻醉術(shù)前訪視第45頁6. 復(fù)方制劑 1. 常見：復(fù)方利血平、利血平2. 處理：術(shù)前停藥1周，改用其它抗血壓藥品3. 主要解釋：利血平為腎上腺素能神經(jīng)抑制藥，可阻止腎上腺素能神經(jīng)

27、末梢內(nèi)介質(zhì)儲存，將囊泡中有升壓作用介質(zhì)耗竭。另外復(fù)方利血平中還有硫酸雙肼屈嗪和氫氯噻嗪等成份，前者為血管擴張藥，可松弛血管平滑肌，降低外周阻力，氫氯噻嗪為利尿劑，三藥聯(lián)合含有顯著協(xié)同降壓作用，假如術(shù)中出現(xiàn)大出血或低血壓，血壓會極難用藥品提升，造成嚴重后果。麻醉術(shù)前訪視第46頁7. 抗心律失常藥 (1) 常見：地高辛、受體阻滯劑、奎尼丁、胺碘酮及其它(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨(3) 主要解釋： 除胺碘酮外，普通抗心律失常要發(fā)生心臟抑制和神經(jīng)一肌肉阻滯作用延長程度均較輕，且較輕易處理，所以術(shù)前不主張停藥； 胺碘酮含有非競爭性、腎上腺素受體阻滯作用，同時還產(chǎn)生一個與受體阻滯無關(guān)進行性心動

28、過緩癥狀，即使這些效應(yīng)在一些患者可能產(chǎn)生麻醉狀態(tài)下心血管功效減弱，但胺碘酮多用于治療嚴重心律失常，依據(jù)當(dāng)前研究不主張術(shù)前停用。麻醉術(shù)前訪視第47頁8. 抗血小板藥 (1) 常見：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定及其它(2) 處理：除外血管手術(shù)者外，阿司匹林和氯吡格雷術(shù)前應(yīng)停用1周(3) 主要解釋： 因為抗血小板不可逆地連續(xù)抑制血小板激活，停藥后5-7d待新生血小板足夠多時才能發(fā)揮正常凝血功效。 GPIIb/IIIa拮抗劑如替羅非班（欣維寧）快速起效，快速失活，停藥24h后，血小板活性恢復(fù)至50%水平，可用于圍手術(shù)期替換波立維，術(shù)前停藥。麻醉術(shù)前訪視第48頁9. 抗凝血藥 (1) 常見：華法林、香豆

29、素、利伐沙班及其它(2) 處理：術(shù)前應(yīng)最少停用5天(3) 主要解釋： 華法令半衰期為40-60h，作用維持2-5d，故手術(shù)前45d停用；但對于發(fā)生血栓高?；颊?，停頓華法令治療時，術(shù)前常見小劑量低分子肝素皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓和心肌梗死等； 利伐沙班是一個高選擇性直接移植Xa因子藥品，半衰期為513h，可增加硬膜外麻醉或腰椎穿刺以及手術(shù)出血風(fēng)險，最少術(shù)前停藥24h。麻醉術(shù)前訪視第49頁10. 他汀類藥品 (1) 常見：阿托伐他、辛伐他丁、普伐他丁及其它(2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨11. 降甘油三酯類藥 (1) 常見：貝特類、煙酸及其它(2) 處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日早晨停用(3) 主要解釋

30、：貝特類藥品可將其它藥品從血漿蛋白結(jié)合位點替換下來，造成麻醉藥品作用加強風(fēng)險；煙酸含有擴張血管作用，麻醉期間有誘發(fā)低血壓風(fēng)險。麻醉術(shù)前訪視第50頁二、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥 1. 抗癲癇用藥 (1) 常見：苯妥英鈉、卡馬西平及其它(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日(3) 主要解釋：卡馬西平和苯妥英鈉等抗癲癇藥品均是主要酶誘導(dǎo)劑，且長久服用對肝功效有不一樣程度損害，術(shù)中易發(fā)生全麻藥蓄積，有些還能影響神經(jīng)肌肉傳遞功效，術(shù)前假如停藥，可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，術(shù)前假如停藥，可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，所以麻醉前需適當(dāng)調(diào)整用量，用至術(shù)晨；術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)用藥，新型抗癲癇藥品如加巴噴丁和托吡酯所產(chǎn)生藥品相互作用較小，術(shù)前可繼

31、續(xù)原藥量至手術(shù)當(dāng)日晨。麻醉術(shù)前訪視第51頁2. 抗抑郁用藥 (1) 常見：丙咪嗪、舍曲林、氟西汀及其它(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日(3) 主要解釋：這類藥長久應(yīng)用可降低兒茶酚胺儲存，所以術(shù)前不應(yīng)停藥，不然可引發(fā)高熱和昏迷風(fēng)險。麻醉術(shù)前訪視第52頁3. 抗焦慮用藥 (1) 常見：地西泮、勞拉西泮及其它(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日(3) 主要解釋：這類藥品突然停藥或減量過快會造成疾病反跳和戒斷綜癥狀，如失眠、焦慮、激動、震顫等，如需停藥，必須減量停藥。所以術(shù)前不主張停藥。麻醉術(shù)前訪視第53頁4. 抗精神病藥 (1) 常見：氟哌啶醇、利培酮、奧氮平及其它(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手

32、術(shù)當(dāng)日(3) 主要解釋：這類藥品長久應(yīng)用者停藥時需逐步減量，驟然停藥可出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙，惡心、嘔吐、頭痛、心率加緊以及促使抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險，所以術(shù)前不主張停藥。麻醉術(shù)前訪視第54頁5. 抗帕金森用藥 (1) 常見：左旋多巴及其它(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日(3) 主要解釋：帕金森病治療用藥應(yīng)連續(xù)至術(shù)晨，以減輕震顫并降低口腔分泌物術(shù)前如停用可引發(fā)癥狀顯著加重，甚至誘發(fā)神經(jīng)安定藥惡性綜合征，所以，術(shù)前不宜突然停藥，術(shù)后也應(yīng)盡快恢復(fù)用藥。麻醉術(shù)前訪視第55頁6. 單胺氧化酶抑制劑藥 (1) 常見：苯乙肼、溴法羅明、托洛沙酮、異唑肼、苯環(huán)丙胺等(2) 處理：術(shù)前最少停用2周(3) 主要解釋：單胺

33、氧化酶是與兒茶酚胺類代謝相關(guān)細胞內(nèi)酶，經(jīng)過單胺氧化酶抑制劑能夠抑制這些細胞內(nèi)酶而可造成兒茶酚胺類遞質(zhì)在釋放池蓄積；另外，使用單胺氧化酶抑制劑患者在麻醉中可能出現(xiàn)各種嚴重藥品相互作用，且與阿片類適用可能發(fā)生呼吸抑制、嗜睡、低血壓和昏迷，所以，麻醉及手術(shù)前應(yīng)停麻醉術(shù)前訪視第56頁7. 毒麻類藥品 (1) 常見：大麻、可卡因及其它(2) 處理：對各類擇期手術(shù)，均應(yīng)盡早停用(3) 主要解釋：對呼吸含有抑制作用，增加氣道阻力，干擾循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，造成低血壓甚至休克發(fā)生風(fēng)險，并對腦、心和腎等全身多個器官含有危害作用。麻醉術(shù)前訪視第57頁三、 呼吸系統(tǒng)用藥 1. 平喘藥 (1) 常見：類茶堿、吸入用激素、異丙

34、托溴銨、沙丁胺醇及其它(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日(3) 主要解釋：平喘藥可擴張支氣管，降低呼吸道阻力，穩(wěn)定肥大細胞膜，松弛支氣管平滑肌，抑制炎性細胞釋放過敏反應(yīng)介質(zhì)，增強纖毛運動與粘液清楚，降低血管通透性，減輕呼吸道水腫等各種作用，有利于術(shù)中及術(shù)后呼吸道管理餓肺保護，所以不主張術(shù)前停藥。麻醉術(shù)前訪視第58頁2. 止咳祛痰藥 (1) 常見：復(fù)方甘草口服液、復(fù)發(fā)可待因、氨溴索、桃金娘油及其它(2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日3. 肺動脈高壓用藥 (1) 常見：西地那非、前列環(huán)素及其它(2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日麻醉術(shù)前訪視第59頁四、 消化系統(tǒng)用藥 1. 抑酸、抗返流用藥 (1) 常見：雷尼替丁、奧美拉唑及其