食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀

1、食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第1頁(yè)解剖結(jié)構(gòu)食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第2頁(yè)EGVB的基本概念食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第3頁(yè)病因-肝前性 脾靜脈栓塞 門(mén)靜脈狹窄、栓塞、閉鎖 門(mén)靜脈海綿竇樣病變門(mén)脈高壓癥（ PHT ）食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第4頁(yè)病因-肝內(nèi)病變 肝炎肝硬化 酒精性肝炎 肝結(jié)節(jié)狀增生 膽汁性肝硬化 硬化性膽管炎 血吸蟲(chóng)病肝纖維化門(mén)脈高壓癥 (Portal hypertension, PHT)食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第5頁(yè)病因-肝后性 布加綜合征 肝靜脈閉塞 縮窄性心包炎 充血性心肌病門(mén)脈高壓癥（ PHT

2、）食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第6頁(yè) EGV-門(mén)脈高壓癥（PHT）最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一酒精性肝硬化 EGV（50%） EGV（7080%）肝炎后肝硬化 EGV（30%）2 Y6 Y7- 8 Y 食管胃底靜脈曲張(EGV)食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第7頁(yè)肝臟是體內(nèi)獨(dú)一無(wú)二接收門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈雙重血液供給大器官。門(mén)靜脈由腸系膜上靜脈與脾靜脈在胰腺頸部后方匯合而成，搜集自十二指腸到直腸，以及脾臟、胰腺靜脈血。胃及食管遠(yuǎn)端靜脈血?jiǎng)t經(jīng)冠狀靜脈（胃左靜脈）及胃右靜脈直接注入門(mén)靜脈門(mén)靜脈食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第8頁(yè)內(nèi)鏡診療EGV金標(biāo)準(zhǔn)不足：對(duì) I 級(jí)EGV觀(guān)察者間信度一致率不等膠囊內(nèi)鏡

3、用于拒絕行胃鏡患者瞬間彈性圖最適宜閾值21.5KPa（敏感度76%、特異度78%）預(yù)測(cè)EGV還有爭(zhēng)議放射及血清學(xué)指標(biāo)有研究表明，PLT計(jì)數(shù)脾臟體積909可預(yù)示EGV發(fā)生 EGV診療方法食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第9頁(yè) 食管胃底靜脈曲張破裂出血(Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB) EGV最嚴(yán)重并發(fā)癥 EGVB EGV EGVB 25-40%第1年 20-50%肝硬化患者發(fā)生EGVB EGVB首次出血死亡率20%EGV再次出血住院期間死亡率40-50% 15% 內(nèi)鏡、藥品、介入技術(shù)提升，尤其是TIPPS技術(shù)食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解

4、讀第10頁(yè)預(yù)測(cè)EGVB危險(xiǎn)原因門(mén)脈壓力 (HVPG10mmHg EGV發(fā)生 ) 篩查需要治療患者及評(píng)定療效曲張靜脈體積曲張靜脈血管壁及張力 內(nèi)鏡見(jiàn)紅色征肝臟疾病嚴(yán)重程度(Child C)及出血指數(shù)HVPG及曲張靜脈內(nèi)壓力是第一次EGVB的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第11頁(yè)EGVB診療臨床表現(xiàn)門(mén)脈高壓病因上消化道出血癥狀內(nèi)鏡檢驗(yàn)確診方法(出血48小時(shí)內(nèi))充分準(zhǔn)備、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)施行見(jiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血（噴血、滲血）可診療見(jiàn)曲張靜脈、胃內(nèi)陳舊血液，除外其它病因亦可診療。食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第12頁(yè) EGVB - 多年診治指南07年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)AGA 肝硬化胃食

5、管靜脈曲張及出血防治指南 06年中華消化病學(xué)會(huì) 食管胃靜脈曲張出血診治提議(草案)05年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)ASGE 內(nèi)鏡在肝硬化靜脈曲張出血治療中作用03年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì) 食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診療和治療規(guī)范試行方案Am J Gastroenterol,102(9)Gastrointestinal Endoscopy, ,62(5)中華消化內(nèi)鏡雜志,21(3)中華內(nèi)科雜志,45(6)15年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)BSG 肝硬化靜脈曲張出血防治指南 Gut ;0:125. doi:10.1136 09年中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì) 靜脈曲張及出血內(nèi)鏡診療和治療規(guī)范試行方案中華消化內(nèi)鏡雜志 .1食管胃底靜脈曲張出血的診

6、治指南解讀第13頁(yè) EGVB - 遵照基礎(chǔ)治療標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防首次出血：一級(jí)預(yù)防急性靜脈曲張出血治療預(yù)防再次出血：二級(jí)預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第14頁(yè)肝硬化EGVB的一級(jí)預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第15頁(yè)內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分度分度食管曲張靜脈大小IIIIII注氣時(shí)食管曲張靜脈塌陷消失介入I度和III度之間曲張靜脈堵塞管腔 EGVB一級(jí)預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第16頁(yè)普萘洛爾應(yīng)作為一線(xiàn)藥品VBL適合用于伴有NSBB禁忌癥人群（1a，A級(jí)）選擇NSBB或VBL應(yīng)參考患者意愿（1a，A級(jí) ）提議肝硬化患者診療EGV須行內(nèi)鏡檢驗(yàn)（ 1a，A級(jí)） EGVB一級(jí)預(yù)防 最正確

7、方案： NSBB 和 靜脈曲張?zhí)自g(shù) (variceal band ligation，VBL)食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第17頁(yè)肝硬化患者曲張靜脈II/III度曲張靜脈I度無(wú)靜脈曲張內(nèi)鏡隨訪(fǎng)(1年后)內(nèi)鏡套扎治療普奈洛爾內(nèi)鏡隨訪(fǎng)(23年后)不耐受內(nèi)鏡檢驗(yàn) EGVB一級(jí)預(yù)防復(fù)查內(nèi)鏡時(shí)機(jī)（2a，B級(jí)）食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第18頁(yè)一級(jí)預(yù)防人群：I 級(jí)靜脈曲張且紅色征陽(yáng)性IIIII級(jí)靜脈曲張 以上兩類(lèi)人群，不論肝功效怎樣均應(yīng)行一級(jí)預(yù)防（ 1a，A級(jí)）預(yù)防辦法 以藥品預(yù)防為主 慎用內(nèi)鏡治療和外科手術(shù) EGVB一級(jí)預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第19頁(yè)VBL vs NSSB

8、EGVB一級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡 & 藥品預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第20頁(yè) EGVB一級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡硬化療法結(jié)果存在爭(zhēng)議早期研究結(jié)果令人鼓舞最近研究顯示沒(méi)有益處一項(xiàng)多中心RCT提醒硬化治療組死亡率顯著比對(duì)照組高 提議：硬化治療不應(yīng)用于EGVB一級(jí)預(yù)防 食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第21頁(yè)不推薦作為一級(jí)預(yù)防治療辦法質(zhì)子泵抑制劑單硝酸異山梨酯內(nèi)鏡硬化劑治療TIPSS 和 外科分流術(shù) EGVB一級(jí)預(yù)防 不推薦！食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第22頁(yè)肝硬化急性EGBL的治療食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第23頁(yè)急性EGVB治療 復(fù)蘇和初步治療 藥品治療 內(nèi)鏡治療 介入治療 預(yù)防并發(fā)癥食管胃

9、底靜脈曲張出血的診治指南解讀第24頁(yè)急性EGVB治療 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定采集病史（基礎(chǔ)疾病、酗酒史等）查體（生命體征、血流動(dòng)力學(xué)、陽(yáng)性體征）輔助檢驗(yàn)（血常規(guī)、纖溶、肝腎功、血型、肝臟超聲）復(fù)蘇和初步治療 液體復(fù)蘇及血制品 限制性液體復(fù)蘇（首選代血漿，確保收縮壓100mmHg） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且Hb80g/L者，無(wú)需輸血 NICE推薦：出血量大時(shí)進(jìn)行大量輸血，PLT1.5倍輸凝血因子食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第25頁(yè)急性EGVB治療血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)適用藥可降低UGB治療失敗率，但無(wú)生存受益 特利加壓素（1a，A級(jí)）VBL聯(lián)合特利加壓素止血率高，并發(fā)癥少，但無(wú)生存受益 生長(zhǎng)抑素和奧曲肽（

10、1a，A級(jí)）與特利加壓素治療成功率、再出血及死亡率無(wú)差異 抗生素 全部懷疑或確診EGVB患者均應(yīng)使用（1a，A級(jí)） 質(zhì)子泵抑制劑不推薦使用，除非伴消化性潰瘍（ 1b，B級(jí)）藥品治療食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第26頁(yè)特利加壓素食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第27頁(yè)生長(zhǎng)抑素食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第28頁(yè)上消化道內(nèi)鏡時(shí)機(jī)嚴(yán)重急性UGB、病情不穩(wěn)定者，復(fù)蘇后馬上內(nèi)鏡（5，A級(jí)）其余UGB患者，應(yīng)入院24h內(nèi)行內(nèi)鏡（2b，A級(jí)） 控制出血-內(nèi)鏡及介入治療急性EGVB治療優(yōu)先選擇 VBL 作為內(nèi)鏡治療方法（1a，A級(jí)） 可移除覆膜金屬食管支架(SX-Ella Danis) 可放置兩

11、周 急性出血72h內(nèi)、有效止血后,盡早行 TIPSS（1b，B級(jí)）有急性出血Child B級(jí) 或Child評(píng)分14分Child C級(jí)患者 食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第29頁(yè)內(nèi)鏡治療方法靜脈曲張?zhí)自委?（VBL）急性EGVB治療優(yōu)先選擇 VBL 作為內(nèi)鏡治療方法（1a，A級(jí)）食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第30頁(yè)內(nèi)鏡治療方法急性EGVB治療曲張靜脈注射治療 (EIS) 已被VBL取代，不作為急性EGVB標(biāo)準(zhǔn)治療食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第31頁(yè)急性EGVB治療內(nèi)鏡治療方法可移除覆膜金屬網(wǎng)眼支架(SX-Ella Danis) 可在原位放置兩周食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀

12、第32頁(yè)三腔二囊管壓迫急性EGVB治療出血復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥較多為內(nèi)鏡、TIPSS或外科手術(shù)贏得時(shí)間食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第33頁(yè)TIPSS急性EGVB治療有條件限制，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高放射介入-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPSS）食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第34頁(yè)放射介入-TIPSS 控制出血有效 增加肝性腦病危險(xiǎn) 適合用于藥品和內(nèi)鏡治療無(wú)效 EGV等候肝移植患者急性EGVB治療食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第35頁(yè)其它介入治療經(jīng)皮肝曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈栓塞術(shù)（BORTO） * 適合用于腎靜脈和門(mén)脈有交通支病例脾動(dòng)脈栓塞術(shù)急性EGVB治

13、療食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第36頁(yè)外科手術(shù)門(mén)體靜脈分流術(shù)脾腎靜脈分流術(shù)急性EGVB治療食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第37頁(yè) 控制EGV急性出血、預(yù)防再出血都有效 適合用于藥品及內(nèi)鏡治療無(wú)效，無(wú)法TIPS 圍手術(shù)期病死率高 術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高急性EGVB治療外科手術(shù)食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第38頁(yè) 保護(hù)氣道 預(yù)防感染 預(yù)防肝性腦病 保護(hù)腎臟功效 防治水與電解質(zhì)、代謝紊亂急性EGVB治療預(yù)防并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第39頁(yè)靜脈曲張出血善寧或特利加壓素IV急診內(nèi)鏡治療繼續(xù)善寧或特利加壓素IV1-2天觀(guān)察制訂預(yù)防方案早期復(fù)發(fā)再次急診內(nèi)鏡治療重復(fù)或不能控制出血

14、氣囊壓迫考慮TIPS急性EGVB治療流程食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第40頁(yè)肝硬化EGVB的二級(jí)預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第41頁(yè)EGVB二級(jí)預(yù)防有EGVB病史患者應(yīng)常規(guī)行內(nèi)鏡下治療急性EGVB終止后患者應(yīng)繼續(xù)接收治療預(yù)防目標(biāo)：根除曲張靜脈。食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第42頁(yè)EGVB二級(jí)預(yù)防藥品預(yù)防NSBB 普萘洛爾可顯著降低出血率 卡維地洛降低門(mén)脈壓力作用更強(qiáng)硝酸酯類(lèi) ISMN聯(lián)合NSBB比單用NSBB能降低再出血率，但無(wú)生存受益辛伐他汀 有RCT表明，其聯(lián)合VBL、NSBB，有生存受益(Child A 、 B級(jí))質(zhì)子泵抑制劑 有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患

15、者潰瘍體積食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第43頁(yè)EGVB二級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡治療VBL 比 EIS 更適合作為內(nèi)鏡下預(yù)防EGVB方法，使再出血率、死亡率降低，并發(fā)癥亦較少食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第44頁(yè)急性出血時(shí)視野欠清，影響操作方法: 從食管胃結(jié)合部開(kāi)始套扎，螺旋形向口側(cè)移動(dòng)進(jìn)行套扎每根靜脈按需結(jié)扎多個(gè)套扎圈，兩個(gè)環(huán)之間間隔1.5cm左右曲張靜脈套扎術(shù)（VBL）EGVB二級(jí)預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第45頁(yè)EGVB二級(jí)預(yù)防VBL是否應(yīng)該與NSBB聯(lián)用？推薦NSBB+VBL聯(lián)合治療作為二級(jí)預(yù)防（1a，A級(jí)）結(jié)合患者意愿及臨床判斷，選擇NSBB或VBL單一治療作為二級(jí)預(yù)防（1a

16、，B級(jí)）卡維地洛可作為普萘洛爾和納多洛爾替換選擇藥品（1b ，B級(jí)）NSBB單藥時(shí)，無(wú)需再行內(nèi)鏡，除非伴有臨床指征（1a，A級(jí)）患者不能耐受NSBB或伴禁忌癥，應(yīng)使用VBL單一治療，以消除曲張靜脈。食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第46頁(yè)EGVB二級(jí)預(yù)防VBL最正確方案每隔24周行VBL治療，直至曲張靜脈被消除（1b，B級(jí)）成功消除曲張靜脈后，患者應(yīng)分別在3、6個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡；對(duì)于全部復(fù)發(fā)曲張靜脈，應(yīng)馬上行VBL，直至曲張靜脈被消除（1b，B級(jí)）不推薦使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B級(jí))食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第47頁(yè)VBL和NSBB聯(lián)合治療患者發(fā)生再出血，應(yīng)行TIPSS，支

17、架考慮四氟乙烯覆膜支架（1a，A級(jí)）Child A級(jí)或 B級(jí)無(wú)法行TIPSS，可予外科分流術(shù)（1b，B級(jí)）EGVB二級(jí)預(yù)防介入或外科手術(shù)食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第48頁(yè)急性胃靜脈曲張出血的治療食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第49頁(yè)急性胃靜脈曲張出血治療最正確治療方案胃-食管靜脈曲張(gastroesophageal varices,GOV)-1 遵照食管靜脈曲張治療策略（2b，B級(jí)）GOV-2 和孤立胃靜脈曲張(isolated gastric varices,IGV）早期內(nèi)鏡組織膠注射術(shù)（1a，A級(jí)） 凝血酶（4，C級(jí)）也可行TIPSS（3a，B級(jí)）食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第50頁(yè) 注射點(diǎn)： 采取靜脈內(nèi)注射 注射方法：三明治夾心打法 注射量：依據(jù)曲張靜脈容積，選擇組織膠注射量胃底靜脈曲張組織膠注射急性胃靜脈曲張出血治療食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第51頁(yè)GOV和IGV-1患者可先球囊壓迫止血，直至其它標(biāo)準(zhǔn)治療（2b，B級(jí)）條件允許，提議緊急TIPSS治療（3a，B級(jí)）假如TIPSS不可行（門(mén)靜脈血栓等），可行逆行性經(jīng)靜脈球囊栓塞術(shù)（B-RTO）或外科分流術(shù)(3a，B級(jí))急性胃靜脈曲張出血治療出血控制失敗后食管胃底靜脈曲張出血的診治指南解讀第52頁(yè)GOV-1應(yīng)被列為VBL監(jiān)察項(xiàng)目（2b，B級(jí)）內(nèi)鏡下組織膠注射