金寶flex血濾機使用介紹講課

1、金寶flex血濾機使用介紹講課金寶flex血濾機使用介紹講課第1頁什么是連續(xù)性腎臟替換治療定義：連續(xù)24小時或靠近24小時進行一個連續(xù)性體外血液凈 化療法(continuous renal replacement therapy CRRT)金寶flex血濾機使用介紹講課第2頁CRRT作用特點維持血液動力學穩(wěn)定，去除溶質(zhì)，補充液體，去除細胞因子及炎 性介質(zhì)調(diào)整炎癥反應，維持水與電 解質(zhì)、酸堿平衡。金寶flex血濾機使用介紹講課第3頁CRRT基礎原理CRRT 原理是去除體內(nèi)水分和溶質(zhì)超濾 去除體內(nèi)過多水分彌散 去除小分子溶質(zhì)對流 去除中、小分子溶質(zhì)吸附 去除大分子溶質(zhì)金寶flex血濾機使用介紹講課

2、第4頁彌散對溶質(zhì)去除彌散去除溶質(zhì)是依靠透析膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度梯度差.它去除率決定于： 透析液流量、血流量 透析膜通透性 被去除溶質(zhì)分子大小金寶flex血濾機使用介紹講課第5頁對流對溶質(zhì)去除對流去除溶質(zhì)是依靠濾膜兩側(cè)靜水壓并伴隨超濾進行。去除率大小取決于： 超濾液量、血流量 膜對溶質(zhì)篩選系數(shù)金寶flex血濾機使用介紹講課第6頁吸附對溶質(zhì)去除溶質(zhì)分子經(jīng)過正負電荷相互作用或范德華力同半透膜發(fā)生吸附作用吸附作用與溶質(zhì)分子化學特征及半透膜表面積相關(guān)金寶flex血濾機使用介紹講課第7頁血液凈化技術(shù)基礎原理原理 連續(xù)治療 間斷治療彌散 C-AV/VV-HD 單純透析(HD)對流 C-AV/VV-HF 血液濾過

3、AV/VV-SCUF 單純超濾彌散對流 C-AV/VV-HDF 血液透析濾過吸附 特異、非特異金寶flex血濾機使用介紹講課第8頁CRRT應用指證腎臟疾病重癥急性腎損傷嚴重電解質(zhì)紊亂、心衰、肺水腫、急性呼吸窘迫癥等慢性腎衰竭尿毒癥腦病、血液動力學不穩(wěn)定者非腎臟疾病MODS、擠壓綜合癥、藥品中毒、急性胰腺炎等金寶flex血濾機使用介紹講課第9頁禁忌癥CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用：無法建立適當血管通路嚴重凝血功效障礙嚴重活動性出血，尤其是顱內(nèi)出血金寶flex血濾機使用介紹講課第10頁治療時機選擇單純腎損傷 血肌酐上升、無尿12-二十四小時重癥胰腺炎、膿毒血癥、MODS、ARDS 應

4、盡早做容量過多心衰、肺水腫、電解質(zhì)紊亂、 代謝性酸中毒馬上給予做金寶flex血濾機使用介紹講課第11頁常見治療方法SCUF 遲緩連續(xù)性超濾CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過金寶flex血濾機使用介紹講課第12頁治療模式選擇SCUF和CVVH 去除過多體液CVVHD 高分解代謝需要去除大量小分子物質(zhì)CVVHDF 有利用去除炎癥介質(zhì)，由其是膿毒血癥者金寶flex血濾機使用介紹講課第13頁前后稀釋法優(yōu)缺點優(yōu) 點:肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長,適合用于高凝狀態(tài)或血細胞比容35者缺 點:進入血濾器血液已被置換液稀釋，去除效率降

5、低。 前稀釋法金寶flex血濾機使用介紹講課第14頁 后稀釋法優(yōu) 點:節(jié)約置換液用量、去除效率高缺 點：輕易凝血，所以超濾速度不能超出血流速度30%金寶flex血濾機使用介紹講課第15頁用物準備3000ml袋裝生理鹽水肝素.4ml生理鹽水50ml+肝素10000u抽入注射器生理鹽水500ml1瓶置換液三通3個無菌剪止血鉗橡膠手套1雙20ml、5ml注射器若干濾器及管道血濾機碘伏棉簽彎盤金寶flex血濾機使用介紹講課第16頁置換液配制CCU常見配制法0.9%NS ML注射用水 800ML5%碳酸氫鈉 175ML（依據(jù)病人血氣情況調(diào)整）50%GS 6ML （依據(jù)病人血糖情況調(diào)整）10%氯化鉀 9M

6、L （依據(jù)病人電解質(zhì)情況調(diào)整）金寶flex血濾機使用介紹講課第17頁CRRT管路建立方法經(jīng)皮穿刺插管：首選單針雙腔導管，導管流量可達350ml/min，動脈端開口位于側(cè)壁（遠心端），靜脈端開口位于導管尖端（近心端），可預防血液再循環(huán)影響超濾量。常見穿刺部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈其 它：內(nèi)瘺、人工血管等金寶flex血濾機使用介紹講課第18頁置管部位選擇1.頸內(nèi)靜脈：在開放氣道，尤其氣管切開時感染危險性增加2.股靜脈:患者需臥床時推薦使用3.鎖骨下靜脈：誤穿刺入動脈后止血困難，抗凝時不推薦使用置管易損傷血管內(nèi)皮，造成血栓形成進而血管狹窄故推測患者可能需要較長久CRRT時不推薦選取（血流量無

7、法到達）金寶flex血濾機使用介紹講課第19頁常見抗凝方法普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸櫞酸抗凝阿加曲班。無抗凝劑治療金寶flex血濾機使用介紹講課第20頁低分子肝素抗凝低分子肝素首劑量6080IU/kg，推薦在治療前2030 分鐘靜脈射；追加劑量3040IU/kg，每46 小時靜脈注射，治療時間越長，給予追加劑量應逐步降低。有條件單位應監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa 活性，依據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。金寶flex血濾機使用介紹講課第21頁枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝，（嚴重堿中毒及嚴重肝功效不良者慎重使用）以臨床常見普通給予4% 枸櫞酸鈉為例：4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前連續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度

8、0.250.35mmol/L；在深靜脈端給予氯化鈣連續(xù)泵入，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.01.35mmol/L。主要是，臨床應用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、并應依據(jù)游離鈣離子檢測對應調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水輸入速度。金寶flex血濾機使用介紹講課第22頁枸櫞酸抗凝調(diào)整方案金寶flex血濾機使用介紹講課第23頁枸櫞酸抗凝不良反應處理對策金寶flex血濾機使用介紹講課第24頁阿加曲班抗凝阿加曲班普通12g/(kgmin) 連續(xù)濾器前給藥，也可給予一定首劑量（250g/kg 左右），應依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿個別活化凝血酶原時間監(jiān)測，調(diào)整劑量金寶flex血濾機使用

9、介紹講課第25頁無抗凝劑治療無抗凝劑治療前給予4mg/dl 肝素生理鹽水預沖、保留灌注20 分鐘后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過程每3060 分鐘，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。金寶flex血濾機使用介紹講課第26頁管道護理三大標準保持管路通暢預防血栓形成抗感染金寶flex血濾機使用介紹講課第27頁保持管路通暢 妥善固定，防止扭曲打折前稀釋抗凝劑使用降低采樣口取血不要輕易停頓血泵金寶flex血濾機使用介紹講課第28頁預防血栓形成 預充時充分排氣夾閉管路后接病人更換置換液、廢液袋時，準備好用物，動作快速，預防空氣進入，微量空氣不容忽略后稀釋時濾過率30%防止破壞

10、管路完整金寶flex血濾機使用介紹講課第29頁抗感染無菌操作：除應恪守原有沒有菌操作標準外，手消毒管壁及三通內(nèi)無血痂各接口連接緊密敷料選擇及更換金寶flex血濾機使用介紹講課第30頁病情觀察病情觀察：注意生命體征，出血傾向，試驗室檢驗，有沒有 血栓形成及液體平衡控制內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時采集標本及時統(tǒng)計金寶flex血濾機使用介紹講課第31頁常見并發(fā)癥及護理 低血壓原 因與引血相關(guān)：常出現(xiàn)在開始階段與脫水速度過快相關(guān)前兆表現(xiàn)HR煩躁打哈欠無意識運動上述癥狀擴容后緩解處 理：血定安沖管，減慢脫水速度、補液、升壓藥金寶flex血濾機使用介紹講課第32頁常見并發(fā)癥及護理 出血傾向局部：穿刺點，皮膚，粘膜全身

11、消化道胃液：陽性，咖啡色，血性大便：陽性，柏油樣，血性神經(jīng)系統(tǒng)：神志意識改變處理：抗凝劑減量或停用金寶flex血濾機使用介紹講課第33頁常見并發(fā)癥及護理內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn) 血糖：升高 電解質(zhì)：低、高，改變過大 滲透壓：改變過大 血氣：酸堿處理：修改配方及CRRT方案，碳酸氫鈉、電解質(zhì)、高糖等藥品依據(jù)血氣結(jié)果暫時配制金寶flex血濾機使用介紹講課第34頁常見并發(fā)癥及護理 感染導管相關(guān)預防置管操作：無菌面、熟練導管留管期間護理全身感染金寶flex血濾機使用介紹講課第35頁常見并發(fā)癥及護理 低溫原 因 與血液體外循環(huán)相關(guān)處 理 暖風被、電熱毯、管路加熱金寶flex血濾機使用介紹講課第36頁其它技術(shù)性并發(fā)

12、癥 血管通通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良氣栓濾器功效喪失金寶flex血濾機使用介紹講課第37頁常見報警及處理壓力報警ACCESS PRESSURE 動脈壓RETURN PRESSURE 靜脈壓其它報警 TMP PAIR IN BLOOD 血液中有氣泡MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量氣泡REPLACEMENT BAG EMPTY 置換液袋已空漏血血液中無流速金寶flex血濾機使用介紹講課第38頁金寶flex血濾機使用介紹講課第39頁治療中經(jīng)典壓力Access PressureNegative-50 to -150 mmHgFilter PressurePositiv

13、e+100 to +250 mmHgReturn PressurePositive+50 to +150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive +50 to -150 mmHg金寶flex血濾機使用介紹講課第40頁動脈壓：測量當血液離開病人血液通路時壓力，動脈壓測量是為了預防血液泵過分用力抽吸，正常值-50-150MMHG靜脈壓：測量當血液從體外回輸病人血液通路時壓力，靜脈壓測量是為了預防血液回輸時碰到過分阻力。正常值+50+150MMHG濾器壓：測量當血液進入血濾器時壓力，這壓力是在血泵之后和血濾器之前。正常值+100+250MMHG廢液壓：測量

14、廢液管中當濾出液離開血濾器時壓力，正常值+50-150MMHG金寶flex血濾機使用介紹講課第41頁 動脈壓 -350mmHg動脈壓力呈極端負壓狀態(tài)動脈管道夾住或扭結(jié)病人身體移動動脈采血導管內(nèi)凝血導管在靜脈內(nèi)位置偏移金寶flex血濾機使用介紹講課第42頁靜脈壓350mmHg靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認靜脈管道未夾住或扭結(jié)血壓升高，血流速度加緊，改變體位靜脈導管內(nèi)凝血導管在靜脈內(nèi)位置偏移,針頭貼靠血管壁體外循環(huán)端凝血插管阻塞，有血栓形成原因金寶flex血濾機使用介紹講課第43頁檢驗管路,有沒有打折轉(zhuǎn)動插管，觀察血流量是否改變沖洗鹽水,檢驗插管是否通暢處 理重新擺好體位金寶flex血濾機使用介紹講課

15、第44頁靜脈壓壓下降 原 因血壓下降血流速度減慢端插管位置不良，血流量不足管路扭曲或受壓透析器凝血插管與體外循環(huán)管路脫節(jié)輸入過量NS，血液稀釋，血流阻力下降。金寶flex血濾機使用介紹講課第45頁靜脈壓壓下降 血壓下降，能夠先停除水，減慢血泵，通知醫(yī)生治療前將插管A、V端與管路A、V端連接無誤后開泵治療期間每小時檢驗連接處處 理金寶flex血濾機使用介紹講課第46頁TMP、 PTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2 - 廢液壓正常范圍0300mmHgP（濾器下降壓）P=濾器壓-靜脈壓正常范圍 0150mmHg金寶flex血濾機使用介紹講課第47頁TMP報警TMP

16、=0濾器正在阻塞中 TMP增加幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHgP幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高： +350mmHgTMP 過分： +450mmHg（濾膜最高可接收跨膜壓）濾器凝血當 TMP到達或超出450mmHg或P到達或超出+250 mmHg金寶flex血濾機使用介紹講課第48頁TMP過高處理判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復位真：TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上增加血流速減低病人每小時脫水量增加抗凝劑用量處理后無法使TMP下降時應考慮在半小時內(nèi)更換配套或停頓治療金寶flex血濾機使用介紹講課第49頁P過高處理

17、0150mmHg 正常范圍 150200mmHg偏高250mmHg最高限值200mmHg以上考慮更換配套原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈等 降低血流速（但仍100ml/min）無有效降低P時應在15min內(nèi)更換配套或停頓治療 當P已到達250mmHg并不能有效降低時，請勿回血，以免引發(fā)血栓金寶flex血濾機使用介紹講課第50頁金寶flex血濾機使用介紹講課第51頁血流速過低；動脈血路管與導管脫開；輸入壓力接頭安裝不到位或傳感器卡座內(nèi)有碎片；生理鹽水做泵前沖洗時流量全開放，致輸入壓突然上升；按“忽略”按鈕忽略該報警60秒。嚴密監(jiān)控！金寶flex血濾機使用介紹講課第52頁血流速過低、動脈血路管與導

18、管脫開；血泵與濾器壓力接頭之間管路扭折；生理鹽水做泵前沖洗時流量全開放，致輸入壓突然上升、濾器壓下降。金寶flex血濾機使用介紹講課第53頁本配套使用時間達72小時或處理液體達780公升后必須更換配套金寶flex血濾機使用介紹講課第54頁金寶flex血濾機使用介紹講課第55頁造成原因是在未拉開秤情況下，對廢液袋進行放水或者未排除造成病人液體過多增加或者丟失這個報警；正確執(zhí)行更換液袋操作、保持稱穩(wěn)定。對應操作：按“停頓”鍵并更換配套或結(jié)束治療。嘗試矯正報警次數(shù)已超出設定3小時內(nèi)10次限制！金寶flex血濾機使用介紹講課第56頁金寶flex血濾機使用介紹講課第57頁按“忽略”鍵忽略該報警60秒，嚴密監(jiān)控！金寶flex血濾機使用介紹講課第58頁空氣探測器報警按“重新測試”后仍不能排除，則結(jié)束治療，待維修矯正后才能使用。手動回血不提供空氣監(jiān)測，需目視回輸管路中有沒有空氣。金寶flex血濾機使用介紹講課第59頁60探測器類型：超聲波氣泡探測器探測器位