李建剛髕骨的運(yùn)動損傷

1、李建剛髕骨的運(yùn)動損傷李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第1頁一、髕骨特點(diǎn)：髕骨是人體內(nèi)最大籽骨；與大多數(shù)動物不一樣，人類經(jīng)常講膝關(guān)節(jié)維持于靠近伸直位，髕骨不受滑車限制，因而輕易不穩(wěn)；李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第2頁二、解剖：髕骨周圍最少有5個滑囊，最含有臨床意義是髕前皮下滑囊，它能夠引發(fā)炎癥或感染；李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第3頁髕骨關(guān)節(jié)軟骨厚度35mm，是人體內(nèi)最厚軟骨；髕骨形態(tài)：李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第4頁髕骨到髕腱百分比：髕骨長度PL與髕腱長度TL；李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第5頁三、生物力學(xué)：髕骨像杠桿一樣起平衡束作用;因?yàn)槠胶馐饔檬贵x骨傾斜度改變，造成髕腱和股四頭肌腱間杠桿力臂長度改變；杠桿力臂降低時，腱應(yīng)力增加，

2、造成伸直時髕腱應(yīng)力增加和屈曲時股四頭肌腱應(yīng)力增加。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第6頁在屈曲70。80。時產(chǎn)生最大髕股接觸力；李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第7頁不一樣日常生活產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力： 騎車： 1.2BW 手臂支撐下從椅子上站立：3BW 下蹲： 140。時7.6BW 下蹲-起立： 104。時6.0BW 行走： 0.5BW 10。 上下樓： 3.3BW 60。 直腿抬高： 0.5BW 0。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第8頁Q角有利于測量髕骨運(yùn)動軌跡，正常Q角小于15。，股骨前傾增加引發(fā)相對于脛骨股骨內(nèi)旋，從而造成Q角變大；李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第9頁當(dāng)膝關(guān)節(jié)從完全伸直到屈曲約20。時，髕骨位于滑車溝槽上方，由韌帶和

3、股四頭肌肌力共同作用維持其穩(wěn)定性，其內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性由股內(nèi)斜肌收縮和內(nèi)側(cè)髕股韌帶擔(dān)心決定，外出穩(wěn)定性由外側(cè)支持帶決定。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲至25。時，髕骨開始進(jìn)入滑車溝槽，此時髕骨穩(wěn)定性由髕骨與滑車骨性吻合程度決定。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第10頁四、引發(fā)髕骨不穩(wěn)原因：滑車發(fā)育不良；李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第11頁內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）松弛;MPFL對髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起50%作用；李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第12頁從而發(fā)覺全身關(guān)節(jié)韌帶松弛。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第13頁過分股骨前傾：股骨前傾增加引發(fā)相對于脛骨股骨內(nèi)旋，從而造成Q角變大，而且髕骨趨于外側(cè)移動；過分脛骨外旋：會造成脛骨結(jié)節(jié)外移和Q角增大；股內(nèi)側(cè)斜?。╒MO）無

4、力：是股內(nèi)側(cè)肌分支，整條肌纖維止于髕骨內(nèi)上面，與縱軸夾角約65度，此肌束如偏于外側(cè)或力量不足，降低了內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，可造成外側(cè)不穩(wěn)。 李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第14頁五、髕股疾病診療：1、病史：膝前不適：2、位置：髕下表明有髕腱炎；髕骨近端提醒股四頭肌腱炎或個別撕裂；表面痛提醒髕前滑囊炎或滑囊瘢痕化；深部疼痛提醒髕骨軟化、滑車軟骨損傷、髕骨剝脫性骨軟骨炎（OCD）、髕周滑膜炎；3、運(yùn)動史及外傷史：4、連續(xù)時間5、癥狀產(chǎn)生時間6、既往史7、職業(yè)李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第15頁六、物理檢驗(yàn)：1、站立評定：觀察下肢力線和對稱性，骨盆平衡、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、膝反屈、屈曲畸形、足在完全負(fù)重下與地面接觸時位置；李建剛髕骨

5、的運(yùn)動損傷第16頁2、下肢長度對稱；3、力線：Q角增加可造成髕骨外側(cè)面壓力增加。過分內(nèi)翻可造成髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面超負(fù)荷，并可能造成髕骨內(nèi)側(cè)滑膜皺襞激惹。膝反屈提醒全身性關(guān)節(jié)松弛，并提醒髕骨軌跡異常。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第17頁4、外側(cè)支持帶擔(dān)心度評價：髕骨外側(cè)緣不能被抬高15。，則髕骨傾斜試驗(yàn)陽性，提醒外側(cè)支持帶過緊。還可將髕骨推向內(nèi)側(cè)，假如移動距離小于15mm，表明外側(cè)支持帶過緊。 5、內(nèi)側(cè)支持帶松緊度評定：將髕骨推向外側(cè)，移動距離超出髕骨寬度50%，表明不穩(wěn)，尤其移動距離顯著大于對側(cè)時，個別患者會感到恐懼，為“恐懼試驗(yàn)”陽性。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第18頁6、站位評定：單足屈曲站立30。疼痛及捻

6、發(fā)音；上下樓時疼痛及捻發(fā)音，深蹲時髕股綜合征疼痛減輕。7、坐位評定：J征：當(dāng)膝關(guān)節(jié)靠近完全伸直位時髕骨向外側(cè)移位，Q角改變顯著。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第19頁七、影像學(xué)研究： X光片：正位：可初步評定股骨髁發(fā)育是否完全，也能夠診療二分髕骨或骨折。側(cè)位有利于評價高位、低位髕骨以及髕骨退行性改變，側(cè)位片也可顯示脛骨結(jié)節(jié)、滑車發(fā)育不良。Merchant位（髕骨45。切線位） 評價髕骨軌跡， 包含適應(yīng)角、 傾斜角和外側(cè) 移位。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第20頁核磁共振：僅對急性髕骨脫位時髕股支持帶損傷有診療意義。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第21頁CT：有利于評定不一樣角度髕骨軌跡；脛骨結(jié)節(jié)（ATT）和滑車溝（TG）

7、之間距離15。為異常，評價髕骨軌跡比Q角更準(zhǔn)確。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第22頁八、其它診療試驗(yàn)： 局封：有時患者極難區(qū)分是髕前痛還是髕后痛，關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因可幫助患者區(qū)分疼痛起源；李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第23頁黏膠支持帶：當(dāng)懷疑髕外側(cè)高壓綜合征（LPCS）時,可經(jīng)過黏膠支持帶暫時加強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)牽張力，向內(nèi)側(cè)穩(wěn)定髕骨后，下蹲和上樓膝前痛減輕有利于診療。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第24頁九、髕骨急性脫位：1、非手術(shù)治療：患膝制動3周后進(jìn)行功效鍛煉，Hawkins等報道，在保守治療一組20例急性脫位患者中，有20%出現(xiàn)不穩(wěn)，15%出現(xiàn)疼痛和捻發(fā)音。Cofield和Bryan報道48例急性脫位患者中，44%再次

8、脫位，其中27%需要接收手術(shù)治療，Cash和Hughston報道，依據(jù)解剖學(xué)上證實(shí)發(fā)育不良并傾向不穩(wěn)患者中有20%43%復(fù)發(fā)脫位發(fā)生率。 李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第25頁2、手術(shù)治療：相對指征：非手術(shù)治療失敗、骨軟骨骨折（游離體）、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)以及Merchant位X光片顯示復(fù)位后依然存在顯著排列紊亂。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第26頁（1）外側(cè)松解：多年來關(guān)節(jié)鏡下單純髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)被證實(shí)效果并不明確，存在較高不穩(wěn)復(fù)發(fā)率，該術(shù)式并不能糾正內(nèi)側(cè)支持帶解剖異常；（2）內(nèi)側(cè)支持帶修復(fù)和皺縮：基于手術(shù)過程中外側(cè)支持帶松緊決定：內(nèi)側(cè)支持帶皺縮、內(nèi)側(cè)支持帶皺縮+外側(cè)支持帶松解。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第27頁（3）

9、對伴有嚴(yán)重排列紊亂、Q角過大或先前行近端軟組織重拍失敗患者需要性遠(yuǎn)端骨性重排手術(shù)，在急性髕骨脫位中不多見。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第28頁（4）關(guān)節(jié)鏡輔助或全關(guān)節(jié)鏡下近端對線重排術(shù)：外側(cè)支持帶松解+經(jīng)皮內(nèi)側(cè)支持帶修復(fù)。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第29頁十、習(xí)慣性髕骨不穩(wěn) 可能提醒有嚴(yán)重解剖發(fā)育不良或遺傳缺點(diǎn)，需要愈加激進(jìn)治療方法。如：脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)，滑車切除術(shù)，MPFL重建術(shù)等。對這類患者下結(jié)論是復(fù)雜，需要考慮Q角、膝關(guān)節(jié)外翻角、脛骨結(jié)節(jié)外旋、MPFL完整性、滑車發(fā)育不良以及先前手術(shù)史。 李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第30頁假如Q角不超出20。，且MPFL完整，能夠選取近端內(nèi)側(cè)支持帶皺縮合并攣縮外側(cè)支持帶松解，

10、股內(nèi)側(cè)斜肌前移已被證實(shí)無必要性。 對于骨骼未安全發(fā)育患者，不論多么嚴(yán)重發(fā)育不良，均提議采取軟組織操作而不是骨性操作以防止損傷骺板。對于癥狀輕患者，內(nèi)側(cè)皺縮是恰當(dāng)，嚴(yán)重患者或皺縮失敗者采取半腱肌移位或重建可能是恰當(dāng)。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第31頁對于成年患者伴有嚴(yán)重Q角以及顯著脛骨外旋或股骨前傾，經(jīng)過脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移進(jìn)行遠(yuǎn)端重拍。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第32頁當(dāng)MPFL松弛伴有嚴(yán)重復(fù)發(fā)性不穩(wěn)時，考慮重建MPFL。 李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第33頁滑車成形術(shù)指經(jīng)過滑車溝底消磨或經(jīng)過截骨和抬高外側(cè)滑車嵴來加深滑車，我國外罕有此技術(shù)報道。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第34頁十一、膝前痛髕骨排列紊亂、髕骨半脫位、髕骨不穩(wěn)、

11、髕骨脫位髕骨外側(cè)高壓綜合征、髕骨高壓癥、髕前滑囊炎、髕腱炎、股四頭肌腱炎、髕下脂肪墊綜合征、半月板前撞擊征、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨瘤病、隱神經(jīng)瘤、滑膜皺襞綜合征。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第35頁十二、髕骨外側(cè)高壓綜合征（LPCS）該診療不能用于髕骨急性外移并脫出滑車患者，這是顯著半脫位，治療方法完全不一樣?；颊哂刑弁炊皇遣环€(wěn)，表現(xiàn)為偶然局部酸痛，發(fā)生在髕骨負(fù)荷活動后如：徒步旅行、爬上或跑步后?？捎心戆l(fā)音或軟骨軟化，并伴相關(guān)節(jié)積液。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第36頁表現(xiàn)：LPCS患者在站立位評定時經(jīng)常為足旋前；Q角可能增大，但通常在正常范圍內(nèi)；髂脛束常擔(dān)心；外側(cè)支持帶擔(dān)心并引發(fā)髕骨外旋；被動髕骨傾斜試驗(yàn)陰性而且

12、內(nèi)側(cè)髕骨滑動少于1/2；無恐懼癥；李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第37頁放射學(xué)檢驗(yàn)：Merchant位顯示髕骨傾斜及外側(cè)髕股角減小。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第38頁非手術(shù)治療急性期：休息、冰敷消炎止痛藥治療；癥狀緩解后行康復(fù)治療，重點(diǎn)是改進(jìn)髕骨對線，包含拉伸擔(dān)心外側(cè)支持帶和髂脛束。加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)斜肌肌力；應(yīng)用降鈣素破壞軟骨下骨骨轉(zhuǎn)化循環(huán)，這種方法在關(guān)節(jié)軟骨降解之前更有效。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第39頁手術(shù)治療外側(cè)支持帶松解在治療髕骨不穩(wěn)是無效，但卻是治療髕骨傾斜引發(fā)LPCS主要伎倆，可有效地糾正髕骨外側(cè)傾斜。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第40頁十三、髕骨高壓綜合征 年輕患者膝前痛常見疾病為髕骨高壓綜合征。幾乎沒有軟骨軟化

13、或排列不齊證據(jù)。要求測量骨內(nèi)壓和手術(shù)過程中在局麻下性“疼痛激發(fā)試驗(yàn)”來確診?？山?jīng)過關(guān)節(jié)外鉆孔來減輕骨內(nèi)壓，Miltner及Schneider報道對髕骨高壓綜合征患者行關(guān)節(jié)外鉆孔減壓90%疼痛減輕，88%骨內(nèi)壓減低。 李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第41頁十四、髕骨軟化 病因： 1、 生物力學(xué)上重復(fù)應(yīng)力； 2、創(chuàng)傷； 3、由排列不齊引發(fā)不對稱過分負(fù)荷； 4、關(guān)節(jié)炎引發(fā)。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第42頁病理改變期：軟化期，但沒有軟骨缺損；期：存在裂縫或裂隙；期：表面分裂伴有易碎和不穩(wěn)碎片；期：關(guān)節(jié)軟骨損傷至軟骨下骨。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第43頁診療期、期在關(guān)節(jié)屈曲時可觸及捻發(fā)音；髕骨擠壓征核磁共振；關(guān)節(jié)鏡。李建

14、剛髕骨的運(yùn)動損傷第44頁非手術(shù)治療1 、鍛煉股四頭肌，拉伸擔(dān)心外側(cè)支持帶；2、黏膠支持帶或支具技術(shù)可提升髕骨運(yùn)動軌跡 并有利于減輕軟骨軟化區(qū)域壓力；3、口服NSAID藥品有利于減輕軟骨軟化炎性 反應(yīng)和腫脹。；4、氨基葡萄糖和硫酸軟骨素5、腺苷蛋氨酸李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第45頁手術(shù)治療期、期極少直接治療，期可清理游離關(guān)節(jié)軟骨碎片，穩(wěn)定關(guān)節(jié)軟骨，利用射頻或雙極電凝進(jìn)行軟骨成形術(shù)，但也有些人對熱療技術(shù)是否損害臨近軟骨細(xì)胞擔(dān)憂，刨削依然是最安全方法。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第46頁十五、皺襞發(fā)病機(jī)制：滑膜皺襞是胚胎時期遺留物，因?yàn)閯?chuàng)傷或因?yàn)轶w育運(yùn)動中重復(fù)摩擦，皺襞可能增厚，與髕骨或股骨內(nèi)側(cè)髁相撞擊引發(fā)彈響、絞索或疼痛。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第47頁癥狀：活動時膝前痛，在下蹲或旋轉(zhuǎn)活動中疼痛不會加劇，但重復(fù)屈曲和伸直活動可加劇疼痛。物理檢驗(yàn)：可觸及髕骨內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)和股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)緣增厚條索，在關(guān)節(jié)屈伸過程中按壓條索會誘發(fā)癥狀。MRI可明確診療皺襞。李建剛髕骨的運(yùn)動損傷第48頁治療非手術(shù)治