HIE新生兒缺氧缺血性腦病

1、新生兒缺氧缺血性腦病 Hypoxic Ischemic Encephalopathy，HIE天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院小兒科 畢道濯第一頁，共二十九頁。定義：圍產(chǎn)期由于各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。病變主要為腦組織的水腫、軟化、壞死和出血。為新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重、病死率高，并可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙：智力低下、癲癇、腦癱、痙攣、共濟(jì)失調(diào)。第二頁，共二十九頁。HIE 的 病 因?qū)m內(nèi)窘迫、分娩過程中、出生時(shí)的窒息為主要病因。出生后的呼吸暫停、肺透明膜病、嚴(yán)重的肺炎、心力衰竭等均可以產(chǎn)生或加重缺氧缺血的程度，而使病情加重。第三頁，共二十九頁。HIE的病生理變化傳

2、統(tǒng)學(xué)說缺氧缺血腦血管自動調(diào)節(jié)障礙血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血管腔變窄、血流區(qū)域性腦缺血腦堵塞、白質(zhì)軟化神經(jīng)元死亡。缺氧缺血糖酵解酸中毒、ATP細(xì)胞膜功能損害K+、Mg+外流，Na+、Ca+內(nèi)流細(xì)胞腫脹、代謝障礙神經(jīng)元死亡。細(xì)胞腫脹、代謝障礙腦水腫、顱壓腦血管腔變窄、血流區(qū)域性腦缺血腦堵塞、白質(zhì)軟化神經(jīng)元死亡。第四頁，共二十九頁。HIE的病生理變化 再灌注損傷理論7080年代氧自由基理論：缺氧氧自由基神經(jīng)細(xì)胞生物膜損傷?；ㄉ南┧岽x產(chǎn)物血栓素2TXA2與前列環(huán)素PGI2比例失衡神經(jīng)細(xì)胞損傷。細(xì)胞膜鈣離子通道開放鈣離子內(nèi)流細(xì)胞損傷。興奮性氨基酸線粒體電子傳遞系統(tǒng)失靈溶酶體破裂腦細(xì)胞變性壞死。炎癥介質(zhì)反響：

3、微血管內(nèi)皮有中性粒細(xì)胞黏附，IL-1和TNF4。第五頁，共二十九頁。HIE的病生理變化 能量代謝障礙理論近代缺氧數(shù)分鐘內(nèi)，糖的無氧酵解乳酸性酸中毒ATP合成細(xì)胞膜泵功能受損細(xì)胞水腫。缺氧12小時(shí)，膜磷脂分解自由基生成膜功能受損Ca+內(nèi)流，花生四烯酸產(chǎn)生 TXA2、PGI2神經(jīng)細(xì)胞損傷。缺氧2小時(shí)后，DNA合成停止，蛋白質(zhì)分解興奮性氨基酸釋放細(xì)胞器受損細(xì)胞分裂停止凋亡。第六頁，共二十九頁。第七頁，共二十九頁。第八頁，共二十九頁。腦部對缺氧缺血的易感區(qū)細(xì)胞豐富、血管多、代謝率高的區(qū)域，因其需氧量高，故對缺氧缺血的敏感程度也高。早產(chǎn)兒在腦室管膜下的生發(fā)層；足月兒為大腦皮層。動脈末梢的邊緣區(qū)，由于供血

4、少，血壓低，故也成為缺氧缺血的好發(fā)部位。早產(chǎn)兒為腦室周圍白質(zhì)區(qū)；足月兒為頂顳部大腦前、中、后動脈末梢的交界區(qū)。選擇易損性Selective vulnerability：由于腦組織內(nèi)在特性解剖或代謝的不同，而使之對損害具有特異的高危性。第九頁，共二十九頁。缺氧缺血時(shí)的病理變化主要為水腫、軟化、出血和壞死空洞。腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬腦膜下均可有出血。病程長者可出現(xiàn)腦萎縮。第十頁，共二十九頁。第十一頁，共二十九頁。第十二頁，共二十九頁。第十三頁，共二十九頁。第十四頁，共二十九頁。第十五頁，共二十九頁。第十六頁，共二十九頁。第十七頁，共二十九頁。HIE的臨床表現(xiàn) 輕度 中度 重度意 識 興奮、激惹 嗜

5、睡、昏睡 昏 迷肌 張 力 正?；蛟龈?減 低 松 弛原始反射 正?；蚧顫?減 弱 消 失呼吸異常 無 節(jié)律不整、 中樞性呼吸衰竭 呼吸暫停驚 厥 無 常存在 多見、持續(xù)病程預(yù)后 24hr3d 310d 數(shù)小時(shí)數(shù)周 正 常 正常/后遺癥 死亡/后遺癥第十八頁，共二十九頁。HIE常見的后遺癥腦癱、腦積水、智力低下、癲癇第十九頁，共二十九頁。HIE的臨床診斷有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，如胎動明顯減少、胎心率100次/分，羊水以上污染。出生時(shí)有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar評分1分鐘3分，5分鐘6分；或經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸；或有氣管內(nèi)插管正壓呼吸

6、2分鐘以上。生后12小時(shí)內(nèi)有意識障礙，肌張力改變及原始反射異常。有驚厥或頻繁發(fā)作的驚厥，因腦水腫而囟門張力增高。重癥可有腦干病癥：呼吸節(jié)律不整、呼吸減慢、呼吸暫停、瞳孔縮小或擴(kuò)大、光反響遲鈍或消失。第二十頁，共二十九頁。HIE的影象學(xué)檢查主要手段：CT、B超目的為明確病變部位和范圍，確定是否合并顱內(nèi)出血和出血類型。動態(tài)系列檢查對評估預(yù)后有意義。通常3天內(nèi)以腦水腫為主；如果要檢查腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)出血，那么以生后410天為宜。如要檢查缺氧缺血性改變，應(yīng)到生后21天后。缺氧缺血性改變主要為腦實(shí)質(zhì)低密度、空洞和腦萎縮。第二十一頁，共二十九頁。HIE的腦電圖檢查主要反映腦功能障礙改變。主要以背景活動異常為

7、主，表現(xiàn)為低電壓、等電位電靜息和爆發(fā)抑制等。生后1周內(nèi)檢查腦電圖異常程度與臨床分度根本一致；23周后腦電圖仍無好轉(zhuǎn)，對判斷預(yù)后有意義。第二十二頁，共二十九頁。HIE的治療原那么生后3天內(nèi)的治療三項(xiàng)支持療法： 維持良好的通、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍； 維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。 維持血糖在正常高值，以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。第二十三頁，共二十九頁。HIE的治療原那么生后3天內(nèi)的治療三項(xiàng)對癥處理：控制驚厥：首選苯巴比妥，負(fù)荷量為20mg/ kg，12hr后給維持量5 mg/kgd。用至臨床病癥明顯好轉(zhuǎn)停藥。降低顱內(nèi)壓：如第1天內(nèi)出現(xiàn)囟門張力增加，可靜注

8、速尿1mg/kg，6hr后如囟門張力仍高，可靜注甘露醇0.25g/kg，46hr后可重復(fù)應(yīng)用。力爭在23天內(nèi)使顱壓明顯下降。生后3天內(nèi)液體量限制在6080 ml/ kgd，速度限制在3ml/kghr。消除腦干病癥：可用納絡(luò)酮0.050.10mg/kg靜注，以后改為0.030.05mg/kghr靜滴，持續(xù)46hr，連用23天，或至病癥明顯好轉(zhuǎn)時(shí)。第二十四頁，共二十九頁。HIE的治療原那么4天后的治療在機(jī)體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定，臟器功能已恢復(fù)，神經(jīng)病癥已減輕的根底上，應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝的藥物，或改善腦血流的藥物，消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)功能。常用藥物：腦活素 5ml/d

9、靜滴；或胞二磷膽堿 100125 mg/d 靜滴。1014天為一療程。亦可用復(fù)方丹參液靜滴。第二十五頁，共二十九頁。HIE的預(yù)后出生時(shí)Apgar評分越低，持續(xù)時(shí)間越長，后遺癥的發(fā)生率越高。驚厥發(fā)生于生后12hr內(nèi)，或頻發(fā)驚厥，或有持續(xù)腦電圖異常，說明神經(jīng)系統(tǒng)功能有障礙。沒有昏迷，或期病癥5天者，?？苫謴?fù)正常。進(jìn)入期，或期病癥7天，或腦電圖不恢復(fù)正常者，那么開展為明顯的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。CT檢查：腦室周圍嚴(yán)重低密度區(qū)延伸至大腦皮質(zhì)，或整個(gè)腦部呈彌漫性低密度、灰白質(zhì)界限模糊或消失、腦室縮小或伴腦室內(nèi)出血者，預(yù)后不好。第二十六頁，共二十九頁。 復(fù)習(xí)思考題1 什么是新生兒缺氧缺血性腦病？2 引起HIE的原因有哪些？3 什么是腦組織的易損性？4 關(guān)于HIE的發(fā)病機(jī)制有哪些理論？5 HIE的臨床分期？6 HIE有哪些后遺癥？7 HIE治療中的三項(xiàng)支持和三項(xiàng)對癥治療是什么？8 HIE的預(yù)后與哪些因素有關(guān)？第二十七頁，共二十九頁。謝謝！2005年9月第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容總結(jié)新生兒缺氧缺血性腦病 Hypoxic Ischemic Encephalo