肺栓塞診斷及治療

1、肺栓塞診斷及治療肺栓塞診斷及治療第1頁 肺栓塞 不是少見病。肺栓塞是需呼吸科、心臟科、血液科、血管外科、放射科、核醫(yī)學(xué)科及超聲科等多學(xué)科間技能與合作才能治療疾病。 最主要還是患者被首診基層醫(yī)師發(fā)覺，咱們應(yīng)該熟悉進(jìn)展和最正確處理方法。肺栓塞診斷及治療第2頁一、定 義肺栓塞診斷及治療第3頁 肺動脈栓塞（肺栓塞），是內(nèi)源性或外源性栓子(以血栓最常見)堵塞肺動脈或分枝引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征，其中發(fā)生肺出血或壞死稱肺梗塞。堵塞 2 個肺葉動脈以上者為大塊肺栓塞。肺栓塞診斷及治療第4頁 二、流 行 病 學(xué)肺栓塞診斷及治療第5頁 肺栓塞，美國每年約有70萬例新發(fā)者，約20%死亡，占死因第三位 ，

2、僅次腫瘤和心肌梗塞。阜外醫(yī)院900余例心肺血管病尸檢資料，證實肺段以上較大血栓堵塞者100例（11%）。肺栓塞診斷及治療第6頁 國外尸檢發(fā)覺，肺栓塞臨床漏診率67%，假陽性率63 %，診療正確僅1/3。 我國82例肺栓塞診療分析，誤診 63 例（76%），其中誤診為肺炎 、胸膜炎 、心肌梗塞。肺栓塞診斷及治療第7頁 急性肺栓塞患者約11%死于發(fā)病后一小時內(nèi)，89%活到一小時以上應(yīng)有機會進(jìn)行檢驗和治療，但正確診療僅29%。經(jīng)治療急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5-6倍，治療患者中92%可生存。栓塞后因為栓子向遠(yuǎn)端移動和本身溶解，只要能度過危機期，預(yù)后多良好早期診療和及時治療主要。肺栓塞診斷及治療

3、第8頁 三、病因、病理 及病理生理改變肺栓塞診斷及治療第9頁 血流瘀滯、血管損傷、高血凝狀態(tài)-深靜脈血栓形成三個主要原因。 70%以上肺栓塞栓子來自下肢深靜脈血栓脫落。 常見創(chuàng)傷、心肺疾病、長久臥床惡性腫瘤、肥胖、口服避孕藥、婦科手術(shù)、妊娠晚期等。肺栓塞診斷及治療第10頁 肺栓塞以急性髂、股靜脈血栓形成多見其次為急性小腿深靜脈血栓形成。 腓靜脈以下血栓引發(fā)肺栓塞可能性很小，除非它延伸到腘靜脈，因為血栓小，不引發(fā)任何癥狀及損害。 極少數(shù)由腎靜脈和上肢靜脈引發(fā)。肺栓塞診斷及治療第11頁 與其它動脈床，如冠狀動脈、腦動脈等不一樣，無心、肺疾病，肺栓塞后發(fā)生肺梗塞極少(大約10%-15%)。 肺組織供

4、氧 3 方面：肺動脈、氣道通氣、支氣管動脈。肺栓塞診斷及治療第12頁 當(dāng)患者有肺阻塞疾病、支氣管動脈病變或休克、二尖瓣狹窄、左心衰竭引發(fā)心輸出量顯著降低時鄰近胸膜，引發(fā)出血性或漿液性胸腔積液。 肺梗塞在顯微鏡下可見肺組織破壞，肺泡出血。吸收后，肺組織可恢復(fù)正常或僅少許條狀瘢痕形成。肺栓塞診斷及治療第13頁 肺血管床有相當(dāng)貯備力，能夠承受相當(dāng)大肺動脈栓塞。當(dāng)肺血管阻塞到達(dá) 50%以上，肺動脈壓驟然增高，右心室負(fù)荷顯著升高。阻塞85%時可猝死。肺栓塞診斷及治療第14頁 四、 臨床表現(xiàn) 及試驗室檢驗肺栓塞診斷及治療第15頁 肺栓塞臨床表現(xiàn)各種多樣，決定于堵塞肺段數(shù)。 包含以下幾個類型： (1)急性肺

5、源性心臟病：突發(fā)呼吸困難、瀕死感、驚 恐、暈厥、低血壓、休克、右心衰竭等，見于栓塞2個肺葉以上患者 (2)肺梗塞：突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液肺栓塞診斷及治療第16頁 (3)“不能解釋”呼吸困難：栓塞面積相對較小，死腔增加； (4) 慢性重復(fù)性肺血栓栓塞： 發(fā)病隱匿， 發(fā)覺晚，表現(xiàn)重癥肺動脈高壓和右心功效不全。 臨床經(jīng)典肺栓塞三聯(lián)癥（呼吸困難、胸痛、咯血）不足1/3。 肺栓塞診斷及治療第17頁 急性肺栓塞常見普通體征有低熱，呼吸快,心率增加，紫紺等。 可聞及哮鳴音和干濕羅音，肺血管雜音，隨吸氣增強， 胸膜摩擦音等。肺栓塞診斷及治療第18頁 心臟血管方面體征 肺動脈第2音亢進(jìn)； 胸

6、骨左緣第二肋間收縮期噴射音及三尖瓣區(qū)反流性雜音，右心第 3 、4 心音，室性和房性奔馬律；心包摩擦音。肺栓塞診斷及治療第19頁 試驗室檢驗 白細(xì)胞計數(shù) 增加，血沉快，血清膽紅素升高，谷草轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度升高，乳酸脫氫酶和肌酸激酶高。 血漿 D-二聚體在急性DVT者可升高，敏感性達(dá)99%，特異性差。 （ELISA、全血凝集、乳膠凝集法 500ug/ L）肺栓塞診斷及治療第20頁 X線胸片肺實質(zhì)病變、胸水、患側(cè)膈肌抬高，肺動脈高壓、 擴張肺動脈前端急劇變細(xì) ，肺紋理降低 。 胸片也可完全正常。肺栓塞診斷及治療第21頁 血氣示動脈氧分壓 (PaO2)10.7kPa (80mmHg)。 心電圖表現(xiàn)為電

7、軸右偏 、 肺性P波，SI Q III T III型，、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下降，“冠狀T波” 超聲心動圖右心室擴充，有時可見右心室浮游血栓。肺栓塞診斷及治療第22頁放射性核素掃描、 CTPA、MRI、螺旋CT，非創(chuàng)傷性直接證實肺動脈內(nèi)血栓方法，有較高診療價值。肺動脈造影是診療金標(biāo)準(zhǔn)，對外科取栓術(shù)，導(dǎo)管取栓術(shù)及溶栓療法效果判定等都有主要價值。肺栓塞診斷及治療第23頁五、 判別診療肺栓塞診斷及治療第24頁 需判別疾病 發(fā)燒，胸腔積液需與結(jié)核性胸膜炎判別；猛烈胸痛，胸液呈血性需與轉(zhuǎn)移性 胸膜腫瘤判別 胸痛、 咯血、肺內(nèi)陰影或血性胸腔積液易指向肺癌 發(fā)燒、肺內(nèi)陰影易認(rèn)為肺炎。肺栓塞診斷及治療第25頁肺栓

8、塞所引發(fā) 呼吸困難、低氧血癥常超出肺部體征或X線胸片顯示陰影程度，當(dāng)病情稍獲控制，肺內(nèi)陰影或血性胸液未經(jīng)特殊處理可在短期內(nèi)快速吸收。肺栓塞診斷及治療第26頁 另外還要判別疾病 重度呼吸困難，猛烈胸痛甚至血壓下降，心電圖出現(xiàn)急性改變，血清酶學(xué)可異常升高，需要與急性冠狀動脈供血不足或急性心梗相判別 猛烈胸痛、休克、血性胸腔積液需考慮夾層動脈瘤可能肺栓塞診斷及治療第27頁 原發(fā)性肺動脈高壓與慢性肺血栓栓塞判別相當(dāng)困難 臨床醫(yī)師提升警覺，認(rèn)真了解病史，全方面體查，佐以試驗室和影像學(xué)檢驗，能夠取得正確診療。肺栓塞診斷及治療第28頁 六、 治 療肺栓塞診斷及治療第29頁（一）急性肺栓塞 肺栓塞診斷及治療第

9、30頁治療標(biāo)準(zhǔn) 渡過危急期 縮小或消除血栓 緩解栓塞引發(fā)心肺功效紊亂 預(yù)防再發(fā)肺栓塞診斷及治療第31頁常見成人溶栓方法 a：尿激酶2小時2萬/Kg， 靜脈滴注；b：重組組織型纖溶酶原激活劑 2小時50-100mg靜脈滴注。肺栓塞診斷及治療第32頁溶栓治療結(jié)束后，常規(guī)繼以低分子肝素、肝素和華法林治療。肺栓塞診斷及治療第33頁 我國有學(xué)者報道 采取短期(30min)大劑量尿激酶 (200萬)經(jīng)右心導(dǎo)管中心給藥治療肺栓塞，短期內(nèi)局部到達(dá)最高濃度，使血栓快速溶解。肺栓塞診斷及治療第34頁 溶栓療法出血發(fā)生率約 5%-7%，致死者約1%。70歲以上患者出血危險比較50歲以下患者高 4倍。 高齡、體重指數(shù)

10、增加、導(dǎo)管介入血管造影術(shù)皆為肺血栓溶栓后并發(fā)出血主要危險原因。肺栓塞診斷及治療第35頁 （二）慢性栓塞性 肺動脈高壓肺栓塞診斷及治療第36頁 肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)療效很好，死亡率降至10%以下?？鼓蛿U張血管藥品等內(nèi)科治療無效時應(yīng)主動手術(shù)。肺栓塞診斷及治療第37頁 七、下肢靜脈疾病 與肺栓塞肺栓塞診斷及治療第38頁 下肢靜脈疾病會引發(fā)下肢靜脈回流障礙造成下肢腫脹、色素從容以致經(jīng)久不愈靴區(qū)潰瘍，且可造成致命性肺栓塞。肺栓塞診斷及治療第39頁采取溶栓治療患者應(yīng)提升警覺。 預(yù)防血栓脫落致肺栓塞再發(fā)，可于下肢靜脈安裝濾器，并抗凝。肺栓塞診斷及治療第40頁 國外有學(xué)者 回顧性地應(yīng)用 13344例尸解進(jìn)行

11、臨床與病理相關(guān)性研究第一階段（1940 -1963年）內(nèi)科肺栓塞臨床正確診療為10.8% 第二階段（1966-1974年）增加 到 19.6 %肺栓塞診斷及治療第41頁 1973年以來，阜外醫(yī)院未建立放射性核素肺灌注掃描檢驗以前，臨床未診療過一例無心肺疾病患者肺栓塞。開展此項技術(shù)后, 無心肺疾病肺栓塞檢出率顯著增加，到1981年已達(dá)43例。肺栓塞診斷及治療第42頁 多年肺栓塞治療有二項最大進(jìn)展（1）急性期溶栓治療（2）慢性栓塞性肺動脈高壓 肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)（手術(shù)死亡率已降至5 - 7 %）肺栓塞診斷及治療第43頁 表1 急性肺動脈血栓栓塞溶栓治療進(jìn)展項目 過去 新近 時間窗 5天 14天診

12、療 肺動脈造影 肺掃描 / 超聲心動圖 CTPA / MRI滴藥時間 較長 較短 路徑 肺動脈 周圍靜脈 試驗室檢驗 多 無 場所 監(jiān)護病房(ICU) 普通病房 肺栓塞診斷及治療第44頁 因為診療水平提升, 治療方法改進(jìn)，溶栓、抗凝及各種手術(shù)方法實施，肺栓塞療效已顯著提升，預(yù)后大為改觀。肺栓塞診斷及治療第45頁 伴隨我國人民生活水平提升，飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣改變，肺栓塞發(fā)生逐步增多，要求臨床醫(yī)生深入提升認(rèn)識和診療水平，降低肺栓塞誤診和漏診，使更多患者得到及時診療和治療。肺栓塞診斷及治療第46頁 急 性 肺 栓 塞 一例肺栓塞診斷及治療第47頁男，64歲，右下肢骨折術(shù)后三天，出現(xiàn)大咯血，約500m

13、l，血壓下降，休克。急診CT顯示以下：肺栓塞診斷及治療第48頁肺栓塞診斷及治療第49頁肺栓塞診斷及治療第50頁肺栓塞診斷及治療第51頁肺栓塞診斷及治療第52頁溶栓、抗凝，先后治療六個月，下地活動，痊愈。肺栓塞診斷及治療第53頁 女、57歲。 間斷發(fā)作性胸悶、呼吸困難2個月 血氣在發(fā)作時Po260mmHg。 心臟B超無右心負(fù)荷增加改變 心電圖、胸片無顯著異常。肺栓塞診斷及治療第54頁男性， 45歲，活動后氣短2年，加重20天。 上樓時暈厥過。血氣pH61.4mmHg心電圖示: 右心室肥厚超聲心動圖:右心室增大,肺動脈收縮壓86mmHg雙下肢深靜脈未見異常肺栓塞診斷及治療第55頁肺栓塞診斷及治療第56頁 術(shù)后病理診療: 肺動脈惡性間葉瘤肺栓塞診斷及治療第57頁女性， 39歲，活動后氣短六個月，咯血4天。血氣pH73.1mmHg心電圖示: 右心室肥厚超聲心動圖:右心室增大,肺動脈收縮壓70mmHg雙下肢深靜脈未見異常肺栓塞診斷及治療第58頁肺栓塞診斷及治