周圍血管和淋巴管疾病

1、四周血管和淋巴管疾病四周血管和淋巴管疾病 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁(yè) 四周血管和淋巴管疾病 The Disease of peripheral Blood Vessel & Lymphatics 四周血管病是指累及到除了心臟血管、顱內(nèi)血管以外的外周血管的疾??；在 和平常代,隨著人們生活水平的提高,冠心病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的 發(fā)病率急劇上升,與之相關(guān)的四周血管病的發(fā)病率也猛烈增長(zhǎng)；而今,血管疾病在目前有著很高的致殘率和死亡率,危害很嚴(yán)峻；血管外科（Vascular Surgery）是新興的專業(yè)治療四周血管病的外科領(lǐng)域；自1889 年 Jassinowsky 首次縫合外傷的動(dòng)脈,到1902 年

2、Carrel創(chuàng)立早期血管外科基本技術(shù)；從合成纖維人造血管（圖片）的問世,到顯微血管吻合技術(shù),以及上個(gè)世紀(jì)后半葉,數(shù)字減影血管造 影技術(shù)（ DSA）、多普勒、 CT、MRA等高科技診察手段的臨床應(yīng)用,血管外科經(jīng)受 了從無(wú)到有,從原始到先進(jìn)的進(jìn)展過程；自專業(yè)的血管外科病房顯現(xiàn)以后,轉(zhuǎn)變 了以往很多嚴(yán)峻的血管病無(wú)法可醫(yī),或無(wú)醫(yī)可就的局面,挽救了一大批患者的肢 那么四周血管病主要有那些呢？介紹四周血管病的主要病種；血管疾病不外 乎動(dòng)脈疾病、靜脈疾病和淋巴性疾??；其中淋巴性疾病很少見；不作為重點(diǎn)；動(dòng) 靜脈血管的主要病變可有以下五種：狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂、靜脈瓣膜功能不 全；詳細(xì)疾病可有：動(dòng)脈疾病：動(dòng)

3、脈 瘤、血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥、動(dòng)脈栓塞、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、雷諾綜合征等；靜脈疾?。合轮o脈曲張、下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全、深靜脈血栓形成等；此外仍有動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈外傷、門靜脈系統(tǒng)疾病、血管先天性發(fā)育反常等 下面介紹這堂課的授課重點(diǎn)（重點(diǎn)內(nèi)容在幻燈片中用 表示）：四周血管病的癥狀和體征；動(dòng)脈瘤的概念和分類；動(dòng)脈硬化閉塞癥和急性動(dòng) 脈栓塞的病因、臨床表現(xiàn)以及診斷方法和治療原就；下肢靜脈曲張和深靜脈血栓 形成的臨床表現(xiàn)以及診斷方法和治療原就；二、 四周血管病的癥狀和體征那么四周血管病的患者可能有那些表現(xiàn)呢？接下來(lái)我們學(xué)習(xí)概述：四周血管 病的常見癥狀和體征；（運(yùn)用動(dòng)靜脈對(duì)比法教學(xué)）依據(jù)疾病

4、的進(jìn)展規(guī)律循序漸進(jìn)的逐一講解疼痛、腫脹、感覺反常、溫度轉(zhuǎn)變、色澤轉(zhuǎn)變、形狀轉(zhuǎn)變、腫塊、養(yǎng)分性轉(zhuǎn)變等癥狀和 體征；協(xié)作展現(xiàn)典型的（圖片）,增強(qiáng)同學(xué)的對(duì)血管病表現(xiàn)的感性熟悉；三、 動(dòng)脈疾病 一 動(dòng)脈瘤（概念 分類 ）動(dòng)脈瘤系由于動(dòng)脈壁的病變或損耗,形成局限性膨出,以搏動(dòng)性腫塊為主要 癥狀,可以發(fā)生在動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位,以肢體主干動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈較 為常見；分析動(dòng)脈瘤的實(shí)質(zhì)所在,指出有關(guān)命名的問題,強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈瘤并不是腫 瘤,而是一種動(dòng)脈管壁的擴(kuò)張；（黑板圖示）講解動(dòng)脈瘤的分類：分為：真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng) 臨床表現(xiàn)以搏動(dòng)性腫塊為突出表現(xiàn)；此外可有壓迫癥狀、缺血癥狀等；瘤體 破裂導(dǎo)致死亡是

5、最主要的危急；手術(shù)是唯獨(dú)有效的方法；結(jié)合（圖片）簡(jiǎn)要介紹腹主動(dòng)脈瘤（）的臨床表現(xiàn)和診斷及治療方法；新進(jìn)展：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)支架旁路術(shù)（圖片）；Thromboangitis oblitarens TAO） 二 血栓閉塞性脈管炎（特點(diǎn)：又叫 Buerger ??；特點(diǎn)是炎癥性、階段性、周期發(fā)作性、慢性閉 塞性疾病,主要侵襲四肢中小動(dòng)靜脈,特別是下肢血管,好發(fā)于男性青壯年；病因病理：病因尚未明確,與吸煙、冰冷潮濕、慢性損耗、感染、自身 免疫,性激素,前列腺素,遺傳等因素相關(guān)；其病理特點(diǎn)為始于動(dòng)脈,累及靜脈,由遠(yuǎn)及近、節(jié)段性分布,節(jié)段間正常、活動(dòng)期為全層非化膿性炎癥、后期炎癥消退,血栓機(jī)化、組織缺血性轉(zhuǎn)變

6、（患肢怕冷,皮膚溫度降低；皮膚色澤慘白或發(fā)紺；DSA圖片幫助懂得病理轉(zhuǎn)變）；患肢疼痛,早期起因于血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng),后因動(dòng)脈堵塞造成缺血 性疼痛,即間歇性破行或靜息痛；長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致組織養(yǎng)分障礙轉(zhuǎn)變；患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消逝；患肢在發(fā)病前或發(fā)病過程中顯現(xiàn)復(fù)發(fā)性游走性淺靜脈炎（說(shuō)明一下“ 游走 性淺靜脈炎” ）；分期 Fontaine 分類 . . 期：患肢無(wú)明顯臨床癥狀；. . 期：患肢活動(dòng)后顯現(xiàn)間歇行破行為主要癥狀；. . 期：以缺血性靜息痛為主要癥狀；. . 期：顯現(xiàn)指端發(fā)黑、壞疽或缺血性潰瘍；大多數(shù)病人為青壯年男性,多數(shù)有吸煙嗜好；患肢有不同程度的缺血表現(xiàn)；有游走性淺靜脈炎病史

7、；患肢足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消逝；一般無(wú)高血壓、冠心病、高血脂癥、糖尿病等易致動(dòng)脈硬化因素；. . 肢體血流圖 . . DSA： 1）中小動(dòng)脈多節(jié)段狹窄或閉塞； 2）動(dòng)脈滋養(yǎng)血管顯影,是重要的側(cè)枝循環(huán) 預(yù)防和治療 原就：著重于防止病變進(jìn)展,改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)；一般療法：嚴(yán)格禁煙；藥物治療：中藥,擴(kuò)張血管及抑制血小板集聚藥物,抗生素等；高壓氧治療；手術(shù)治療：如腰交感神經(jīng)切除術(shù)、動(dòng)脈重建術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)、動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) 三 動(dòng)脈硬化閉塞癥 （arteriosclerosis obliterans,ASO）（與 TAO進(jìn)行 是一種全身性疾病,發(fā)生在全身大、中動(dòng)脈,以腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及髂- 股-

8、腘動(dòng) 脈最多見,引起下肢動(dòng)脈慢性缺血；動(dòng)脈壁脂代謝紊亂,脂質(zhì)浸潤(rùn)并在動(dòng)脈壁積聚；動(dòng)脈壁慢性機(jī)械性損耗 內(nèi)膜顯現(xiàn)粥樣硬化斑塊,中膜變性或鈣化,腔內(nèi)有繼發(fā)血栓形成,最終使管 腔狹窄,甚至閉塞；臨床表現(xiàn)（圖片）早期：間歇性跛行,疼痛,動(dòng)脈搏動(dòng)消逝、陽(yáng)萎,皮服菲薄發(fā)亮,毛發(fā)指甲 后期：靜息痛,皮溫明顯減低,發(fā)紺；肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍 一般檢查：血脂、心電等 無(wú)創(chuàng)傷血管檢查：（圖片）踝肱比（ ABI）：正常： 1.0 0.5 1.0 缺血 嚴(yán)峻缺血 0.5 彩超（圖片）MRA（圖片）DSA （圖片）鑒別診斷：降血壓、降血脂、解除高凝狀態(tài)、促進(jìn)側(cè)支循環(huán) 減輕體重、嚴(yán)格禁煙、適當(dāng)活動(dòng)藥物：阿司匹林、潘生丁、煙

9、酸肌醇脂 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）（圖片）（舉例法教學(xué),結(jié)合截自體靜脈 / 人造血管搭橋轉(zhuǎn)流四 急性動(dòng)脈栓塞 （Acute Artery Embolism肢、致殘率問題,教書育人,使同學(xué)意識(shí)到臨床醫(yī)生工作的莊重性、神圣感和使 定義和特點(diǎn)：指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子,隨著血流沖入并停頓在口徑與栓子大 小相像的動(dòng)脈內(nèi),造成動(dòng)脈堵塞,引起急性缺血的臨床表現(xiàn)；特點(diǎn)是起病急驟、癥狀明顯、進(jìn)展快速、預(yù)后嚴(yán)峻,如不準(zhǔn)時(shí)處理可造成嚴(yán)峻后果；心源性（占以上）：風(fēng)心病、冠心病 血管源性：血栓或動(dòng)脈硬化斑塊脫落 醫(yī)源性：穿刺導(dǎo)管折斷 早期動(dòng)脈痙攣 繼發(fā)血栓形成 6 12h 組織壞死、肌肉神經(jīng)功能丟失 臨床

10、表現(xiàn) 5p 征 疼痛（ pain ）：最早 慘白（ pallor）：無(wú)脈（ pulselessness：感覺反常（ paresthesia）：麻痹（ paralysis）：病史：心臟病史伴房顫 臨床表現(xiàn)： 5p 征 幫助檢查：彩超、動(dòng)脈造影 四、 靜脈疾病常見病,好發(fā)于下肢；分為逆流性疾病和回流障礙性疾?。幌轮o脈解剖深淺兩條主干、有靜脈瓣、有交通支等解剖學(xué)特點(diǎn),靜脈瓣膜與血 流淌力學(xué)有著特別親密的關(guān)系；靜脈瓣膜向心單向開放,承擔(dān)血液重力；小腿肌泵、胸腔負(fù)壓均對(duì)血液回流造成肯定影響；病理生理 靜脈高壓毛細(xì)血管通透性增加滲出、水腫、纖維化、潰瘍、壞死 減輕體重、嚴(yán)格禁煙、適當(dāng)活動(dòng) 藥物：阿司匹林

11、、潘生丁、煙酸肌醇脂 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）（圖片）（舉例法教學(xué),結(jié)合截自體靜脈 / 人造血管搭橋轉(zhuǎn)流四 急性動(dòng)脈栓塞 （Acute Artery Embolism肢、致殘率問題,教書育人,使同學(xué)意識(shí)到臨床醫(yī)生工作的莊重性、神圣感和使 定義和特點(diǎn)：指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子,隨著血流沖入并停頓在口徑與栓子大 小相像的動(dòng)脈內(nèi),造成動(dòng)脈堵塞,引起急性缺血的臨床表現(xiàn)；特點(diǎn)是起病急驟、癥狀明顯、進(jìn)展快速、預(yù)后嚴(yán)峻,如不準(zhǔn)時(shí)處理可造成嚴(yán)峻后果；心源性（占以上）：風(fēng)心病、冠心病 血管源性：血栓或動(dòng)脈硬化斑塊脫落 醫(yī)源性：穿刺導(dǎo)管折斷 早期動(dòng)脈痙攣 繼發(fā)血栓形成 6 12h 組織壞死、肌肉神經(jīng)功

12、能丟失 臨床表現(xiàn) 5p 征 疼痛（ pain ）：最早 慘白（ pallor）：無(wú)脈（ pulselessness：感覺反常（ paresthesia）：麻痹（ paralysis）：病史：心臟病史伴房顫 臨床表現(xiàn)： 5p 征 幫助檢查：彩超、動(dòng)脈造影 四、 靜脈疾病 常見病,好發(fā)于下肢；分為逆流性疾病和回流障礙性疾??；下肢靜脈解剖深淺兩條主干、有靜脈瓣、有交通支等解剖學(xué)特點(diǎn),靜脈瓣膜與血 流淌力學(xué)有著特別親密的關(guān)系；靜脈瓣膜向心單向開放,承擔(dān)血液重力；小腿肌泵、胸腔負(fù)壓均對(duì)血液回流造成肯定影響；病理生理 靜脈高壓毛細(xì)血管通透性增加滲出、水腫、纖維化、潰瘍、壞死 Primary Varicos

13、e Veins）（一）原發(fā)性下肢靜脈曲張（先天：靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內(nèi)壓力上升；后天：長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)等；臨床表現(xiàn)下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲；連續(xù)進(jìn)展,踝部腫脹和足靴區(qū)皮膚養(yǎng)分性變化（萎縮、脫屑、瘙癢、色素冷靜、皮 膚及皮下硬結(jié)、濕疹、潰瘍等）（圖片）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥 查體：大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)、深靜脈通暢試驗(yàn)、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)檢查：超聲多普勒、靜脈造影、下肢靜脈壓測(cè)定等非手術(shù)治療：彈力襪 硬化劑注射和壓迫療法：適合于少量、局限的病變 手術(shù)治療：高位結(jié)扎剝脫術(shù)；新進(jìn)展：大隱靜脈的激光治療（圖片）并發(fā)癥 及處理血栓性淺靜脈炎：抗生素

14、+局部熱敷 +手術(shù)潰瘍形成：創(chuàng)面濕敷 +抬高患肢 +手術(shù)曲張靜脈破裂出血：抬高患肢 +局部加壓包扎 +手術(shù)（二）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）病因 1846 Virchow 三因素學(xué)說(shuō)分型（以下肢為例）和臨床表現(xiàn) （圖片）依據(jù)解剖部位： A 中心型：即髂 - 股靜脈血栓形成,全下肢明顯腫脹,股三角區(qū)有壓痛,淺靜脈擴(kuò)張,患肢皮溫升；左側(cè)發(fā)病多于右側(cè) B 四周型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成；腫脹,Homans征陽(yáng)性； C 混合型：常伴有體溫上升和脈率加快- 股白腫；如連續(xù)進(jìn)展,皮溫明顯降低并呈青紫色,動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消逝- 股青腫病史 +臨床表現(xiàn)檢查：彩超放射性核素檢查下肢靜脈順行造影非手術(shù)治療一般治療：臥床休息,抬高患肢,適當(dāng)利尿；溶栓治療：尿激酶 / 鏈激酶 IV or IVGTT抗凝療法：肝素 / 低分子肝素、香豆素類藥物（華法