骨質疏松癥的危險因素篩查及早期診斷

1、骨質疏松癥危險原因篩查及早期診療第1頁骨骼發(fā)生發(fā)育與代謝 骨骼為機體提供支持和對器官保護作用人骨骼一生都要經過以下三個時期：骨生長建造期骨重建平衡期骨量丟失骨重建偶聯失衡期第2頁骨質疏松本質 骨吸收能力相對或絕對增強和（或）骨形成能力相對或絕對降低打破骨重建平衡從而造成骨質疏松第3頁骨質疏松癥定義WHO（1994）:是一個以骨量低下，骨微結構破壞，造成骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征全身性骨病。骨量地下：包含骨礦物質和其基質等百分比降低。 骨微結構破壞：因為骨組織吸收和形成失衡等原因所致，表現為骨小梁結構破壞、變細和斷裂。 骨脆性增高、骨力學強度下降、骨折危險性增加。 第4頁骨質疏松癥定義NIH（

2、）:是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征骨髂系統疾病，骨強度反應了骨骼兩個主要方面，即骨礦密度和骨質量。NormalBoneOsteoporoticBone第5頁骨質疏松癥分類第6頁繼發(fā)性骨質疏松第7頁降低BMD內分泌代謝疾病(30種)下丘腦-垂體疾病 神經性厭食 垂體前葉功效減退癥 泌乳素瘤 低促性激素性性腺功效減退癥甲狀腺疾病 甲狀腺功效亢進癥 甲狀腺功效減退癥甲狀旁腺疾病 甲狀旁腺功效亢進癥 甲狀旁腺功效減退癥腎上腺疾病 庫欣綜合征 腎上腺皮質功效減退癥 糖皮質激素治療性腺疾病 閉經-溢乳綜合征 性腺發(fā)育不全癥 女性避孕胃腸胰內分泌疾病 胃泌素瘤 血管活性腸肽瘤 生長抑素瘤 類癌瘤與類癌

3、綜合征糖尿病 1型糖尿病 2型糖尿病晚期 糖尿病腎病水鹽代謝性疾病 慢性酸中毒 低鈉血癥 低鎂血癥蛋白質與維生素代謝病 蛋白質-熱能營養(yǎng)不良癥 維生素A缺乏癥 維生素D缺乏癥 Peasgood T, et al.Osteoporos Int. ;20(6):853-68第8頁骨質疏松癥發(fā)病年紀該病可發(fā)生于不一樣性別和任何年紀，但多見于絕經后婦女和老年男性。第9頁美國骨質疏松癥發(fā)病率，美國人口總數為3.03億人，4.4千萬人患有骨質疏松癥3.4千萬人是骨量低下骨質疏松患者占總人口15% 美國醫(yī)師協會統計數據第10頁中國骨質疏松癥發(fā)病率在中國，預計骨質疏松和骨量低下患者總和在和2050年會到達2.

4、86億和5.33億。IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 中國衛(wèi)生部-調查顯示，50歲以上人群骨質疏松發(fā)病率為15.7%（男性8.8%，女性30.8%）美國骨質疏松患者占總人口15%,中國50歲以上人群骨質疏松發(fā)病率為15.7%,中國骨質疏松人群被低估了嗎？第11頁骨質疏松癥嚴重后果骨折定義： 骨質疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應力骨折，是指在日常活動狀態(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生骨折常見骨折部位： 脊椎、髖部、前臂遠端骨質疏松性骨折以椎體骨折最常見、髖部

5、骨折最嚴重世界范圍內，女性每3人中，男性每5人中有1人會在50歲后發(fā)生骨質疏松性骨折IOF：Osteoporosis in the European Union in :Ten years of progress and ongoing challengesRiggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(5 Suppl):505S11S第12頁骨松性骨折危害椎體骨折椎體骨折不良后果腰背疼痛身高丟失畸形 (駝背, 腹部受壓

6、)肺功效喪失生活質量下降: 喪失自信, 身材扭曲, 產生止痛劑依賴, 睡眠不良, 情緒低落, 喪失獨立生活能力等IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 第13頁骨松性骨折危害髖部骨折Kanis JA. Osteoporosis. Blackwell Healthcare Communications Ltd; 1997.Siris et al. JAMA submitted80%40%無法獨立行走30%永久致殘20%一年之內死亡日常生活中最少喪失一項獨立活動能力患者 (%)第14頁中

7、國椎體骨折和髖部骨折發(fā)病率： 2600萬新發(fā)椎體骨折180萬年： 3670萬2050年： 4850萬在亞洲大多數國家，髖部骨折風險在過去30年里增加了2-3倍。中國50歲以上人群發(fā)生髖骨骨折68.7萬人年： 163.8萬人2050年： 590.8萬人IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 第15頁骨質疏松性骨折衛(wèi)生經濟學中國因髖部骨折首次入院平均治療費用是3117美元超出常見癌癥（乳腺癌、前列腺癌和子宮癌）及心血管疾病治療費用按發(fā)病率逐年增加計算，中國在 年用于髖部骨折治療費用在63

8、.5 億元之上(最高可達103.8 億元)至 年預計會增至850 億元以上到2050 年則將達18000 億元 IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 骨質疏松癥中國白皮書第16頁DXA在亞洲及中國覆蓋不一樣國家每萬人DXA儀擁有情況對照IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia ，中國大約有450臺DXA儀，中國人口約為 13 億，平均每萬人擁有DXA儀為0.035 臺 年日

9、本擁有DXA1 多臺，人均0.94 臺/萬人；韓國擁有DXA3000 臺，人均0.63 臺/萬人。遠高于其它亞洲國家及歐洲平均水平雙能X 線(DXA)骨密度儀是當前臨床評定骨量和診療骨質疏松癥主要工具和金標準。第17頁DXA在中國城市覆蓋，全國擁有臺式DXA 約450 臺主要集中在大城市，如北京，上海等。全國縣級城市中配置雙能X 線骨密度儀極少。定量超聲骨密度檢測儀(QUS)在中小城市應用較為普遍。骨質疏松癥中國白皮書城市（）常住人口數（萬）DXA機數（臺）平均數（臺/人）北京1633550.034上海1368210.015第18頁患者關注度在一項對56630 例（男12332 例，女4429

10、8 例）、年紀范圍20-90歲、均能自由走動東南沿海城市居民對骨骼健康保健意識調查結果顯示：骨質疏松癥中國白皮書骨骼健康保健意識知曉率知道骨質疏松癥疾病名稱50%知曉曬太陽、運動對骨健康有利50%知曉喝牛奶對骨健康有好處60%認識鈣劑對骨健康有益50%服用鈣劑33%第19頁醫(yī)生關注度來自上海13 個區(qū)全部1、2、3 級醫(yī)院統計資料研究顯示：在一份對來自多個省市骨科醫(yī)師問卷調查發(fā)覺：骨質疏松癥中國白皮書髖部骨折男性1017 例，女性1833例接收了骨密度檢驗3%接收抗骨質疏松藥品治療(把單純補鈣也列入作治療統計)女性：15.8%男性：10.7%醫(yī)生觀點百分比認為骨質疏松癥診療要作骨密度檢驗70.

11、1%認為骨質疏松骨折與大量飲酒、吸煙和絕經后婦女等原因相關53.5%第20頁一家大型醫(yī)院住院患者骨質疏松癥診治現實狀況初步調查時間：6月28日方法：當日在四川大學華西醫(yī)院住院、能夠配合調查、年紀18歲病人。調查未包含腫瘤科、血液科、精神科、婦產科、兒科住院患者。骨質疏松危險原因是否進行骨密度檢驗是否補充鈣劑和維生素D是否使用抗骨質疏松藥品取得完整調查資料患者共2059例，占當日全院住院患者479。其中男性1185例，女性874例。年紀1899歲，平均548183歲。盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質疏松癥診治現實狀況初步調查；中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志V013 No1 March 20

12、，：43-48第21頁骨松高?；颊咴诟骺品植及俜直缺R春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質疏松癥診治現實狀況初步調查；中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志V013 No1 March 20，：43-48第22頁骨質疏松高?；颊甙俜直缺R春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質疏松癥診治現實狀況初步調查；中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志V013 No1 March 20，：43-48第23頁高?；颊邫z測骨密度百分比盧春燕 陳德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質疏松癥診治現實狀況初步調查；中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志V013 No1 March 20，：43-48第24頁高危患者服用鈣劑和抗骨質疏松藥品百分比盧春燕 陳

13、德才：一家大型醫(yī)院住院患者骨質疏松癥診治現實狀況初步調查；中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志V013 No1 March 20，：43-48第25頁骨質疏松癥在中國高發(fā)病率高骨折風險高健康危害高經濟負擔低診療率低治療率第26頁怎樣面對挑戰(zhàn)充分認識骨質疏松危險原因，加強易感人群篩查提升早期診療率合理干預辦法預防骨折發(fā)生第27頁骨質疏松危險原因篩查篩查第一要務就是評定患者是否具備骨質疏松各種危險原因。第28頁骨質疏松癥危險原因原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第29頁骨質疏松風險原因固有原因人種 （白種人和黃種人患骨質疏松危險高于黑種人）老齡女性絕經 母系家族史原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第30頁骨質疏松風險原因非固

14、有原因低體重性腺功效低下吸煙過分飲酒飲過多咖啡體力活動缺乏制動飲食中營養(yǎng)失衡蛋白質攝入過多或不足高鈉飲食鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）有影響骨代謝疾病和應用影響骨代謝藥品原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第31頁骨質疏松風險評定中國原發(fā)性骨質疏松癥診治指南推薦2種敏感性較高、操作方便簡易評定方法作為初篩工具： 1）國際骨質疏松基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題 2）亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第32頁只要有一題回答 結果為“是”，即為陽性,需進行骨密度檢測 國際骨質疏松基金會（IOF） 骨質疏松癥風險一分鐘測試題原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第33頁OSTA-

15、亞洲人骨質疏松自我篩查工具 OSTA （Osteoporosis Self-assessment Tool for Asian） 此工具基于亞洲8個國家和地域絕經后婦女研究，搜集多項骨質疏松危險原因并進行骨密度測定，從中篩選出11個與骨密度含有顯著相關風險原因，再經多變量回歸模型分析，得出能最好表達敏感度和特異度2項簡易篩查指標，即年紀和體重。原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第34頁OSTA-亞洲人骨質疏松自我篩查工具 OSTA（體重-年紀）0.2 結果評定：也可經過右圖進行快速評定：原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第35頁骨質疏松性骨折風險預測WHO推薦骨折風險預測簡易工具（FRAX ）可用于計算發(fā)生髖部骨

16、折及任何主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率。該工具計算參數包含股骨頸骨密度和臨床危險原因，在沒有股骨頸骨密度時能夠由全髖部骨密度取代，不提議使用非髖部骨密度。在沒有骨密度測定條件時，FRAX 也提供了僅用體重指數BMI和臨床危險原因進行評定計算方法。http:/ www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第36頁在FRAX中明確骨折常見危險原因（11個）適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量人群（T值-2.5），因臨床難以作出治療決議，適用FRAX工具，可計算出個體發(fā)生骨折絕對風險，為制訂治療策略提供依據。不適用人群：臨床已診療骨質疏松，即T值低于-2.5，或已發(fā)生

17、脆性骨折，本應及時開始治療，無須再用FRAX評定。原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第37頁FRAX（中國）第38頁FRAX（中國）第39頁第40頁FRAX評定治療閾值美國指南提到FRAX工具計算出髖部骨折概率 3%或任何主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率 20%，視為骨質疏松性骨折高危患者。歐洲一些國家治療閾值是髖部骨折概率5。其它國家（包含中國）尚無本國治療閾值可參考，應用中可參考美國和歐洲資料，依據個人情況酌情決定。原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第41頁跌倒風險原因光線暗路上障礙物地毯松動衛(wèi)生間缺乏扶手路面滑平衡功效差肌肉無力駝背感覺遲鈍對跌倒恐懼環(huán)境原因神經和肌肉骨骼原因其它原因原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第42

18、頁跌倒風險原因年紀女性心律失常視力差應急性尿失禁以往跌倒史直立性低血壓行動障礙藥品（如睡眠藥、抗驚厥藥、及影響精神藥品）久坐，缺乏運動抑郁癥 精神和認知能力疾患焦慮和易沖動維生素D不足血清 25(OH)D)-1骨量低下 -2.5 SD BMD -1 SD-2.5 -1骨質疏松BMD -2.5 SD -2.5嚴重骨質疏松骨質疏松 + 骨折原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第44頁哪些人需要做BMD檢測？符合以上任何一項提議行BMD檢測原發(fā)性骨質疏松癥診治指南女性， 65歲以上；男性 ，70歲以上，不論是否有其它骨質疏松危險原因女性， 65歲以下；男性 ，70歲以下，有一個或多個骨質疏松危險原因有脆性骨折史

19、或脆性骨折家族史男女成年人各種原因引發(fā)性激素水平低下男女成年人X線攝片已經有骨質疏松改變者接收骨質疏松治療、進行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥品史IOF骨質疏松癥一分鐘測試題回答結果陽性OSTA結果1第45頁骨密度及骨測量方法雙能X 線吸收法(DXA) 定量CT(QCT)定量超聲(QUS)X線攝片法 原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第46頁DXADXA測量值是當前國際學術界公認骨質疏松癥診療金標準低射線輻射快速，準確，準確測量多個部位(髖，脊柱，全身)解讀簡單因為經濟原因DXA檢驗在很多地域還不具備二維掃描，面積密度而非體積密度原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第47頁定量CT(QCT)當前能采取真正測量體積骨密度(克/立方厘米）方法可使小梁骨和皮質骨空間分離因為高成本和大劑量放射性而使用受限原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第48頁定量超聲(QUS)外周超聲波測量使用高頻聲源而不是X線，無放射性低成本，便攜，方便使用測量部位：足跟(跟骨)，脛骨，指骨對骨質疏松診療有參考價值當前尚無統一診療標準監(jiān)測藥品治療反應尚不能替換對腰椎和髖部骨量(骨礦含量)直接測定原發(fā)性骨質疏松癥診治指南第49頁X線攝片法敏感性和準確性較低骨量丟失達30%以上，X線影像表現為骨質疏松，故對早期診療意義不大對骨質疏松性骨折定性和定位診療是一個很好方法脊椎側位X片是診療椎體有沒有骨折及判斷