血管性認(rèn)知障礙分類與診治

1、 血管性認(rèn)知障礙 分類及診治第1頁一、血管性認(rèn)知障礙定義血管性認(rèn)知障礙（VCI）是指由腦血管病危險(xiǎn)原因（如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、顯性（如腦梗死和腦出血等）或非顯性腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松和慢性腦缺血）引發(fā)從輕度認(rèn)知損害到癡呆一大類綜合征。第2頁一、血管性認(rèn)知障礙定義認(rèn)知2.記憶力 1.注意力3.定向力5.視空間定向能力4.語言能力6.執(zhí)行功效第3頁依據(jù)病程分類依據(jù)病因分類非癡呆性血管性認(rèn)知障礙（VCIND）、血管性癡呆（VaD）、混合性癡呆（MD）1. 危險(xiǎn)原因相關(guān)性VCI； 2. 缺血性VCI； 3.出血性VCI； 4. 其它腦血管病性VCI； 5. 腦血管病合并阿爾茨海默?。ˋD）。

2、二、血管性認(rèn)知障礙分類第4頁4.認(rèn)知功效損害并非總是進(jìn)展性、全方面性2.記憶損害并非總存在血管性認(rèn)知障礙與血管性癡呆一、血管性認(rèn)知障礙定義1. VaD概念不利于早期預(yù)防3.腦血管病患者存在認(rèn)知功效障礙，但非全部認(rèn)知功能改變都為癡呆第5頁計(jì)算機(jī)及其它方法評(píng)測神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定試驗(yàn)室檢驗(yàn)臨床評(píng)定血管性認(rèn)知障礙診療三、血管性認(rèn)知障礙診療神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)第6頁三、血管性認(rèn)知障礙診療一.臨床評(píng)定臨床評(píng)定包含病史采集和體格檢驗(yàn)，并注意搜集患者年紀(jì)、性別、文化程度、職業(yè)等基本信息第7頁三、血管性認(rèn)知障礙診療 二.神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)影像學(xué)在VCI診療及判別診療中作用：提供支持VCI病變證據(jù)幫助對(duì)VCI進(jìn)行分型診療排除其

3、它原因造成認(rèn)知障礙，如炎癥、腫瘤、正常顱壓腦積水等。第8頁三、血管性認(rèn)知障礙診療 三.試驗(yàn)室檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)有利于VCI病因診療和判別診療。VCI患者血液檢測目標(biāo)包含：查找VCI危險(xiǎn)原因，如糖尿病等排除其它造成認(rèn)知障礙原因，如甲狀腺功效低下等。第9頁三、血管性認(rèn)知障礙診療 四.神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定1.成套神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)如H.R 神經(jīng)心理學(xué)成套測驗(yàn)（可測查各種心理功效,包含感知覺、運(yùn)動(dòng)、注意力、記憶力、抽象思維能力和言語能力等）優(yōu)點(diǎn)：全方面、系統(tǒng)；缺點(diǎn)：耗時(shí)長、難度高、完成率低，主要用于科研。 第10頁三、血管性認(rèn)知障礙診療 四.神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定3.單項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)注意力檢驗(yàn)：數(shù)字廣度、 注銷測驗(yàn)；執(zhí)行

4、功效：畫鐘作業(yè)，韋斯康星卡片測驗(yàn)、London塔測驗(yàn) ；記憶能力：韋氏記憶量表等。第11頁三、血管性認(rèn)知障礙診療 MMSEMoCA修訂簡易精神狀態(tài)量表（3MS）四.神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定2.認(rèn)知篩查量表優(yōu)點(diǎn)：易操作、耗時(shí)少、適宜大樣本調(diào)查。缺點(diǎn)：受教育程度影響大，對(duì)輕度認(rèn)知功效障礙不敏感；記憶力檢驗(yàn)太簡單；受語言影響大；語言項(xiàng)目占絕大部分優(yōu)點(diǎn)：對(duì)輕度認(rèn)知功效障礙患者有很好敏感性和特異性。愈加強(qiáng)調(diào)了對(duì)執(zhí)行功效和注意力方面評(píng)定缺點(diǎn)：漢字版MoCA量表有效性尚無對(duì)應(yīng)研究證實(shí)較MMSE增加了列名、延遲記憶、同義判斷等檢驗(yàn)項(xiàng)目。第12頁三、血管性認(rèn)知障礙診療長谷川癡呆量表七分鐘測驗(yàn)常識(shí)-記憶力-注意力 測驗(yàn)(I

5、MCT)四.神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定2.認(rèn)知篩查量表測試包含定向、記憶、常識(shí)、計(jì)算、數(shù)字銘記和物體命名。20世紀(jì)80年代初引人我國，因其操作簡便，中日兩國文化相仿，因而在我國使用較多。缺點(diǎn)：研究表明HDS對(duì)早期或輕度癡呆不夠敏感。修訂版：不受文化程度影響，有較高敏感性和特異度，更適合臨床檢驗(yàn)和用于癡呆篩選。包含：提醒會(huì)議試驗(yàn)、定向力測驗(yàn)、語言流暢性測驗(yàn)、畫鐘測驗(yàn)。畫鐘測驗(yàn)有兩種慣用方法：一個(gè)是要求受試者在空白紙上畫一幅幾點(diǎn)幾分鐘鐘，主要反應(yīng)執(zhí)行功效和視空間功效；另一個(gè)視要求受試者模仿已畫好鐘，反應(yīng)結(jié)構(gòu)能力。主要測試近記憶、遠(yuǎn)記憶和注意力，測驗(yàn)敏感性很好。經(jīng)過改良漢字版共25項(xiàng)，包括常識(shí)、定向、記憶、注意

6、。其中10項(xiàng)與MMSE完全一樣。量表內(nèi)部一致性良好。IMCT與MMSE、長谷川癡呆量表平行效度良好。第13頁三、血管性認(rèn)知障礙診療量表不足1.臨床使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范2.翻譯后量表準(zhǔn)確性和真實(shí)性難以確保3.漢化后量表關(guān)聯(lián)性、代表性差異第14頁計(jì)算機(jī)測評(píng)計(jì)算機(jī)測評(píng)國外在20世紀(jì)70年代開始嘗試將認(rèn)知功效評(píng)定量表電腦化,形成電腦認(rèn)知功效評(píng)定系統(tǒng) 五.計(jì)算機(jī)測評(píng)國內(nèi)趙晉華等人于1997年開始將 Wisconsin(威斯康星）卡片分類試驗(yàn)制作成電腦版用于認(rèn)知功效評(píng)定,是國內(nèi)首個(gè)含有實(shí)用價(jià)值計(jì)算機(jī)認(rèn)知測試工具。三、血管性認(rèn)知障礙診療第15頁VCI診療需具備以下3個(gè)關(guān)鍵要素：1、認(rèn)知損害2、血管原因3、認(rèn)知障

7、礙與血管原因有因果關(guān)系三、血管性認(rèn)知障礙診療第16頁(1)有長久血管危險(xiǎn)原因(如高血壓病、糖尿病、血脂異常等)；(2)無明確卒中病史；(3)影像學(xué)無顯著血管病灶(關(guān)鍵部位無血管病灶，非關(guān)鍵部位1cm血管病灶3個(gè))。1、危險(xiǎn)原因相關(guān)性VCI三、血管性認(rèn)知障礙診療第17頁(1)大血管性明確腦卒中病史；認(rèn)知障礙相對(duì)急性發(fā)病?；虺孰A梯樣進(jìn)展；認(rèn)知障礙與卒中有明確因果及時(shí)間關(guān)系；影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶(直徑1.5cm)。三、血管性認(rèn)知障礙診療(2)小血管性有或無明確卒中病史；認(rèn)知障礙相對(duì)遲緩發(fā)??；影像學(xué)顯示有多發(fā)腔隙性腦梗死或廣泛白質(zhì)病變，或二者并存。2缺血性VCI第18頁(1)明確腦出血病史；

8、(2)認(rèn)知障礙與腦出血之間有明確因果及時(shí)間關(guān)系；(3)急性期影像學(xué)可見對(duì)應(yīng)出血證據(jù)。三、血管性認(rèn)知障礙診療3出血性VCI第19頁(1)除上述以外血管病變，如腦靜脈竇血栓形成等；(2)認(rèn)知障礙與血管病變之間有明確因果及時(shí)間關(guān)系；(3)影像學(xué)顯示有對(duì)應(yīng)病灶。三、血管性認(rèn)知障礙診療4其它腦血管病性VCI第20頁首先有腦血管病病史，發(fā)病后一段時(shí)間內(nèi)逐步出現(xiàn)以情景記憶為關(guān)鍵認(rèn)知障礙，不符合血管病變?cè)斐捎洃浾系K特征；影像學(xué)有腦血管病證據(jù)，同時(shí)存在海馬和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮；高齡發(fā)病，有AD家族史支持診療；腦脊液總tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，A降低支持診療。三、血管性認(rèn)知障礙診療5腦血管病合并AD第21頁

9、四、血管性認(rèn)知障礙預(yù)防 VCI風(fēng)險(xiǎn)因子年紀(jì) 性別 吸煙 肥胖 高血壓 卒中 TIA史 心臟病 糖尿病 高血脂第22頁四、血管性認(rèn)知障礙預(yù)防 一級(jí)預(yù)防&二級(jí)預(yù)防降壓治療和對(duì)中年高膽固醇血癥進(jìn)行降脂治療能改進(jìn)認(rèn)知功效或預(yù)防認(rèn)知功效下降，應(yīng)盡早干預(yù)以預(yù)防VCI發(fā)生。血糖管理對(duì)于VCI預(yù)防可能有益，但需要深入大模臨床試驗(yàn)證實(shí)。已發(fā)生腦血管病或VCI患者伴有高血壓時(shí)應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行血壓調(diào)控，同時(shí)存在其它血管危險(xiǎn)原因時(shí)應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，卒中二級(jí)預(yù)防有利于降低或延緩VCI。 第23頁五、血管性認(rèn)知障礙治療治療2.作業(yè)行為訓(xùn)練1.藥品治療3.計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練5.經(jīng)顱磁刺激技術(shù)4.中醫(yī)治療6.其它治療第24頁五、血管性認(rèn)知障

10、礙治療 1.藥品治療VCI治療1.薈萃分析結(jié)果顯示多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀、美金剛等藥品對(duì)VaD患者認(rèn)知功效有改進(jìn)作用。2.多奈哌齊和美金剛對(duì)VCIND療效不確切。3. 尼莫地平能夠提升VaD患者詞語流暢成績，減緩MMSE評(píng)分下降。4. 銀杏葉提取物制劑、健腦益智顆粒對(duì)改進(jìn)VaD患者認(rèn)知功效可能有效。第25頁五、血管性認(rèn)知障礙治療 1.藥品治療VCI精神行為癥狀治療抑郁精神行為異常（幻覺、妄想、激越、沖動(dòng)攻擊行為等）第26頁五、血管性認(rèn)知障礙治療 2.作業(yè)行為訓(xùn)練經(jīng)過視覺、聽覺、觸覺等給予聲音、顏色、物體結(jié)構(gòu)、質(zhì)地等刺激, 讓患者作出反應(yīng)，也包含高級(jí)思維、推理、運(yùn)算等能力訓(xùn)練。第27頁五、血管性認(rèn)知障礙治療3.計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是認(rèn)知康復(fù)主要伎倆，在美國,73%康復(fù)機(jī)構(gòu)利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行認(rèn)知障礙康復(fù)。缺點(diǎn)：依賴進(jìn)口、產(chǎn)品模塊不夠齊全、題庫量小，內(nèi)容單一。第28頁五、血管性認(rèn)知障礙治療 中藥4.中醫(yī)治療針灸第29頁五、血管性認(rèn)知障礙治療