腰痛病的病例分享

1、 關(guān)于腰痛病病案分析 骨一科 耿丹第1頁基本資料: 床號(hào)：14床 姓名：李本浩 性別：男 年紀(jì)：86歲 過敏史：無 吸煙、飲酒史：無 因腰痛伴活動(dòng)受限一月余于8月29日輪椅推入我 科治療。一、病 例 介 紹第2頁一周前無顯著誘因下出現(xiàn)腰痛腰痛癥狀輕，未給予重視，休息后好轉(zhuǎn)不顯著，逐步出現(xiàn)腰部活動(dòng)受限在我科門診治療，效果不顯著，診療為腰痛病 入我科深入系統(tǒng)治療 病 例 介 紹（病 史 回 顧）第3頁主訴：腰痛伴活動(dòng)受限一月余專科情況：腰椎生理曲度變直，腰肌擔(dān)心，無顯著側(cè)彎畸形，腰4-5、腰5-骶1棘間壓痛（+），棘旁壓痛（+），左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60度，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60度，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)、股

2、神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈膝屈髖試驗(yàn)（-），腰椎活動(dòng)度可。雙側(cè)腱反射、跟腱反射正常，雙下肢肌力、皮膚感覺未見顯著異常。病 例 介 紹第4頁病 例 介 紹既往史：高血壓病。社會(huì)支持：退休，育2子，與老伴同住、家庭和睦 ，平時(shí)由保姆照料經(jīng)濟(jì)情況：當(dāng)?shù)蒯t(yī)保，住電梯房7樓第5頁中醫(yī)診療 ：腰痛病 西醫(yī)診療 ： 腰椎間盤突出癥 證型：肝腎虧虛 、 病 例 介 紹第6頁 中醫(yī)辨證辨病依據(jù) 患者腰痛,伴下肢行走乏力，休息后減輕、勞累后加重當(dāng)屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腰痛病”范圍，年過古稀之年，臟腑之氣已衰，肝腎虧損，則筋骨失其所養(yǎng)，故癥見肢體疼痛，行動(dòng)乏力，少氣懶言，結(jié)合“舌淡，苔白，脈細(xì)”，四診合參，當(dāng)屬“腰痛病” ，證屬肝腎

3、虧虛型。病 例 介 紹第7頁生命體征：T:36 P:74次/分 R:16次/分 BP143/70mmHg 活動(dòng)情況 ：活動(dòng)能力：需要一人幫助 跌倒風(fēng)險(xiǎn)：存在 ADL評(píng)分：生活能夠基本自理 肌力：雙下肢肌力未見顯著異常 皮膚情況：完好 休息情況：睡眠質(zhì)量可 營(yíng)養(yǎng)情況：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) 認(rèn)知功效：正常 排泄情況：便秘，平日開塞露通便五官情況： 聽力下降 二、入院時(shí)評(píng)定第8頁日期/項(xiàng)目甘油三脂mmol/L尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)尿細(xì)菌計(jì)數(shù)C反應(yīng)蛋白u(yù)g/L（0-3）尿液細(xì)菌定量（0-11）8-301.8825993.710.7926三、試驗(yàn)室檢驗(yàn)第9頁日期/項(xiàng)目Na+mmol

4、/LGlummol/LAST/ALTg/L鉀mmol/L8-301475.621.93.4試驗(yàn)室檢驗(yàn)第10頁 心電圖：竇性心率骨盆平片：骨盆退行性變胸部X線提醒：兩肺紋理增多 心影增大，主動(dòng)脈硬化四、輔助檢驗(yàn)第11頁醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食、測(cè)血壓qd，活血化瘀， 補(bǔ)益肝腎等對(duì)癥治療。針灸、牽引、中頻脈沖電治療、推拿、拔罐用藥情況： 活血化瘀：紅花黃色素氯化鈉 參芎葡萄糖注射液 消炎止痛：丹皮酚磺酸鈉五、入院后治療第12頁腰痛活動(dòng)障礙生活自理能力下降焦慮有跌倒危險(xiǎn)有皮膚完整性受損危險(xiǎn)知識(shí)缺乏當(dāng)前急需處理問題 潛在問題 長(zhǎng)久目標(biāo)六、護(hù)理問題第13頁評(píng)定內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診療護(hù)理方法（活動(dòng)）效果評(píng)

5、價(jià)腰痛情況1.腰痛入院第一天1、臥硬板床休息，急性期絕對(duì)臥床；2、觀察患者疼痛連續(xù)時(shí)間、性質(zhì)及其它情況；3、向病人講解疼痛原因、可能連續(xù)時(shí)間以及給予治療；4、指導(dǎo)患者使用放松、臆想等轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛注意力；5、遵醫(yī)囑予止痛藥品，觀察用藥后反應(yīng)后?；颊咛弁摧^前好轉(zhuǎn)3d6、注意關(guān)節(jié)局部保暖，遵醫(yī)囑配合拔罐牽引等治療；7、合理使用腰圍，下床活動(dòng)時(shí)可佩帶，上至肋下緣，下至臀裂7d8、防止久站和久坐。第14頁評(píng)定內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診療護(hù)理方法（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)活動(dòng)情況2.活動(dòng)障礙入院第一天1、評(píng)定患者活動(dòng)受限程度，采取舒適臥位；2、教會(huì)患者正確上下床方法，下床活動(dòng)佩戴腰圍；3、指導(dǎo)患者翻身時(shí)軸線翻身；患者可在他人幫

6、助下下床輕微活動(dòng)3d4、患者疼痛緩解后可開始功效鍛煉，；5、功效鍛煉宜循序漸進(jìn)，逐步增加活動(dòng)量防止勞累第15頁評(píng)定內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診療護(hù)理方法（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)生活自理能力情況3.生活自理能力下降入院第一天1、交代家眷必須留陪護(hù)，做好安全防護(hù)工作；2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視病房，了解患者需要，慣用物品放置床旁易取之處；3、指導(dǎo)患者盡可能使用便于自理物品，幫助患者進(jìn)行力所能及自理活動(dòng)；4、給患者營(yíng)造一個(gè)良好舒適生活環(huán)境及必要設(shè)施?；颊呱罨咀岳淼?6頁評(píng)定內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診療護(hù)理方法（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)心理情況4.焦慮入院第一天1、關(guān)心體貼患者，觀察患者心理活動(dòng)情況，給予及時(shí)心理疏導(dǎo)，使患者配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝

7、疾病信心；2、向患者講解疾病病因、病程及預(yù)后；3、耐心傾聽患者主訴，了解同情患者感受，與患者一起分析焦慮產(chǎn)生原因及不適，盡可能消除引發(fā)焦慮病因；患者焦慮較前好轉(zhuǎn)3d4、為患者創(chuàng)造舒適平靜環(huán)境；5、向患者介紹其它病友，介紹科室組員，消除陌生感。第17頁評(píng)定內(nèi)容與依據(jù)。護(hù)理診療護(hù)理方法（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)有沒有跌倒墜床發(fā)生5.有跌倒危險(xiǎn)入院第一天1、設(shè)陪護(hù)一人，做好安全防護(hù)工作；2、床旁設(shè)護(hù)欄，指導(dǎo)穿防滑鞋，行走活動(dòng)充分利用扶手和拐杖；3、向患者講解活動(dòng)宜遲緩，起床時(shí)動(dòng)作不宜過猛；4、床頭懸掛防跌倒標(biāo)志；患者未發(fā)生跌倒和墜床現(xiàn)象3d5、保持地面干燥，去除妨礙通行物品；6、加強(qiáng)各班巡視，幫助患者所需。第

8、18頁評(píng)定內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診療護(hù)理方法（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)有沒有皮膚破損發(fā)生6.有皮膚破損危險(xiǎn)入院第一天1、保持床單位清潔干燥，平整無渣屑；2、急性期臥床較多，指導(dǎo)其軸線翻身；3、適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食用清淡易消化食物；4、幫助家眷每日給予患者溫水擦浴?；颊呶窗l(fā)生皮膚破損現(xiàn)象第19頁評(píng)定內(nèi)容與依據(jù)。護(hù)理診療護(hù)理方法（活動(dòng)）效果評(píng)價(jià)對(duì)本身疾病了解情況7.知識(shí)缺乏入院第一天1、向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，建立對(duì)疾病治療信心，暢情志；2、生活中注意姿勢(shì)，防止久站、彎腰、受涼，注意腰部保暖，睡硬板床；3、堅(jiān)持做腰部各種功效鍛煉，循序漸進(jìn)，防止強(qiáng)行活動(dòng)；4、腰圍不宜整日佩戴，預(yù)防肌肉萎縮；5、按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓情況，保持情

9、緒穩(wěn)定患者對(duì)疾病有所了解7d6、指導(dǎo)多食用核桃、黑豆、黑芝麻、腰果等補(bǔ)益肝腎之品，多食用粗纖維食物，保持大便通暢，多飲用溫水；7、指導(dǎo)患者正確打噴嚏、咳嗽方法，防止負(fù)重，撿物品采取下蹲屈膝屈髖姿勢(shì)。第20頁1.急性期絕對(duì)臥床休息；2.緩解期可適當(dāng)下床活動(dòng)時(shí)皮腰圍護(hù)腰。須達(dá)肋下緣，下緣至臀裂，松緊以不產(chǎn)生不適感為宜，連續(xù)使用不超出3月七、健康指導(dǎo)（生 活 起 居）第21頁3. 預(yù)防腰部受到外傷，盡可能不彎腰提重物，減輕腰部負(fù)荷。 撿拾地上物品時(shí)宜雙腿下蹲腰部挺直，動(dòng)作要緩。4.在日常生活與工作中，坐硬板凳，臥硬板薄軟墊床。 坐立行走姿勢(shì)正確，勞逸結(jié)合，預(yù)防過分疲勞。健康指導(dǎo)（生 活 起 居）第2

10、2頁健康指導(dǎo)（生 活 起 居）第23頁健康指導(dǎo)（生 活 起 居）第24頁健康指導(dǎo)（生 活 起 居）第25頁5.注意腰部保暖，防風(fēng)寒濕邪侵襲；6.咳嗽、打噴嚏時(shí)，雙手護(hù)腰部， 防止誘發(fā)和加重疼痛；7.肥胖者減肥。健康指導(dǎo)（生 活 起 居）第26頁用藥期間忌生冷寒涼食物藥品應(yīng)溫服遵醫(yī)囑按時(shí)服藥健康指導(dǎo)（用 藥 指 導(dǎo)）第27頁平時(shí)飲食上，多吃一些含鈣量高食物，如牛奶，奶制品，蝦皮、海帶、芝麻醬、豆制品也含有豐富鈣，經(jīng)常吃，也有利于鈣補(bǔ)充，注意營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)。健康指導(dǎo)（飲 食 指 導(dǎo)）第28頁保持情緒平和、神氣清凈。疼痛時(shí)閉目靜心全身放松，平靜呼吸。樹立戰(zhàn)勝疾病信心健康指導(dǎo)（情 志 護(hù) 理）第29頁仰臥床上，雙腿屈曲，以雙足、雙肘和后頭部為支點(diǎn)（五點(diǎn)支撐）用力將臀部抬高，如拱橋狀，伴隨鍛煉進(jìn)展，可將雙臂放于胸前僅以