UA介入治療臨床路徑課件

1、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）武漢大學人民醫(yī)院心內(nèi)科楊 波臨床路徑（Clinical pathway ）的相關(guān)知識臨床路徑的四要素A 其對象是針對一組特定診斷或操作,一般和某個ICD 編碼相對應，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導B 路徑的制定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程,這些學科包括臨床,護理,藥劑,檢驗, 麻醉,營養(yǎng),康復,心理以及醫(yī)院管理,甚至有時包括法律,倫理等C 路徑的設計要依據(jù)住院的時間流程,結(jié)合治療過程中的效果,規(guī)定檢查治療的項目,順序和時限D(zhuǎn) 其結(jié)果是建立一套標準化治療模式,最終起到規(guī)范醫(yī)療行為,減少醫(yī)療變異,降低成本,提高醫(yī)療質(zhì)量的作用臨床路徑與傳統(tǒng)醫(yī)療模式的區(qū)別傳統(tǒng)的

2、醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師依據(jù)自己的“路徑”進行臨床工作,產(chǎn)生不同的結(jié)果,通常由質(zhì)量管理委員會進行評估,作為一種同行評議由于沒有統(tǒng)一的標準,質(zhì)量很難有所改進臨床路徑是綜合專家的意見,制定出一個公認的標準路徑,且依據(jù)此標準路徑來開展醫(yī)療工作,產(chǎn)生一個結(jié)果,最后由醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進委員會依據(jù)標準路徑進行監(jiān)督,檢查。由于標準統(tǒng) 一,所有檢查有據(jù)可循,結(jié)果可以量化臨床路徑的起源1983年，美國政府為遏制醫(yī)療費用的上漲趨勢，實行以疾病診斷相關(guān)分類為付款基礎的定額預付費制（DRG-PPS),此后美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（the New England Medical Center, NEMC）的護士K

3、aren Zander 和她的助手們，選擇DRG中的部分病種，運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果臨床路徑的起源新英格蘭醫(yī)學中心醫(yī)院是公認的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應用的醫(yī)院此后，該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿并不斷發(fā)展，逐漸成為既能貫徹臨床質(zhì)量改進，又能節(jié)約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（Clinical Pathways）中國的臨床路徑概況2009年8月18日衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會成立，組織制定了22個專業(yè)11

4、2個病種臨床路徑，下發(fā)了臨床路徑管理試點工作方案并召開了試點工作會議 衛(wèi)生部于2010年1月8日召開全國臨床路徑管理試點工作會議衛(wèi)生部醫(yī)政司于2010年12月22日在福建省廈門市召開全國臨床路徑管理試點中期總結(jié)會議2011年12月31日前，衛(wèi)生部將對各試點單位臨床路徑工作開展情況進行綜合分析評估和總結(jié)中國的臨床路徑概況衛(wèi)生部2011年實施臨床路徑管理試點醫(yī)院目標數(shù)要求擴充省轄區(qū)內(nèi)臨床路徑管理試點醫(yī)院的數(shù)量，目標是三甲綜合醫(yī)院： 50%醫(yī)院開展臨床路徑管理，病種不少于10個，其中至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入和骨關(guān)節(jié)植入治療各1個病種二甲綜合醫(yī)院： 20%醫(yī)院開展臨床路徑管理，病種不少于5個，

5、其中至少包括骨關(guān)節(jié)植入治療1個病種對于符合進入臨床路徑標準的患者，達到入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%的目標 一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療 臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南（二）UA診斷依據(jù) 1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動

6、或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平（二）UA診斷依據(jù)4.臨床類型：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級CCS I-IV至少增加1級，或至少達到III級）（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間常在20分

7、鐘以上（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ溃ㄈ┲委煼桨傅倪x擇及依據(jù)（2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選 4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,可應用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)5.保守治療：對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療

8、6.改善不良生活方式，控制危險因素 （四）標準住院日為7-10天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9 不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-3天 1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（3）胸片、心電圖、超聲心動圖2.根據(jù)患者具體情況可查（1）

9、血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）（七）選擇用藥 1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等（1）受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內(nèi)常規(guī)口服（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服（3）鈣拮抗劑：對使用足量受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應用非二氫吡啶類鈣拮

10、抗劑 （十一）變異及原因分析1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)3.病情危重4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥 為講述方便，把表格換成文字敘述，參照前表格到達急診科（010分鐘） 主要診療活動完成病史采集與體格檢查描記“18導聯(lián)”心電圖，評價初始18導聯(lián)心電圖明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療） 二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單重點醫(yī)囑（到達急診科0-10分鐘）長期醫(yī)囑重癥監(jiān)護持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧臨時醫(yī)囑:描記“18導聯(lián)”心電圖，胸片血清心肌損傷標志物測定重點醫(yī)囑（到達急診科0

11、-10分鐘）臨時醫(yī)囑血常規(guī)+血型尿常規(guī)+鏡檢便常規(guī)+潛血血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)凝血功能感染性疾病篩查建立靜脈通道其他特殊醫(yī)囑 到達急診科（010分鐘）主要護理工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血病情變異記錄 無 有，原因：1. 2.護士簽名醫(yī)師簽名 到達急診科（030分鐘） 主要診療活動 心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應癥和禁忌癥確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險 到達急診科（030分鐘）重

12、點醫(yī)囑長期醫(yī)囑不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)一級護理或特級護理記24小時出入量臥床重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈滴注硝酸甘油 到達急診科（060分鐘）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧記24小時出入量鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈滴注硝酸甘油急診血運重建治療 到達急診科（060分鐘）重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑備皮造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜預防性抗感染足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷） 到達急診科（060分鐘）主要護理工作不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)特級護理病情變異記錄 無 有，原因：1. 2.護士簽名醫(yī)師

13、簽名 住院第1天（CCU） 主要診療活動監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應等情況觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標志物升高上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療預防手術(shù)并發(fā)癥預防感染（必要時）對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層,評價手術(shù)必要性及風險，對于中、高危患者應在入院后12-48小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建 重點醫(yī)囑(住院第1天ccu)長期醫(yī)囑不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)一級護理或特級護理吸氧病危通知臥床或床旁活動流食或半流食重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)

14、測等）保持大便通暢阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF0.40、高血壓或糖尿病者，應在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療） 重點醫(yī)囑(住院第1天ccu)長期醫(yī)囑硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用術(shù)后應用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情 ） 臨時醫(yī)囑心電圖動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物床旁胸片、床旁超聲心動圖 住院第1天（CCU）主要護理工作疾病恢復期心理與生活護理根據(jù)患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 病情變異記錄 無 有，原因：1. 2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第2天（CCU） 主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護觀察穿刺點及

15、周圍情況觀察有無心電圖變化監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標志物升高上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療 重點醫(yī)囑(住院第2天ccu)長期醫(yī)囑不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床床旁活動半流食或低鹽低脂普食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等保持大便通暢阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）重點醫(yī)囑(住院第2天ccu)長期醫(yī)囑硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用術(shù)后應用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑

16、心電圖心肌損傷標志物 住院第2天（CCU）主要護理工作配合急救和診療生活與心理護理根據(jù)患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房病情變異記錄 無 有，原因：1. 2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第3天(CCU) 主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護心電監(jiān)測上級醫(yī)師查房：評價心功能完成上級醫(yī)師查房和病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU對于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物升高，可留院觀察24-48小時后出院轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 重點醫(yī)囑(住院第3天ccu)長期醫(yī)囑不穩(wěn)定性心絞痛護

17、理常規(guī)一級護理或特級護理臥床床旁活動低鹽低脂普食保持大便通暢阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）重點醫(yī)囑(住院第3天ccu)長期醫(yī)囑硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用術(shù)后應用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑心電圖心肌損傷標志物住院第3天(CCU)主要護理工作配合醫(yī)療工作生活與心理護理配合康復和二級預防宣教如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因 病情變異記錄 無 有，原因：1. 2.護士簽名醫(yī)師簽名 住院第4-6天（普通病房第1-3天）主要診療工作上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估確定下一步治療方案完成上級

18、醫(yī)師查房記錄完成“轉(zhuǎn)科記錄”完成上級醫(yī)師查房記錄血運重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療預防手術(shù)并發(fā)癥 重點醫(yī)囑（住院第4-6天）長期醫(yī)囑不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)二級護理 床旁活動低鹽低脂普食受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）口服硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用術(shù)后應用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情） 住院第4-6天（普通病房第1-3天）主要護理工作疾病恢復期心理與生活護理根據(jù)患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動二級預防教育 病情變異記錄 無 有，原因：1. 2.護士簽名醫(yī)師簽名 住院第7-9天（普通病房第2-5天） 主要診療工作上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄預防并發(fā)癥再次血運重建治療評估，包