多發(fā)傷病人護理查房課件

1、ICU 包凌騰多發(fā)傷患者的護理查房目 錄 多發(fā)傷相關(guān)知識1 病情介紹2 病程演變3 護理診斷及護理措施4相關(guān)知識 定義： 多發(fā)傷是指同一致傷因素引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器的損傷，其中之一是致命的，臨床上表現(xiàn)為傷勢嚴重，傷情復雜多變，病死率高。相關(guān)知識診斷標準：凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷顱腦傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷 開放性骨折伴大出血頸部傷 頸部外傷伴大血管損傷、頸椎損傷胸部傷 多發(fā)性肋骨骨折、肺及血管挫裂傷、心臟大血管損傷等腹部傷 腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂骨盆傷 骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克等軟組織傷 廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥相關(guān)知識特點:傷因復雜病

2、傷重，范圍廣休克多，變化快應激反應重感染率高MODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高相關(guān)知識常見的致傷因素：交通事故傷墜落傷鈍器傷擠壓傷穿通傷燒傷運動傷相關(guān)知識多發(fā)傷處理原則：1、第一時間必須尋找、解除危及生命的損傷解除窒息、開放氣道制止大出血解除心包填塞封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸解除過高的顱內(nèi)壓病情介紹 姓名：唐路路 性別：男 年齡：31 歲 患者因“騎車摔傷致胸腹部疼痛兩小時余”于2014年06月10日04:30急診入院。 入院查體：T:36.4 P:58次/分 R:22次/分 BP:95/58mmHg Spo2:98% 查體：神志清楚，呼之能應，推車推入病房，查體合作，頭顱無畸

3、形，未及傷口及血腫，面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反靈敏，雙眼視物清楚，鼻腔外耳道未見異常分泌物；頸軟，胸廓無畸形，擠壓試驗陰性，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心臟聽診未聞及明顯異常，腹平軟，上腹部壓痛陽性，反跳痛可疑陽性，余腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陽性，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，活動可。生理反射存在，病理反射未引出。腹腔穿刺未抽出液體。病情介紹輔助檢查： 頭顱CT提示： 顱內(nèi)未見明顯外傷性出血及顱骨骨折征象。 胸腹部CT提示： 兩下肺少許挫傷，考慮肝臟破裂伴腹腔積液（血）； 肝胰間隙團片狀等低混雜密度影，考慮血腫

4、。 腹膜后少許滲出影。初步診斷：多發(fā)傷 1、腹部閉合性損傷 腹腔內(nèi)出血 肝臟破裂 2、胸部外傷 兩下肺挫傷病情演變2014-06-10 04:45 患者入院后外科副主任醫(yī)師急診查房。腹平軟，上腹部壓痛陽性，反跳痛可疑陽性，余腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陽性，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。腹腔穿刺未抽出液體。根據(jù)患者病史、體檢及輔檢，考慮肝臟破裂，需急診行剖腹探查術(shù)。下達病危通知書。予補液、擴容、抗休克治療同時完善相關(guān)檢查，積極術(shù)前準備，急診手術(shù)。 病情演變2014-06-11 17:00 今患者神志清楚，查體合作，呼之能應，雙瞳孔等大等圓，直徑約2mm，光反靈敏，腹

5、平軟，上腹部壓痛陽性，反跳痛可疑陽性，余腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陽性，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，活動可。生理反射存在，病理反射未引出。入室后予心電監(jiān)護持續(xù)，止血、抗炎、護胃、維持水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療，昨日予輸注“O”型RH+紅懸3U 及血漿500ml，今晨動脈血氣示：HB 91g/L；今血常規(guī)示：HB 84g/L，PLT92*109/L,多觀患者病情變化。病情演變2014-06-11 22:00 患者今復查血常規(guī)示：HB 84g/L，繼續(xù)輸注輸注紅懸及血漿糾正貧血和補充凝血因子，于15:30給予患者輸注“O”型RH+紅懸1.5

6、U 及血漿400ml，于19:35輸注完畢，輸血過程中及輸血后患者無皮疹、血紅蛋白尿等不良反應出現(xiàn)。繼續(xù)觀察病情變化。病情演變2014-06-12 16:00 患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)。訴腹脹，肛門尚未通氣。查輕度貧血貌，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心臟聽診未聞及明顯異常，腹部稍膨隆，腹腔引流管見少許淡血性液引出，腸鳴音可聞及。晨間血氣分析大致正常。有低熱，T38度左右，考慮術(shù)后吸收熱?？紤]后腹膜血腫、腸系膜損傷及鎮(zhèn)痛泵等多方面因素致腸功能恢復減慢，今申請康復科予腹部理療，促進腸蠕動恢復，以利于早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)。今予腹部手術(shù)切口換藥，見手術(shù)切口無紅腫滲出。余治療同前。病情演變2014-0

7、6-13 16:00 患者病情相對平穩(wěn)，訴肛門已排氣。神志清楚，查體合作，呼之能應，頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，擠壓試驗陰性，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心臟聽診未聞及明顯異常。心電監(jiān)護示:BP 118-126/63-72mmHg，HR 79-92次/分，R 14-22次/分。腹平軟，切口敷料外觀干燥，脊柱、四肢無畸形，活動可。生理反射存在，病理反射未引出。今予腸內(nèi)營養(yǎng)，余治療暫無變動，多觀其病情變化。護理措施清理呼吸道無效與患者手術(shù)全麻及創(chuàng)傷有關(guān)護理目標：患者呼吸道通暢，能自行咳痰1.密切觀察患者生命體征，血氧飽和度、血氣分析結(jié)果等。

8、2.抬高床頭30-45 。3.霧化吸入Tid,Q8h靜注氨溴索。4.Q2h協(xié)助翻身拍背，鼓勵患者咳痰。5.指導患者正確的咳嗽方法，鼓勵患者咳嗽。評價：患者呼吸平穩(wěn)，能自行咳痰。護理措施疼痛與外傷有關(guān)護理目標：患者疼痛減輕或消失1.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵。2.解除疼痛刺激源，保持床單清潔、平整。3.做好心理護理，向患者解釋疼痛的原因，盡可能地滿足患者的需要，保持室內(nèi)安靜。4.進行護理操作時動作應輕柔。評價：患者安靜，對疼痛能耐受。護理措施焦慮與患者創(chuàng)傷嚴重，擔心預后有關(guān)護理目標：患者能正確認識疾病，配合治療1.為患者創(chuàng)造安靜的環(huán)境，避免干擾。2.細心與患者交流，傾聽患者的主訴。3.密切觀察病人，耐心介

9、紹病情，讓患者了解病情，能積極配合。4.適當約束，以免發(fā)生意外拔管，同時密切注意約束部位的皮膚。評價：患者能夠積極配合治療，對疾病治愈充滿信心。護理措施營養(yǎng)失調(diào)與患者創(chuàng)傷后不能進食有關(guān)護理目標：能夠保證機體所需熱量、水份、電解質(zhì)攝入1.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，靜脈滴注氨基酸、脂肪乳。2.密切監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，電解質(zhì)。3.遵醫(yī)囑輸注血漿糾正低蛋白血癥。4.做好心理護理，避免患者煩躁，焦慮導致大量能量的消耗。評價：患者06-13開始鼻飼，營養(yǎng)能夠滿足機體需要。護理措施有感染的危險與留置各種管道、創(chuàng)傷有關(guān)護理目標：患者感染的危險因素降低，未發(fā)生感染1.評估引起患者感染的危險因素。2.操作嚴格執(zhí)行無菌原則。3.遵醫(yī)囑合理使用抗生素。4.密切觀察患者生命體征變化。5.做好預防感染的各項措施。評價：患者未發(fā)生感染護理措施有皮膚完整性受損的危險與患者創(chuàng)傷及長期臥床有關(guān)護理目標：患者受損皮膚愈合，未發(fā)生壓瘡1.皮膚擦傷處每日用碘伏消毒。2.使用氣墊床。3.Q2h翻身，鼓勵患者翻身。4.保持患者皮膚