高血壓病人的護理5

1、高血壓病人的護理原發(fā)性高血壓老年病科 戴春青 教學內(nèi)容 教學目的 1.高血壓的概念 1.熟悉高血壓的病因 2. 病因及機理 2.掌握臨床表現(xiàn) 3.臨床表現(xiàn) 3.說出診斷與治療要點 4.輔助檢查 4. 敘述常用護理診斷、 5.診斷與治療要點 護理措施 、保健指導(dǎo) 6.常用護理診斷、 措施及依據(jù) 7.保健指導(dǎo)教學內(nèi)容目的高血壓全球性災(zāi)難 -人類健康第一殺手！概念 成人在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低140/9

2、0mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。病 因遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關(guān)；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。 精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 機制 (血壓的調(diào)節(jié)主要決定于心排血量和外周阻力) 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進 腎性水鈉潴留 RAAS的影響 機制 細胞膜離子轉(zhuǎn) 胰島素抵抗 運異常 血管內(nèi)皮功能異常 機制發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)

3、系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀 大多無明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞； 心悸； 鼻出血等。體征 血壓升高； A2亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。惡性或急進性高血壓 病情進展急驟； 舒張壓持續(xù)130mmHg； 腎臟損害突出； 進展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。并發(fā)癥 高血壓危象（Crisis of hypertension） 機制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。 高血壓可怕嗎？可怕的是高血壓的 并發(fā)癥！ 高血壓并

4、發(fā)癥？ 高血壓的危害在于對重要臟器（心、腦、腎、眼等）進一步損害！高血壓危害心心室肥大冠心病心力衰竭心肌梗塞高血壓性心臟病2005年7月2日，古月因突發(fā)心肌梗塞去世，享年68歲。曾84次出演毛澤東 。2005年8月18日凌晨4時，著名小品演員高秀敏心臟病突發(fā)，享年46歲。 高血壓危害腦腦水腫腦軟化腦溢血腦梗塞等 高壓增加10 mmHg缺血性腦卒中相對危險增高47%，出血性腦卒中相對危險增高54%高血壓危害腎腎小球濾過率下降蛋白尿排泄率升高腎小球硬化腎衰竭高血壓危害眼中央動脈硬化視網(wǎng)膜滲血出血等視網(wǎng)膜動脈硬化引起眼底病變 高血壓腦?。℉ypertensive brain disease）機制：血

5、壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動脈夾層（1）惡性或急進性高血壓 少數(shù)患者起病急，多見中青年；舒張壓130mmHg； 頭痛、視力模糊、眼底急驟進展，不及時治療可死于腎衰、腦卒中或心衰。（2）高血壓危重癥 1）高血壓危象 2）高血壓腦病 （3）老年人高血壓： 以上單純收縮其高血壓；血壓易波動；心腦腎并發(fā)癥多見。4.臨床類型病 理小動脈 中層平滑肌細胞增殖和纖維化 ； 促進動脈粥樣硬化。 心臟 左心室肥厚擴大（高血壓心臟?。乃?。腦 腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞

6、。腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎 小動脈硬化；動脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。 1.判斷血壓達高血壓標準：2.排出繼發(fā)性高血壓3.診斷為原發(fā)性高血壓并作心血管危險分層（低危、中危、高危、極高危險組） （1）分層依據(jù) 血壓升高水平(1級，2級，3級，單純 收縮期高血壓)診 斷心血管疾病危險因素： 男性55歲、女性65歲 吸煙 高脂（膽固醇5.72mmol/L即220mmg/dl） 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史（女性65，男性55）靶器官損害： 左室肥厚（心電圖或超聲心動圖） 腎：蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177mol/L或2-2.0mg/dl) 超聲或線證實有動脈粥樣斑塊

7、（頸、髂、股或主動脈） 視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥 心臟疾病 心絞痛、心梗、曾接受冠脈血運重建手術(shù)心衰 腦血管疾病 腦出血、缺血性腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作 腎臟疾病 糖尿病腎病、血肌酐升高177mol/L或12.0mg/dl 血管疾病 主動脈夾層，外周血管病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出，視乳頭水腫 表 高血壓患者心血管危險分層標準 其他危險因素和病史高血壓 級 級級 無危險因素 低危 中危 高危 個危險因素中危 中危 極高危 3個以上危險因素或糖尿 高危 高危 極高危 病，或靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為15、1520、2

8、030及30。治療要點 1非藥物治療 減重（BMI25) 限鹽6g/d 補充鈣和鉀鹽 新鮮蔬菜400-500g，牛奶500ml 減少脂肪攝入 占總熱量的25%以下 限制飲酒 每日不超相當于50酒精量 戒煙 增加運動 慢跑、散步，每周3-5次，每次30-60分 控制緊張心情2降壓藥物治療(1)利尿劑 (2)阻滯劑 (3)鈣通道阻劑(CCB) (4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl) (5)血管緊張素受體拮抗劑 3降壓藥物的選擇、應(yīng)用和降壓目標（1）藥物的選擇、應(yīng)用 選擇：療效好、長期口服而無明顯副反 應(yīng)，不影響生活質(zhì)量 應(yīng)用方法:非藥物治療6個月，不能控制者 一般終生用藥。 （2）降壓目標 中青

9、年 (60歲）BP 140/90mmHg 中青年糖尿病、慢性腎臟病和并高血壓 BP130/80mmHg 老年收縮期高血壓 SBP：140-150 mmHg， DBP90mmHg但不低于65-70mmHg 降壓藥物（5類一線藥物） 1、利尿劑 機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。 利尿劑 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。 2、受體阻滯劑 機理：抑制中樞和周圍的RAAS

10、；降低心排量。 分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。 受體阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。 3、鈣通道阻滯劑 機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。 鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：各種程

11、度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。 4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷?；?。 代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過 3mg 者

12、慎用。5、血管緊張素受體阻滯劑 機理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素；阻滯AT1 負反饋引起血管緊張素增加，可激活A(yù)T2 ，能進一步拮抗 AT1 的生物學效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。 高血壓急癥的治療 在高血壓發(fā)展過程中任何階段，可出現(xiàn)嚴重危及生命的血壓升高，須緊急處理 是指短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高， DBP130mmHg和/或SBP200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆的損害。 主要表現(xiàn)高血壓危象和高血壓腦病1.快速降血壓（1）首選硝普鈉: 50mg/

13、500ml,開始10- 25 g/min，5min調(diào)整一次滴速，停止滴注，作用僅維持3-5 min(2)硝酸甘油 從5-10g/min開始，5-10min調(diào)整一次20-50g/min 主要用于心衰或急性冠脈綜合征時高血壓急癥（3）尼卡地平：降壓同時改善腦血流量，主要用于高血壓危象或急性腦血管病是的高血壓急癥 從0.5g/kg.min開始6g/kg.min（4）地爾流卓：主要于高血壓危象或急性冠脈綜合征 50mg/500ml，以每小時5-15mg滴入，根據(jù)血壓調(diào)整（5）烏拉地爾：阻斷1受體，擴血管，抑制交感神經(jīng)的興奮性 10-50mg靜注，無效5分后可重復(fù)，50-100 mg/100ml靜滴，0

14、.4-2mg/min維持降壓要求緊急情況要求在幾分鐘到1小時內(nèi)迅速降低血壓次緊急：幾小時到24小時內(nèi)降低血壓 一般要求：開始的24小時內(nèi)將血壓降低 20-25%，48小時內(nèi)血壓不低于160/100 mmHg，隨后的1-2周內(nèi)，將血壓逐步將到正 常水平（口服降壓藥盡量早期開始使用）2.高血壓腦病時給于脫水劑3.煩躁、抽搐者安定，巴比妥或 水合氯醛護理診斷，措施，依據(jù)1頭痛 與血壓升高有關(guān)（1）評估頭痛情況：部委、性質(zhì)、程度、伴 隨癥狀（2）幫助病人減輕疼痛：室內(nèi)光線柔和，安 定情緒，臥床休息，抬高床頭，保持安靜。 注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠。指導(dǎo)放松 技術(shù)（3）遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的作用和副作用

15、2受傷危險 與頭暈、急性低血壓 、視力模糊、意識改變有關(guān)（1）避免受傷：頭痛暈臥床，要陪護（2）警惕服藥后低血壓發(fā)生后立即平 臥，頭低足高（3）避免潛在的危險因素劇烈運動， 迅速改變體位，地面不要太光滑3潛在并發(fā)癥：高血壓危象、高血壓腦病(1)避免危險因素：保持良好心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防高血壓危重癥(2)病情監(jiān)測 定期監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運動障礙等癥狀，立即通知醫(yī)師 (3)高血壓危重癥的護理 絕對臥床，抬高床頭，避免不良刺激和不必要的活動，協(xié)助生活護理吸氧 安定病人情緒，必要時用鎮(zhèn)靜劑 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準確給藥調(diào)整給藥速度，嚴密監(jiān)測血壓；脫水劑滴速宜快連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護 保健指導(dǎo) 1向病人及家屬解釋引起原發(fā)性高血壓的生 物、心理、社會因素及高血壓對健康的危 害，引起足夠重視。堅持長期的飲食、運 動、藥物治療，將血壓控制在正常水平， 以減少對靶器官的進一步損害2指導(dǎo)病人堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食 限制動物脂肪、內(nèi)臟、魚子、軟體動物、 甲殼類食物，多吃新鮮蔬菜、水果，防止 便秘。肥胖者控制體重，細嚼慢