乳腺癌與乳腺癌的治療現(xiàn)狀

1、乳腺癌和乳腺癌治療現(xiàn)實狀況匯報人：劉德總 匯報時間：.10第1頁我知道乳腺癌惡性腫瘤？只有女會得病？癌癥是不治之癥？癌癥都是化療？第2頁乳腺癌病因和流行病學特征01乳腺癌疾病特征02乳腺癌臨床特征與診療03乳腺癌治療現(xiàn)實狀況04目錄頁第3頁01乳腺癌病因和流行病學特征第4頁乳腺癌病因乳腺癌病因010203040506雌酮和雌二醇與乳腺癌發(fā)病相關如絕經(jīng)期長久使用雌激素可能會增加患乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌風險。家族史一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險是其它普通人群2-3倍。乳腺癌易感基因BRCA1在家族性乳腺癌中突變率達50%。月經(jīng)婚育史月經(jīng)初潮年紀早、更年期晚、首次懷孕年紀早、未婚、未育、分娩晚、非母

2、乳喂養(yǎng)和口服避孕藥環(huán)境原因，與長久接觸致癌物及吸煙、酗酒等相關營養(yǎng)過剩、肥胖高熱量，高脂肪飲食可促進內(nèi)源性脂肪合成，從而造成肥胖，有研究表明，肥胖者乳腺癌發(fā)病率是體重正常者3倍。乳房疾病乳腺上皮增生或發(fā)育不良病史 ，乳腺小葉增生伴上皮高度增生或異型增生是癌前病變或高風險病變，應給予重視第5頁乳腺癌流行病學特征 我國乳腺癌發(fā)病年紀早于西方國家，發(fā)病高峰在45歲至54歲之間。 我國乳腺癌發(fā)病率逐年增加， 我國惡性腫瘤統(tǒng)計權威數(shù)據(jù)表明，全國新發(fā)乳腺癌總數(shù)預計為27.24例。其中有268,600例女性乳腺癌和38萬男性乳腺癌， 共有70,700名乳腺癌患者死亡，包含69,500名女性和1名男性，占全球

3、新增乳腺癌病例13、 乳腺癌死亡率為9.6， 我國城市地域發(fā)病率和死亡率高于農(nóng)村地域，中國東部沿海地域發(fā)病率和死亡率顯著高于全國其它地域。第6頁02乳腺癌疾病特征第7頁乳腺癌疾病特征第8頁03乳腺癌臨床表現(xiàn)與診療第9頁乳腺癌臨床表現(xiàn)與診療 乳腺癌早期臨床表現(xiàn)通常無特異性，以無痛、單發(fā)小腫塊多見，通常是病人自檢、體檢或洗澡時發(fā)覺，腫塊質(zhì)地較硬，表面欠光滑，邊界欠清楚，活動度差，伴隨病情進展，腫塊逐步增大，若累及Cooper韌帶，使其縮短致腫瘤表面皮膚凹陷，可表現(xiàn)為“酒窩征”，若累及皮下淋巴管，引發(fā)淋巴回流障礙，皮膚出現(xiàn)“橘皮樣”改變。若合并肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、皮膚轉(zhuǎn)移等會出現(xiàn)對應臨床

4、表現(xiàn)。第10頁04乳腺癌治療現(xiàn)實狀況第11頁乳腺癌治療654321手術治療抗HER2靶向治療免疫治療化療放療內(nèi)分泌治療第12頁第13頁新輔助治療條件新輔助治療條件腫塊較大(5cm)HER-2陽性三陰性腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移有保乳意愿第14頁HER-2陰性乳腺癌新輔助化療ACAC多西他賽TACAT欠佳NPETNPBCIRG005輔助化療臨床試驗提醒，接收AC序貫T方案與TAC方案患者5年無病生存率均為79.0%, 5年總生存率分別為89.0%和88.0%，兩種方案生存獲益相近，且序貫方案血液系統(tǒng)3/4級不良事件發(fā)生率更低4. 紫杉醇INTENS新輔助化療臨床試驗發(fā)覺，AC序貫T方案相比于TAC方案提升9

5、%pCR 率，可顯著提升5年無病生存率（10%），且DFS 分層分析顯示， HR陽性且HER2陰性患者生存獲益更為顯著。第15頁抗HER-2靶向治療第16頁抗HER-2靶向治療ACTH(多柔比星/環(huán)磷酰胺紫杉醇+曲妥珠單抗)帕妥珠單抗TCbH(多西他賽/卡鉑/曲妥珠單抗)帕妥珠單抗AC(多柔比星/環(huán)磷酰胺)多西他賽+曲妥珠單抗帕妥珠單抗FEC多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗FECTCb（多西他賽/卡鉑）曲妥珠單抗第17頁靶向治療方案療效比較單純化療化療+曲妥pCR提升19%,3年無事件生存率提升15.0%化療+曲妥+帕妥，pCR 率深入提高16.8%17.5%，

6、且5年無進展生存率提高5.0%曲妥+化療+拉帕替尼，pCR提升21.8%，但3年無事件生存率無顯著差異，不含化療曲妥聯(lián)合帕妥和曲妥聯(lián)合拉帕替尼未能顯著提升患者pCR。第18頁AC序貫T+靶向藥品和TCb+靶向藥品方案基于輔助臨床試驗中BCIRG00610 年無病生存率風險比評定，相比于單純化療，AC序貫T+靶向藥品和TCb+靶向藥品方案患者長久生存預后相近 1.1 SLAMON D J,et al. BCIRG-006 .Cancer Res, , 76(Suppl4): 55-04.第19頁HER-2+接收二線及以上抗HER2治療疾病進展拉帕 替尼+卡培他濱+其它曲妥珠單抗+ 其它化療拉帕替

7、尼+曲妥珠單抗或與內(nèi)分泌 藥品聯(lián)合治療中等推薦三線治療T-DM1、帕妥珠單抗抗HER2治療期間或疾病進展第20頁新輔助內(nèi)分泌治療AI包含非甾體類：阿那曲唑、來曲唑甾體類：依西美坦雌激素受體下調(diào)劑：氟維司群雌素受體調(diào)整劑：他莫昔芬托瑞米芬孕酮類藥品：甲地孕酮甲羥孕酮卵巢功效抑制劑：戈舍瑞林、亮丙瑞林新輔助內(nèi)分泌治療第21頁P024試驗(%)(%) 154例患者入組來曲唑,170例患者入組他莫昔芬.來曲唑有效率和保乳率均顯著優(yōu)于他莫昔芬(55%vs.36%,P2 cm03淋巴結陽性05激素受體陰性0204HER-2 陽性組織學分級為 3 級第25頁CAF （環(huán)磷酰胺/多柔比星/ 氟尿嘧啶）AA(E

8、)C（多柔比星或表柔比星/ 環(huán)磷酰胺）BFEC（氟尿嘧啶/表柔比星/ 環(huán)磷酰胺）CTAC(多西他賽/多柔比星/ 環(huán)磷酰胺) DAC序貫T(多柔比星/環(huán)磷酰胺 多西他賽)E乳腺癌輔助化療部分方案蒽環(huán)類+紫杉醇類，效果更佳對腫瘤分化差、分期晚可應用 TAC方案；AC序貫T；FECT第26頁6周FEC方案與4周AC方案 Samuel JA 研究隨機對照研究表明了6周FEC方案并沒有4周AC方案對乳腺癌化療效果提升，提醒以蒽環(huán)類為主術后輔助化療方案優(yōu)越性。紫杉醇化療對于三陰乳腺癌 PFS 從 59提升到了 69，OS從66提升到了75。Samuel JA， et al. N-ABP B36 (5 -F

9、U), (FEC) (AC). Cancer Res, , 75(9-). Abstract nr S3-02.第27頁輔助化療注意事項 療程上，標準療程為FAC、CMF或FEC方案6個療程，即1824周，AC方案6個療程，即1216周，其中每個療程間隔 34周，縮短給藥時間、加大用藥劑量以及延長療程時間均未顯示優(yōu)于上述標準劑量化療特點。 乳腺癌術后輔助化療重點是嚴格按照藥品說明書和配伍禁忌使用，注意給藥次序、給藥時間、劑量強度，對于絕經(jīng)前患者，注意加用卵巢功效抑制劑藥品，保護卵巢功效，使用蒽環(huán)類藥品患者，普通每3個月評定一次LVEF%(左心室射血分數(shù))，必須慎重。 第28頁三陰性乳腺癌（TN

10、BC）治療（1）蒽環(huán)類藥物，以破壞DNA穩(wěn)定性來發(fā)揮抗腫瘤作用；（2）紫杉類藥物：通過促進微管蛋白聚合抑制解聚，抑制細胞有絲分裂，抑制和 殺傷腫瘤細胞；（3）鉑類藥物：可抑制癌細胞DNA 復制過程；（4）卡培他濱：卡培他濱是一種新型氟尿嘧啶類抗腫瘤藥，該藥可阻止腫瘤組 織DNA合成，從而促使RNA及蛋白質(zhì)合成過程，起到抗腫瘤作用；（5）放射治療；（6）內(nèi)分泌治療：2040TNBC患者體內(nèi)表達雄激素受體；（7）免疫學治療：腫瘤免疫學治療是通過激發(fā)或調(diào)動機體免疫系統(tǒng)，增強腫瘤 微環(huán)境抗腫瘤免疫力，從而控制和殺傷腫瘤細胞，且其具有特異性高，對機 體正常組織損傷小，還可激發(fā)患者產(chǎn)生免疫記憶等優(yōu)勢，所以

11、，有望成為 手術、化療、放療及分子靶向治療后腫瘤治療領域一場革新；（8）靶向治療；（9）其他中醫(yī)藥治療。第29頁Abdulkarim關于TNBC研究 Abdulkarim等在JCO（臨床腫瘤學雜志）上發(fā)表了關于TNBC局部治療選擇隊列研究，平均隨訪768例早期TNBC患者7.2年，結果顯示，保乳手術聯(lián)合放療、不行輔助放療改良根治術和行輔助放療改良根治術患者5年無復發(fā)生存率分別為 94、85和87，術后聯(lián)合放射治療能最大程度地降低 TNBC局部復發(fā)風險，強調(diào)了放射治療在TNBC局控中地位1。5年無復發(fā)生存率1 Abdulkarim BS,et al T1T2 N0 triplenegative

12、breast cancer treated with modified radical mastectomy JJCO，29(21)：28522858第30頁既使為T1 T2EBC，5-20 年遠處復發(fā)率達22%-52% Hongchao Pan et al N Engl J Med ;377:1836-46. 完成5年內(nèi)分泌治療之后5-復發(fā)風險連續(xù)存在31乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療延長治療第31頁乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療延長治療ABCSG-6aNSABP-B33MA-17NSABP-B42MA-17RABCSG-16DATAIDEALSOLERRRRRRRRR他莫昔芬他莫昔芬他莫昔芬他莫昔芬他莫昔芬他

13、莫昔芬他莫昔芬他莫昔芬他莫昔芬AIAIAIAIAIAIAIAI來曲唑來曲唑來曲唑來曲唑撫慰劑撫慰劑依西美坦阿那曲唑阿那曲唑阿那曲唑阿那曲唑01234556789100.620.680.570.85*0.800.79*0.88*ATLAS他莫昔芬他莫昔芬撫慰劑ATTOM他莫昔芬他莫昔芬撫慰劑HR DFSRR0.750.75他莫昔芬阿那曲唑nil他莫昔芬來曲唑撫慰劑撫慰劑1.0071.08第32頁適合乳腺癌術后內(nèi)分泌治療延長治療條件01淋巴結陽性02G303其它需要性輔助化療危險原因第33頁乳腺癌患者內(nèi)分泌治療依從性 及時對患者不良反應進行專業(yè)指導和處理，如血脂管理、心血管事件、骨關節(jié)不良反應；

14、醫(yī)師應主動問詢患者存在顧慮,進行心理疏導，必要時可進行心理咨詢； 對患者信息普及應加大力度，提升患者對疾病風險和輔助內(nèi)分泌治療獲益認識和了解,提升患者服藥信心；123第34頁 一項全球多中心、隨機、對照、 雙盲3期臨床試驗，入組患者2840例， ESMO大會上，ExteNET研究更新了5年隨訪結果，中位隨訪時間5.2 年，結果顯示在曲妥珠單抗治療基礎上再接收為期1年來那替尼治療，能夠提升HER2+早期乳腺癌患者5年iDFS，兩組iDFS分別為90.2、 87.7(P=00083)。該研究證實，標準曲妥珠單抗輔助治療后繼續(xù)來那替尼治1年較撫慰劑組顯著提升DFS，同時雙靶向治療耐受性很好。5年iD

15、FSExteNET研究:靶向聯(lián)合來那替尼優(yōu)勢第35頁APHINITY研究:雙靶向治療優(yōu)勢心臟事件發(fā)生率 APHINITY研究在北美、歐盟共納入 4805例HER2陽性，淋巴結陽性或者淋巴結陰性但腫瘤大小大于1 cm早期乳腺癌患者。術后1：1隨機分組，標準化療、1年曲妥珠單抗、 聯(lián)合或不聯(lián)合1年帕妥珠單抗治療。隨訪3年中期分析顯示，聯(lián)用帕妥珠單抗患者iDFS高于單用曲妥珠單抗患者，分別為94.1和93.2，到達預設研究終點；亞組分析發(fā)覺雙靶向治療在淋巴結陽性患者中獲益更大，iDFS分別為92和90.2，而在淋巴結陰性患者中沒有看到差異，分別為97.5和 98.4。加用帕妥珠單抗后，心臟安全性良好

16、，試驗組和對照組嚴重心臟事件發(fā)生率分別為 0.7和0.3，腹瀉發(fā)生率顯著增加，分別為 9.8和3.7。腹瀉發(fā)生率iDFS第36頁BCIRG006研究：AC-TH和TCH方案5年DFS與副作用 5年余時隨訪結果，5年DFS分別為84、81，OS分別為92、91，二者均沒有統(tǒng)計學差異；副作用方面，TCH組較AC-TH心功 能不全發(fā)生率顯著降低。公布了期隨訪結果，DFS分別為74.6、73，差異一樣無統(tǒng)計學意義。研究表明HER-2+早期乳腺癌輔助治療方案中除去蒽環(huán)類藥品后，患者生存期無顯著改變，但心臟毒性顯著降低。第37頁乳腺癌放射治療BA（1）腋窩淋巴結清掃術后，T3-4或任何T期，腋窩淋巴結陽性患者提議行胸壁加區(qū)域淋巴結放療，（2）前哨腋窩淋巴結活檢陽性未行腋窩淋巴結清掃患者提