山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)申請(qǐng)表

1、- -附件1山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)申請(qǐng)表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份證號(hào)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷聯(lián)系方式原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼：原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書注冊(cè)時(shí)間：年月日本人確認(rèn)以上信息無誤，現(xiàn)申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)。申請(qǐng)人（簽名）：年月日擬工作村委會(huì)意見（公章）年月日擬執(zhí)業(yè)地鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院意見（公章）年月日區(qū)（市）衛(wèi)生行政部門審批意見（公章）年月日備注附件2山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼辦法鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編號(hào)為16位數(shù)，（如3709211700410001），前兩位數(shù)為山東省區(qū)劃代碼（37），第三、四兩位數(shù)為設(shè)區(qū)的市區(qū)劃代碼，第五、六兩位數(shù)為縣（市區(qū)）區(qū)劃代碼，第七位數(shù)為鄉(xiāng)村醫(yī)生的

2、性別（男1，女2），第八、九兩位數(shù)為相應(yīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生出生年份（如1970年出生者，填70），第十、十一位數(shù)為鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書首次發(fā)放年份（如2004年發(fā)證者，填04），第十二位數(shù)為參加考試的形式（1為縣級(jí)考核，2為市級(jí)考試，3為省級(jí)考試；2004年之后新進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生均為省級(jí)考試），后四位為鄉(xiāng)村醫(yī)生的自然編碼（從0001開始）。本編碼僅供各鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院參考，市行政服務(wù)大廳衛(wèi)生局窗口統(tǒng)一進(jìn)行編碼。下發(fā)編碼后，各鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院可根據(jù)編碼方法對(duì)編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行初步核對(duì)，比如鄉(xiāng)村醫(yī)生的性別、出生年份、首次發(fā)證年份等。附件3：書面通知書樣式即墨市鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)期滿再注冊(cè)書面通知書（填寫鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名）：飛據(jù)

3、山東省衛(wèi)生廳關(guān)于做好鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿再注冊(cè)及新申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)有關(guān)工作的通知（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字20115號(hào)）要求，現(xiàn)由XX鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院/中心衛(wèi)生院/市北醫(yī)院/市第三人民醫(yī)院/市第二人民醫(yī)院負(fù)責(zé)將此項(xiàng)事宜通知到您，請(qǐng)按照文件要求及時(shí)做好再注冊(cè)工作。具體可登錄即墨政務(wù)網(wǎng)醫(yī)療版塊“醫(yī)療動(dòng)態(tài)”中即墨市衛(wèi)生局關(guān)于做好鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿再注冊(cè)有關(guān)工作的通知，網(wǎng)址： HYPERLINK /yiliao/index/index.asp /yiliao/index/index.asp鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：簽收時(shí)間：鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院/中心衛(wèi)生院/市北醫(yī)院/市第三人民醫(yī)院市第二人民醫(yī)院（公章）主要負(fù)責(zé)人（簽

4、字）：二O年月日注：每個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生一份，2011年5月31日前報(bào)即墨市衛(wèi)生局業(yè)務(wù)科統(tǒng)一管理。附件4：擬聘用材料樣式聘用證明注：本表一式二份，一份交注冊(cè)主管部門，一份留存聘用單位。填表說明：1、“受聘時(shí)間”填在山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)申請(qǐng)表中的“本人申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)”的時(shí)間。2、“擬聘期限”根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例一般為兩年，不超過換證時(shí)間的五年。附件5：鄉(xiāng)村醫(yī)生工作年限證明茲證明，同志于年月日起從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。該同志于年月日年月日在即墨市鎮(zhèn)（街道）村從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作（若多年來曾在多個(gè)村衛(wèi)生室從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作，可按照本格式逐一順序填寫），期間從未間斷。該同志在年月日年月日中斷執(zhí)業(yè)期（若多次

5、中斷執(zhí)業(yè)，可按照本格式逐一順序填寫）。特此證明。XX村民委員會(huì)（公章）年_月_日衛(wèi)生院/醫(yī)院意見：?jiǎn)挝唬ü拢?- -年_月_日編號(hào)：/（注：新鄉(xiāng)村醫(yī)生證書編碼后/四首位次發(fā)證年份）注：村委會(huì)要與原鄉(xiāng)村醫(yī)生證書上執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生室保持一致不一致者請(qǐng)及時(shí)變更。附件6：注冊(cè)檔案袋封皮樣式即墨證再注冊(cè)所屬鎮(zhèn)（街道）姓名工作單位:性別注冊(cè)人員提交材料原中華人民共和國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書；丟失原證書者提供證明一份山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)申請(qǐng)表申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件。（第二代身份證正單面印在同一張紙上）衛(wèi)生院/醫(yī)院擬聘用的相關(guān)材料（加蓋衛(wèi)生院/醫(yī)院公章、法人代表簽字）丄已枷7鼻修JifriLhiibWEzrQBiifsw所在衛(wèi)生室醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復(fù)印件申請(qǐng)人相關(guān)學(xué)歷原件及復(fù)印件。申請(qǐng)人考核合格證明（原鄉(xiāng)醫(yī)證書帶有執(zhí)業(yè)編碼的一面和考核記錄一面，復(fù)印在一張紙上）申請(qǐng)人工作年限證明- -9申請(qǐng)人培訓(xùn)相關(guān)材料礦申請(qǐng)人近期二寸免冠正