成功源于注意細節(jié)課件

1、成功源于注意細節(jié)住院醫(yī)師麻醉培訓時注意細節(jié)是帶教中非常重要的部分上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院范秋維于布為上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科承擔著上海交通大學醫(yī)學院瑞金臨床醫(yī)學院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中麻醉科輪轉帶教任務，在上級醫(yī)師指導住院醫(yī)師的臨床麻醉帶教工作中存在一系列細節(jié)問題，包括錯誤行為和潛在的可能導致錯誤發(fā)生的行為。麻醉過程中很多的差錯或事故多源于對細節(jié)問題的認識不足、處理不妥，包括病史繕寫問題，各種麻醉操作問題，圍麻醉期觀察、監(jiān)測和處理問題，以及人文關懷問題。針對發(fā)現的問題，提出相應的解決對策，由此改進住院醫(yī)師培訓質量，保證圍麻醉期患者的安全。臨床帶教工作中發(fā)現的問題繕寫病史問題麻醉

2、術前訪視單，繕寫病史不完整 采集病史不完整：對循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、內分泌和血液等系統(tǒng)病史采集不完整。 采集病史無重點：詢問患者病情，在行不同的麻醉時（椎管內麻醉或全身麻醉），應重點了解的內容不突出。 未用醫(yī)學規(guī)范的語言進行書寫表達。 體格檢查不完善：項目表達不清晰或使用不正確的簡寫。各項化驗指標單位表達不全或不清晰。 對氣道評估的忽略或評估不完整?？槍懖∈穯栴}麻醉術前訪視單，繕寫病史不完整 美國麻醉醫(yī)師學會（）分級評估不準確：部分住院醫(yī)師對分級評估的內容不完全理解，或不加思考，隨意勾選完成病史的書寫，上級醫(yī)師也忽略檢查和指導，如術前詢問病史，患者否認術前有心、肺、肝、腎、腦等疾病史，否認有

3、高血壓、糖尿病史等，但術前心電圖檢查提示有波改變，胸部線攝片檢查提示有兩肺紋理增多增粗，那那么該患者應為級而非級。 麻醉防范和對策：表達不準確或重點不突出。 病史簽名錯誤：住院醫(yī)師繕寫病史后代上級醫(yī)師簽署名字。繕寫病史問題麻醉知情同意書上簽字的對象不明確，導致簽字失效 麻醉知情同意書讓非委托人或非法定監(jiān)護人來簽字，而正確做法應由患者本人或其委托人或法定監(jiān)護人簽字。 在選擇麻醉方法時，應根據患者的全身情況、患者的意愿、手術的要求而不是為圖省事進行選擇，各種麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥都應告知患者或其委托人或法定監(jiān)護人。麻醉談話簽字不僅僅是簽字，而是應該涉及詳細了解病史的過程，涉及告知患者麻醉前準備（如禁

4、食時間等），涉及與患者建立良好的醫(yī)患關系的過程，涉及告知圍麻醉期可能發(fā)生的并發(fā)癥、有創(chuàng)操作的并發(fā)癥等內容?？槍懖∈穯栴}麻醉記錄單的各項內容記錄不全、不準確、不整潔 麻醉記錄單應記錄患者麻醉前、麻醉中和麻醉后的生命體征：麻醉前應記錄基礎值（包括血壓、心率和脈搏血氧飽和度值），手術結束后直至患者被送至麻醉后恢復室均應記錄上述指標。 復蘇單開始記錄時間與麻醉單的結束時間應是對應的，復蘇單的生命體征記錄也應記錄至患者離開麻醉后恢復室為止。 麻醉單上任何時間用任何藥物都應予以體現，包括麻醉藥、抗生素、激素、抗凝血藥和心血管活性藥物等。 麻醉單上任何時間做任何有創(chuàng)操作都應予以體現，包括頸內靜脈、股靜脈、橈

5、動脈和足背動脈等穿刺置管，所置導管的型號、大小和置管深度等?？槍懖∈穯栴}麻醉記錄單的各項內容記錄不全、不準確、不整潔 特定的手術操作：上止血帶和松止血帶時間，體外循環(huán)時記錄主動脈、上腔靜脈、下腔靜脈阻斷和開放時間，心跳停止和恢復時間，腹腔大手術時阻斷大血管時間和開放時間等均應體現出來。 手術結束應總結術中總輸液量及其成分、總用藥量及其成分。 應將患者送回病房后實時測量血壓、心率、呼吸，而不是在手術室或麻醉后恢復室就填好；簽署的名字應該是親自護送患者的麻醉科醫(yī)師或麻醉后恢復室工作人員，而非上級醫(yī)師的名字。各種麻醉操作問題椎管內麻醉操作存在的問題 體位安置不到位：患者的背部與手術床呈傾斜角度，背部

6、直挺，屈膝曲髖不到位等都不利于操作；應使患者的背部與手術床垂直，屈膝曲髖到位，即膝蓋盡量靠近腹部，背部盡可能往后弓起以利于穿刺成功。 配藥不規(guī)范：部分醫(yī)師提早隨意將各藥瓶打開，一方面藥液暴露于空氣中會造成污染，另一方面也可能會造成混淆；正確的做法應該在為患者安置好體位、消毒并鋪好無菌單后，再打開藥瓶，抽取藥液配制時應由上級醫(yī)師與下級醫(yī)師共同核對藥名和劑型，抽好藥液的藥瓶應保留，以便在患者發(fā)生意外時重新核對和核查。各種麻醉操作問題椎管內麻醉操作存在的問題 穿刺點定位不準確：腹部手術的麻醉時有時穿刺雖然很順利，腦脊液回流也通暢，但是由于選擇的穿刺點太低而導致麻醉平面過低；應根據手術的要求來確定穿刺

7、點，如腹部手術的阻滯穿刺點可選擇與間隙，而臀部和四肢手術可選擇與間隙。 穿刺順利但麻醉平面不理想。麻醉平面的高低與許多因素有關，應根據患者的身高、年齡、是否懷孕、手術要求，確定藥物的容量、濃度、比重，穿刺點的選擇、穿刺針斜口的方向，注射藥物的速度，注射藥物后體位的調節(jié)等。各種麻醉操作問題椎管內麻醉操作存在的問題 注射藥物、持針固定手勢時搖晃：右手注射藥物至蛛網膜下腔時，左手手背應靠著患者的后腰背，左手拇指、食指和中指應持著針干和針尾，保持穩(wěn)定，配制好的藥液接上蛛網膜下腔阻滯穿刺針后，先緩緩地回抽，通暢時再注射藥物。 實施椎管內阻滯和神經阻滯前，一定要詢問患者是否有腰腿痛病史，檢查其有無周圍神經

8、異常情況，以免與麻醉前存在的疾病混淆，避免不必要的醫(yī)療糾紛和差錯。 實施椎管內阻滯和神經阻滯前，一定要準備好麻醉機，建立基本監(jiān)測。各種麻醉操作問題全身麻醉操作存在的問題 麻醉過程中應有高度的責任心，仔細觀察，任何監(jiān)測指標的異常均應引起高度警惕，不應背對患者或離開手術室取物，忽視患者的麻醉管理。 麻醉結束在護送患者到麻醉后恢復室的過程中，應保護好患者的氣管插管、外周靜脈和深靜脈，護送時護送人員應在患者的頭側，并觀察循環(huán)、呼吸和全身狀況全身麻醉過程中，一定要保護好患者的眼睛，使患者的眼睛合上，粘貼膠布時，雙交叉折疊膠布后，中間不粘處對著睫毛，一定從上眼瞼貼至下眼瞼；去除膠布時，一定從上眼瞼移除至下

9、眼瞼。1.2.3圍麻醉期觀察、監(jiān)測和處理存在的問題 麻醉維持過程中背對患者、背對麻醉機和監(jiān)測儀，記錄時忽視觀察患者、忽視輸液管理、忽視監(jiān)測儀上的指標等。 對監(jiān)測儀上的指標異常未引起重視、缺乏分析，或有異常而未察覺。 呼氣末二氧化碳采樣管開口始終要高于氣管導管，以防采樣管堵塞而影響曲線和數值的顯示。 麻醉機處于工作狀態(tài)時，一定要隨時觀察呼吸活瓣工作情況、鈉石灰的顏色等。1.2.3圍麻醉期觀察、監(jiān)測和處理存在的問題 監(jiān)測儀上的異常指標在麻醉單上未予體現。 藥物標簽寫作不規(guī)范，如不應寫為“氯化鉀靜脈滴注”，而應寫為“乳酸鈉林格注射液氯化鉀靜脈滴注”。 沒有警覺的意識，缺乏高度的責任心。 通常在剖宮術

10、胎兒娩出時使用催產素加入平衡液，而有些醫(yī)師在胎兒未娩出時就誤給產婦使用，造成危險。 藥物如氯化鉀、肌肉松弛藥和肝素等隨意放置，為安全起見，這些特殊的用藥應與常規(guī)用藥分開放置。1.2.3圍麻醉期觀察、監(jiān)測和處理存在的問題 配制好的藥物不寫藥名和濃度，或雖然寫了藥名，但沒有標明濃度，如一位醫(yī)師抽取嗎啡稀釋至，只在藥物標簽上寫了嗎啡而未寫濃度，另一位醫(yī)師以為注射器內是抽好的嗎啡稀釋至而誤將嗎啡注入硬脊膜外腔，給患者帶來危置入靜脈留置針后，應及時松開止血帶，保持靜脈輸液通暢；有時靜脈留置針第一次置管失敗時，忘記松開止血帶而導致患者外周肢體發(fā)生紫紺。人文關懷問題 減少穿刺帶來的痛苦：在病房已開放細小靜脈

11、通道，入手術室時不應再重復開放外周靜脈，應先行麻醉誘導后再開放外周粗靜脈或深靜脈，手術前存在活動性出血或血流動力學波動，存在不穩(wěn)定情況者除外。 操作時注意保護患者：在行椎管內阻滯時，應注意讓助手站在患者的旁邊來保護患者。 患者入手術室時處于不同程度的緊張和焦慮狀態(tài)，可與患者聊一些輕松的話題分散其注意力。 應用最簡單的藥物、最簡單的方法，選擇使患者痛苦最小的方法，達到最好的麻醉效果，才是麻醉科醫(yī)師的追求，如果醫(yī)療費用也降到最少則更好。人文關懷問題 尊重患者的意愿，在無禁忌證的情況下，由患者選擇麻醉方法。 手術麻醉過程中隨時與手術醫(yī)師、手術護師溝通。 患者術前有義齒或即將脫落的牙齒，應先用線固定，

12、用帝視喉鏡引導氣管插管，用紗布牙墊固定。研究生和住院醫(yī)師在醫(yī)學“研究”中，在患者身上穿刺和采血，做任何有創(chuàng)或無創(chuàng)操作，應事先獲知情同意書和相關部門倫理審查委員會通知書。在術前核對患者資料時，最好用親切的稱呼，如對老人用“阿婆”、“老伯”等敬語，對青少年用“妹妹”、“弟弟”，對小兒用“寶寶”等，以消除患者對醫(yī)師的恐懼感；在核對手術部位時，應盡量避免提及“癌”等字眼，“您今天身體哪個部位要做手術？”這樣的表達較為合適。人文關懷問題在手術室、麻醉后恢復室內，特別是患者清醒狀態(tài)下躺在手術床或轉運床上時，不要在患者面前聊與手術、麻醉無關的閑事，以免留給患者一種不重視患者生命的感覺。上級醫(yī)師稱呼下級醫(yī)生的

13、時候，應該用帶姓的稱呼醫(yī)生，如“張醫(yī)生”、“李醫(yī)生”等，不要用“同學”、“大學生”、“進修醫(yī)生”等，以提高患者對醫(yī)師的信任度。每例患者、每例手術、每例麻醉都可能有不同程度的個體差異，注意用藥個體化，麻醉方法因人而異。討論細節(jié)決定成敗，任何麻醉差錯或事故的發(fā)生多源于對麻醉工作中細節(jié)問題的認識不足，不注意細節(jié)可導致危及生命的災難和嚴重的醫(yī)療事故發(fā)生，注意細節(jié)非常重要。國內外有許多關于醫(yī)療事故的報道，都涉及一系列細節(jié)問題，主要包括由于醫(yī)療機構病歷記錄不規(guī)范、操作不規(guī)范、違反診療常規(guī)、觀察不仔細、處理不妥，從而導致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、嚴重的醫(yī)療事故發(fā)生，給患者和家庭帶來很大的不幸，給醫(yī)院和醫(yī)師個人都帶

14、來非常大的影響。討論在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療事故鑒定時，病歷是重要的證據。病歷記錄能直接反映醫(yī)療過程，而病歷的寫作是否規(guī)范可以直接反映醫(yī)療機構的服務水平。在不規(guī)范的病歷中，更容易發(fā)現醫(yī)療機構的醫(yī)療行為是否符合法律規(guī)范，是否存在過錯，醫(yī)療行為與損害結果之間是否具有因果關系。術前麻醉訪視單的完成，麻醉知情同意書的完成均需術前與患者進行溝通，包括詢問病史，探討患者的想法、擔心和期望，解釋診斷和治療，討論選擇的治療方法和麻醉方法，解釋麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥和危險性，以及麻醉知情同意書的簽署。臨床溝通技巧對于醫(yī)療工作至關重要，溝通技巧欠佳是引起醫(yī)療投訴甚至訴訟的重要原因。討論麻醉記錄單是圍麻醉期對患者的各項麻醉

15、操作、麻醉用藥、術中輸血、補液和生命體征的觀察的一系列內容的記錄，麻醉記錄單表達不清晰、不完整或書寫不準確，一旦發(fā)生醫(yī)療差錯，造成不可逆的危及患者生命的情況發(fā)生，導致醫(yī)療事故，此時即便麻醉醫(yī)師盡力實施搶救，若麻醉記錄單未如實記錄搶救內容，那么鑒定的結果只能是醫(yī)療機構的醫(yī)療行為不符合法律規(guī)范，可導致醫(yī)院和醫(yī)師個人承擔醫(yī)療事故責任。圍麻醉期的操作、觀察、監(jiān)測和處理不規(guī)范，涉及平時在臨床工作中不注意多學習、多實踐和多思考。對一系列麻醉工作中的細節(jié)問題提出如下對策。討論首先，臨床帶教老師應提高自身的素質，從醫(yī)德、醫(yī)術和人文方面加強自身素質的培養(yǎng)，即有愛心、同情心，關心他人，關注患者的需求；有知識，善學習，有洞察力、決策力和判斷力；尊重他人，善解人意等；帶教老師應注重言傳身教，為人師表，有帶教意識，及時發(fā)現問題，及時糾正錯誤。日常工作中，帶教老師將發(fā)生的一系列細節(jié)問題，在晨會上定期宣講，予以警戒；并定期進行科內、院內和校內講課，以及在麻醉學術會議上進行交流。討論其次，改善住院醫(yī)師培訓質量，創(chuàng)造培訓環(huán)境和學習條件，制定培訓細則并切實落實，對每一位入科進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師進行上