伏建峰 臨床化學(xué)質(zhì)量管理課件

1、第十三章臨床化學(xué)檢驗質(zhì)量管理規(guī)范伏建峰 臨床生物化學(xué)檢驗結(jié)果的可靠性直接影響醫(yī)療質(zhì)量，質(zhì)量控制（quality control, QC）的目的就是檢測分析過程中的誤差，控制與分析有關(guān)的各個環(huán)節(jié)，確保試驗結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。全面質(zhì)量控制的內(nèi)容主要包括：標(biāo)本分析前（pre-analytical phase）、中（analytical phase）和分析后（post-analytical phase）的三個主要過程的質(zhì)控。只有檢測和控制這三個過程中各環(huán)節(jié)的誤差，制定相應(yīng)實施細則，才能保證患者檢驗結(jié)果和其報告的準(zhǔn)確性和可靠性。 第一節(jié) 分析前的質(zhì)量管理規(guī)范一、人員培訓(xùn)：1、各臨床化學(xué)實驗室應(yīng)配備與醫(yī)院的性

2、質(zhì)和所開展的項目范圍相適應(yīng)的人員數(shù)，上崗前均需經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并取得相應(yīng)的合格證書，所有檢驗人員應(yīng)熟悉標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）。2、所有專業(yè)人員應(yīng)定期參加本專業(yè)的繼續(xù)教育和自治區(qū)臨檢中心組織的臨床化學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)班、質(zhì)控培訓(xùn)班和學(xué)術(shù)研討會。3、專業(yè)主管負責(zé)規(guī)劃及落實本專業(yè)的發(fā)展計劃及質(zhì)控措施，制定本專業(yè)的質(zhì)控手冊，組織編寫各檢測項目的操作手則及儀器的操作手則，經(jīng)常檢查執(zhí)行情況，積極參加自治區(qū)臨床檢驗中心組織的時間質(zhì)量評價活動。第一節(jié) 分析前的質(zhì)量管理規(guī)范二、實驗室設(shè)置： 實驗室的工作區(qū)域、電源、照明、通風(fēng)等工作環(huán)境條件應(yīng)有利于提高工作質(zhì)量，同時應(yīng)有符合有關(guān)健康、安全的要求（如：防火、防水、防毒、防爆等）

3、。三、實驗儀器的質(zhì)量管理1、建立儀器的相關(guān)檔案 保存大型儀器的購置論證書、使用說明書、并建立相關(guān)的安裝調(diào)試、工作條件、工作狀態(tài)、適用范圍及儀器維護、使用等的記錄。2、建立儀器的操作程序 按照使用說明書（操作手則）的要求，建立本室儀器的中文操作程序，并在實際操作中嚴(yán)格按操作程序?qū)嵤５谝还?jié) 分析前的質(zhì)量管理規(guī)范3、儀器的校準(zhǔn) 對本實驗室的相關(guān)儀器要定期按要求進行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)應(yīng)在儀器使用前、維修后、廠商規(guī)定周期、結(jié)果發(fā)生偏移以及更改測定系統(tǒng)時進行，儀器校準(zhǔn)不能使用定值質(zhì)控血清，必須選用與儀器配套的標(biāo)準(zhǔn)品，所有校準(zhǔn)都應(yīng)有時間、結(jié)果、變更和頻度的記錄和說明。4、儀器的比對 具有兩臺或以上儀器，并開展相同

4、檢測項目的實驗室，應(yīng)定期進行儀器間的比對試驗，以確保結(jié)果的可比行。一般三個月或有以下情況應(yīng)進行一次比對：（1）儀器經(jīng)維修保養(yǎng)后（2）更換元器件后（3）試劑更換廠家（4）質(zhì)控結(jié)果相差較大等，并對每一次比對的結(jié)果應(yīng)有記錄和糾正措施。第一節(jié) 分析前的質(zhì)量管理規(guī)范四、檢測方法的選擇 臨床化學(xué)實驗室所選用的各項目的檢測方法應(yīng)嚴(yán)格按國家衛(wèi)生部醫(yī)政司頒發(fā)的全國臨床檢驗操作規(guī)程執(zhí)行，建立并開展新的檢測方法時，必須與原法作嚴(yán)格對比，必須滿足5S要求，即：特異（Specificity）、安全（Safety）、靈（Sensitivity）、簡便（Simplicity）、省時又省錢（Saving of time an

5、d money），確信各種指標(biāo)均優(yōu)于原法時方可取代。第一節(jié) 分析前的質(zhì)量管理規(guī)范五、試劑和校準(zhǔn)品的選擇 參照衛(wèi)生部關(guān)于加強診斷藥品審批管理的通知衛(wèi)藥發(fā)（1992）第1號中附件三“臨床檢驗體外診斷試劑技術(shù)暫行要求”和關(guān)于整頓第二批臨床檢驗體外診斷試劑的通知衛(wèi)政藥發(fā)（1994）第444號中附件二“第二批臨床檢驗體外診斷試劑盒質(zhì)量檢定暫行標(biāo)準(zhǔn)”的有關(guān)規(guī)定，在充分考慮質(zhì)量的前提下，應(yīng)盡可能選用和檢驗儀器相配套的試劑。如使用其它商品試劑時應(yīng)作相應(yīng)的對照實驗并有可行性的報告紀(jì)錄。第二節(jié) 分析中的質(zhì)量規(guī)范一、建立項目的操作程序 各種檢測項目都應(yīng)建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），以文件形式存在，便于工作人員隨

6、時查閱，并確保在分析過程中得到實施。SOP應(yīng)由主管負責(zé)人編寫和修訂，并應(yīng)有主任審核、簽字。 第二節(jié) 分析中的質(zhì)量規(guī)范一、因素的計算 酶國際單位的定義：在規(guī)定條件下，每分鐘催化1umol底物變化所需的酶含量稱為1個國際單位，以U/L表示。U/L=KA/t，從公式： Vt1000 K= 可得到K值 dVs 其中：Vt為反應(yīng)系統(tǒng)總體積，Vs為樣本體積，為摩爾吸光系數(shù)，d為光徑。 第二節(jié) 分析中的質(zhì)量規(guī)范 例如：某公司ALT試劑盒在日立生化分析儀的主要參數(shù)如下：Sample Volume: 20ulReagent 1 Volume: 210ulReagent 2 Volume: 20ul波長：340n

7、m則 Vt1000 250ul1000 K= = = 2010 dVs 6.221cm20ul第二節(jié) 分析中的質(zhì)量規(guī)范 三、基質(zhì)耗盡的概念 酶活力的測定就是測定酶催化某一化學(xué)反應(yīng)的反應(yīng)速度，根據(jù)反應(yīng)速度變化的方向可分為正反應(yīng)和負反應(yīng)。常規(guī)檢測中的許多酶（如：ALT、AST、LDH）都采用負反應(yīng)，當(dāng)分析樣品酶活力較高時，在很短的時間內(nèi)即將基質(zhì)耗盡（subst dplet n），若儀器不能自動識別，將導(dǎo)致不正確或虛假的結(jié)果從而延誤疾病的診治。 有關(guān)基質(zhì)耗盡的參數(shù)設(shè)置，可參照西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2001年8月，第22卷，第5期，442頁。第二節(jié) 分析中的質(zhì)量規(guī)范二、室內(nèi)質(zhì)控和結(jié)果分析 各種檢測項目應(yīng)有

8、相應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，以確保達到預(yù)期的質(zhì)量。1、質(zhì)控品的種類 質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，臨床化學(xué)常用質(zhì)控品包括：（1）凍干質(zhì)控血清、（2）液體質(zhì)控血（3）參考血清、（4）全血質(zhì)控物、（5）尿液質(zhì)控物。2、質(zhì)控品的使用 各實驗室應(yīng)根據(jù)不同的檢驗對象，選擇適當(dāng)?shù)馁|(zhì)控品，使用時要注意以下幾點：（1）嚴(yán)格按質(zhì)控品說明書操作、（2）注意質(zhì)控品的均勻性，復(fù)溶時切忌劇烈震搖、（3）注意低溫保存，防止蒸發(fā)，避免污染，定期校對、（4）確保質(zhì)控品與患者標(biāo)本檢測在相同測定條件下進行。第二節(jié) 分析中的質(zhì)量規(guī)范六、室內(nèi)質(zhì)控主要方法1最常用的是均值-標(biāo)準(zhǔn)差質(zhì)控圖（X-S），以監(jiān)測分析的精密度。（1）方法：用單

9、一濃度未定值血清，在天內(nèi)、天間反復(fù)測定20次，計算均值（X）、標(biāo)準(zhǔn)差（S）和變異系數(shù)（CV）, 繪制X-S質(zhì)控圖，得到均值線（X）、警告線（X2S）和失控線（X3S）。與質(zhì)控圖制作相同批號的控制血清，每天隨病人標(biāo)本分析，結(jié)果點在圖上，直線連接。第二節(jié) 分析中的質(zhì)量規(guī)范（2）結(jié)果分析 正常分布規(guī)律：95%數(shù)據(jù)落在X2S內(nèi)；不能有連續(xù)5次結(jié)果在X同一側(cè)；不能有5次結(jié)果漸升或漸降。不能連續(xù)2個點落在X2S以外；不應(yīng)該有落在X3S以外的點。 異常表現(xiàn)：漂移，提示存在系統(tǒng)誤差；趨勢性變化，說明試劑或儀器的性能已發(fā)生變化；精度變化，提示測定的偶然誤差較大，如儀器、試劑不穩(wěn)定等。 第二節(jié) 分析中的質(zhì)量規(guī)范2

10、Westgard多規(guī)則質(zhì)控法（1）方法：要求在常規(guī)條件下，同時測定2份定值質(zhì)控血清，并要求質(zhì)控血清所含測定物濃度最好分別為醫(yī)學(xué)決定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法測定范圍的上限和下限。將測定結(jié)果分別繪成2份不同濃度的X-S質(zhì)控圖，當(dāng)有一份質(zhì)控血清測定值處于質(zhì)控圖上2S3S界限內(nèi)，發(fā)出“警報”信號時，即應(yīng)采用其余各條規(guī)則對質(zhì)控圖進行全面檢查，若符合其中一條，就應(yīng)把該批分析測定的結(jié)果判為“失控”。第二節(jié) 分析中的質(zhì)量規(guī)范（2）判斷規(guī)則1） 12s警告規(guī)則：當(dāng)2份質(zhì)控血清中的任意1份測定值處于2S3S界限內(nèi)，為“警報”信號。2）13s規(guī)則：當(dāng)2份質(zhì)控血清中的任意1份測定值超過3S界限

11、為“失控”。3） 同批兩個質(zhì)控結(jié)果同方向超出2S限值，或同一質(zhì)控品連續(xù)兩次質(zhì)控結(jié)果超出2S限值為“失控”，多由系統(tǒng)誤差造成。4）R4s規(guī)則：同一批中二個質(zhì)控結(jié)果之差超出4S范圍，其中一個超出+2S限值，另一個超出-2S限值，為“失控”，屬隨機誤差過大。第二節(jié) 分析中的質(zhì)量規(guī)范（2）判斷規(guī)則5）41S規(guī)則：當(dāng)1份質(zhì)控血清的測定結(jié)果連續(xù)4次超過+1S或-1S界限，或2份質(zhì)控血清的測定結(jié)果同時連續(xù)2次超過+1S或-1S界限時，為“失控”，一般由系統(tǒng)誤差所至。6）10 x規(guī)則：當(dāng)1份質(zhì)控血清測定結(jié)果連續(xù)10次偏于均值一側(cè)時，或2份質(zhì)控血清的測定結(jié)果同時連續(xù)5次偏于x一側(cè)時，為“失控”，是系統(tǒng)誤差所至。

12、第二節(jié) 分析中的質(zhì)量規(guī)范（2）判斷規(guī)則 實驗室可根據(jù)各自的情況選擇質(zhì)控規(guī)則，并結(jié)合臨床的標(biāo)本量來決定所用質(zhì)控品的個數(shù)及測定頻度。每天每批測定應(yīng)使用兩個或兩個以上的不同濃度水平的質(zhì)控品，測定時質(zhì)控品的放置位置可由隨機和固定兩種方式。除開機做一次外，至少隨標(biāo)本再做一次，質(zhì)控符合要求后，才可出報告。7）失控后處理：操作者在測定質(zhì)控時，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違背了質(zhì)控規(guī)則，應(yīng)填寫失控報告單，報告專業(yè)主管，對失控結(jié)果要進行回顧、檢查、重復(fù)測定，或另取質(zhì)控品分析，或檢查儀器、試劑和操作等，以糾正失控。第三節(jié) 分析后的質(zhì)量控制規(guī)范 一、報告試驗結(jié)果1檢驗報告應(yīng)采用統(tǒng)一的報告形式，報告單上應(yīng)含有必要的信息，所報告的結(jié)

13、果應(yīng)有核對制度，當(dāng)天的報告應(yīng)有主管人員審核，主管人員簽字或蓋章后方能發(fā)出。2實驗室應(yīng)保留原始的實驗數(shù)據(jù)及測定結(jié)果至少一年，便于查詢。3如遇危及生命的“緊急值”，應(yīng)立即通知臨床經(jīng)治醫(yī)師。第三節(jié) 分析后的質(zhì)量控制規(guī)范二、室內(nèi)質(zhì)控的數(shù)據(jù)管理1實驗室應(yīng)在每個月末對當(dāng)月的質(zhì)控數(shù)據(jù)進行匯總和統(tǒng)計處理，對當(dāng)月室內(nèi)指控的x、s、cv和靶值以及累積x、s、cv的偏差，進行評價分析，察看與以往各月的x、s、cv之間是否有明顯不同，如發(fā)現(xiàn)有顯著性差異，就要對偏差進行分析，必要時可更換質(zhì)控血清，校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，對質(zhì)控圖的x、s、cv進行修改或?qū)|(zhì)控方法重新設(shè)計。2實驗室應(yīng)對每月的室內(nèi)的質(zhì)控數(shù)據(jù)進行存檔，并將質(zhì)控圖或質(zhì)控

14、數(shù)據(jù)匯總表上報科主任和將每季度的數(shù)據(jù)上報上級臨檢中心，上報內(nèi)容應(yīng)含有出控信息及出控原因分析和處理措施。第三節(jié) 分析后的質(zhì)量控制規(guī)范 鑒于我國多數(shù)地區(qū)的實際情況，在1985年全國臨床檢驗質(zhì)量控制會議上通過的提案，建議將上述變異百分?jǐn)?shù)V計算公式改為： X-T V=100 T 變異指數(shù)VI計算公式不變，其中，T為靶值，其他符號與原公式相同。 當(dāng)VI400時，VIS=VI；當(dāng)VI400時，VIS=400，其主要目的在于防止由于個別過大的偶然誤差造成對檢測水平全面評價的假象。 在計算時，VIS只計整數(shù)位，并不帶正負符號。第三節(jié) 分析后的質(zhì)量控制規(guī)范 WHO對發(fā)展中國家在國際質(zhì)評中的標(biāo)準(zhǔn)為：VIS50為優(yōu)

15、秀；VIS100為良好；VIS150為及格。我國的標(biāo)準(zhǔn)為：VIS80為優(yōu)良；VIS150為及格。一般認為VIS200，表明結(jié)果中有臨床上不允許的誤差，VIS=400的測定結(jié)果會造成臨床的嚴(yán)重失誤，是絕對不許可的 第三節(jié) 分析后的質(zhì)量控制規(guī)范四、能力比對分析 能力比對分析(proficiency testing,PT)是室間質(zhì)量評價技術(shù)方案之一?，F(xiàn)已成為全球性室間質(zhì)量保證系統(tǒng)（external quality assurance system,EQAS）的主要內(nèi)容。從 1999年起衛(wèi)生部臨床檢驗中心對室間質(zhì)評已不再單純采用VIS評價方法，而是采用VIS和PT的評價模式，該評價方式經(jīng)兩年多的應(yīng)用，

16、已得到檢驗界的認可。第三節(jié) 分析后的質(zhì)量控制規(guī)范1、方法 將未知標(biāo)本分發(fā)給各實驗室，并提供可靠的標(biāo)準(zhǔn)，對回報結(jié)果進行分析，判斷實驗室獲得正確測定結(jié)果的能力。國際CLIA88的PT方案規(guī)定，臨床生物化學(xué)項目每年至少進行3次PT調(diào)查，每次調(diào)查至少包括5個不同的質(zhì)控樣本，PT在一年內(nèi)，對于任一項至少可得15個測定結(jié)果。通過各實驗室間持續(xù)的比較，作出結(jié)果判斷。第三節(jié) 分析后的質(zhì)量控制規(guī)范（1）計算 該項目的可接受結(jié)果數(shù)針對某一項目的得分：S1=-100% 該項目的總測定次數(shù) 全部項目的可接受結(jié)果總數(shù)對調(diào)查的全部項目的得分：S2=-100% 全部項目的總測定次數(shù)第三節(jié) 分析后的質(zhì)量控制規(guī)范（2）判斷 國際CLIA88技術(shù)細則規(guī)定，S1