慢性胃炎-課件

1、慢 性 胃 炎河南中醫(yī)學(xué)院一附院消化內(nèi)科杜正光1胃 炎（gastritis）定義：是指各種病因引起的胃粘膜的炎性病變。分類(lèi):（發(fā)病急緩） 急性胃炎 慢性胃炎2慢 性 胃 炎（chronic gastritis）定義：是指各種病因引起的胃粘膜的慢性炎性病變。以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)為主，嗜中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞可存在。本病常見(jiàn)，50歲以上者的發(fā)病率可達(dá)50%。3慢 性 胃 炎分類(lèi) ： (1)炎癥浸潤(rùn)部位： 淺表性胃炎 萎縮性胃炎 特殊類(lèi)型 (2)胃鏡： 充血滲出性胃炎 平坦糜爛性胃炎 萎縮性胃炎 隆起糜爛性胃炎 出血性胃炎 反流性胃炎 皺襞增生性胃炎 （3）病變部位： 慢性胃竇部胃炎（B型）

2、慢性胃體部胃炎（A型）4病因和發(fā)病機(jī)理： 一.幽門(mén)螺桿菌（helicobacter pylori,Hp）感染 目前認(rèn)為HP是慢性胃炎最主要的病因。HP有鞭毛，在胃內(nèi)HP穿過(guò)黏液層，移向粘膜層，分泌黏附素緊貼在上皮細(xì)胞表面繁殖，不易去除。 慢 性 胃 炎5幽門(mén)螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事J. Robin Warren(澳大利亞佩思皇家醫(yī)院) 在過(guò)去的100多年間里曾有多篇描述胃內(nèi)存在螺旋狀細(xì)菌的報(bào)道，但都不受重視。例如，1940年Freedburg就發(fā)現(xiàn)了幾例并作了一短篇報(bào)道。但1954年P(guān)almer進(jìn)行的專(zhuān)門(mén)研究卻否定了胃內(nèi)有這種細(xì)菌存在。醫(yī)學(xué)教科書(shū)的教條也明確得很，正常胃內(nèi)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，胃內(nèi)的酸環(huán)境會(huì)將吞

3、入的微生物迅速殺死，只有胃萎縮、潰瘍壞死碎屑中才會(huì)有微生物生長(zhǎng)，可能屬繼發(fā)性感染，且大凡是真菌。 6 1979年4月，在一份胃粘膜活檢標(biāo)本常規(guī)H-E病理檢查時(shí)，除了重度活動(dòng)性慢性胃炎的變外，我發(fā)現(xiàn)粘膜表面有一條奇怪的藍(lán)線，轉(zhuǎn)成高倍鏡后觀察，發(fā)現(xiàn)是無(wú)數(shù)桿菌緊粘著胃上皮。我覺(jué)得這很不尋常，因此拿給同事們看。但是他們都說(shuō)看不到，這使我十分氣惱。我就嘗試著對(duì)切片作Warthin Starry銀染色，結(jié)果細(xì)菌清晰可見(jiàn)，低倍鏡下就能看到，數(shù)量比想象的更多，范圍更大。我高興得不得了。用蠟塊標(biāo)本作電鏡檢查同樣也清楚看到這種大量的細(xì)菌，形態(tài)與彎曲菌（Campylobacter）相似屬細(xì)菌。這下子，同事們也肯定這

4、種細(xì)菌的存在，但重要性則是另外一回事。7 1981年，一位年輕人出現(xiàn)了，他就是Barry Marshall, 本院消化科注冊(cè)醫(yī)生，發(fā)表一篇科研論文，由于對(duì)建議科題不感興趣，有人建議他來(lái)了解一下我的工作“一位病理學(xué)家正試圖將胃炎歸因于細(xì)菌感染”。Barry Marshall向我了解情況后，對(duì)我的工作也不感興趣，也不相信我的論點(diǎn)。不過(guò)他答應(yīng)給我提供胃粘膜活檢標(biāo)本。活檢取自胃竇外觀正常的粘膜、一定避開(kāi)潰瘍等明顯病變部位。結(jié)果證實(shí)我的觀點(diǎn)，胃炎和感染并非繼發(fā)于潰瘍。Barry Marshall突然對(duì)這種細(xì)菌表現(xiàn)出極大的興趣，并從此把一生的精力都投入到對(duì)這種細(xì)菌的研究中去。至今我還不明白他是怎么突然感興

5、趣的。 8 我們對(duì)100例胃鏡檢察病人進(jìn)行收集包括臨床癥狀、標(biāo)準(zhǔn)化胃竇活檢作病理檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，以分析細(xì)菌、胃炎與臨床癥狀、胃鏡表現(xiàn)的關(guān)系。結(jié)果出乎預(yù)料，組織學(xué)發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌及其胃炎與大多數(shù)臨床癥狀、胃鏡表現(xiàn)幾乎無(wú)關(guān)。臨床癥狀方面僅口臭及打膈和細(xì)菌有關(guān)，不論胃鏡表現(xiàn)如何，這些做胃鏡的病人多數(shù)有上腹痛。胃鏡診斷的胃炎與組織學(xué)診斷的胃炎極不吻合。 細(xì)菌培養(yǎng)方面，由于這種細(xì)菌很象彎曲菌，我們就按彎曲菌分離培養(yǎng)法進(jìn)行培養(yǎng)，但沒(méi)有象糞便分離彎曲菌那樣在培養(yǎng)基中加抗生素。起初，培養(yǎng)總是失敗，直到復(fù)活節(jié)才發(fā)現(xiàn)幾例陽(yáng)性。徹底檢查分析原因后，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可能出在培養(yǎng)箱漏氣。將培養(yǎng)箱修補(bǔ)后，培養(yǎng)從此變得非?？煽?。最后，B

6、arry Marshall匯總胃鏡檢查結(jié)果，我們驚奇地發(fā)現(xiàn)，所有十二指腸潰瘍病人胃內(nèi)都有這種細(xì)菌！9幽門(mén)螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事J. Robin Warren 所有這發(fā)現(xiàn)都十分有趣，但臨床醫(yī)生還是不信服。1983年我在雜志上發(fā)表了我所工作的短篇報(bào)道。Martin Skirro在他的研究室作一點(diǎn)與我們相似的工作，并將結(jié)果呈送雜志。1984年4月，我們的論文終于一字不改地發(fā)表了。 10 我們繼續(xù)對(duì)這種細(xì)菌進(jìn)行研究，早期研究涉及診斷、治療、證據(jù)三方面。診斷方面的許多試驗(yàn)都是Barry Marshall提出的，如治療前血清學(xué)試驗(yàn)、呼氣試驗(yàn)、快速尿素酶試驗(yàn)（CLOtest）、組織學(xué)、涂片、培養(yǎng)等。在治療方面，B

7、arry Marshall嘗試鉍劑和抗生素。關(guān)于鉍劑是Barry Marshall在一舊版Willian Osler內(nèi)科學(xué)教材得到的啟示，結(jié)果的確有效。 至于證據(jù)方面，Barry Marshall和新西蘭的Arthur Morris醫(yī)生均使用確定致病菌的Koch原則：所有病人都能分離出同樣的細(xì)菌，培養(yǎng)細(xì)菌能引起相同的病變。前者是明確肯定的，后一條則是由這兩位可敬的醫(yī)生自愿試驗(yàn)才證實(shí)，兩位醫(yī)生胃鏡活檢檢查細(xì)菌均陰性，在服食培養(yǎng)的細(xì)菌后，都發(fā)生了胃炎，細(xì)菌檢查陽(yáng)性。Barry Marshall醫(yī)生的急性胃炎很重，但很快自己給自己治好了。Arthur Morris醫(yī)生則不斷給我寄來(lái)胃鏡活檢標(biāo)本，檢查

8、一直存在細(xì)菌和慢性胃炎，費(fèi)了好幾年工夫才治好。11幽門(mén)螺桿菌發(fā)現(xiàn)的故事J. Robin Warren 一些早期研究病例顯示存在不同的臨床類(lèi)型。我妻子就是早期研究病例中的一員，她患有關(guān)節(jié)炎需要服NSAI類(lèi)藥物，服藥后關(guān)節(jié)炎好了，但又出現(xiàn)胃痛；停用NSAI類(lèi)藥物，胃痛好了，但關(guān)節(jié)炎又復(fù)發(fā)，如此反復(fù)。我?guī)瘁t(yī)生，Barry Marshall檢查證實(shí)有細(xì)菌，將細(xì)菌殺滅后繼續(xù)用NSAI類(lèi)藥物，胃就不痛了。而且妻子治好后發(fā)覺(jué)我有口臭，檢查竟然也有細(xì)菌，但沒(méi)有一點(diǎn)胃部不適，根除細(xì)菌后妻子就不感覺(jué)我有口臭了。12 自我們的研究報(bào)道后，全世界掀起了的研究熱潮。消化科研究它與消化病的關(guān)系，非消化科就研究它與各種

9、非消化病的關(guān)系，動(dòng)物界也發(fā)現(xiàn)各種螺桿菌。雜志應(yīng)運(yùn)而生，世界性螺桿菌大會(huì)定期召開(kāi)，螺桿菌研究論文不計(jì)其數(shù)。 人們常問(wèn)我，作為幽門(mén)螺桿菌的發(fā)現(xiàn)者對(duì)我個(gè)人意味著什么？我很難回答。不過(guò)，這一發(fā)現(xiàn)改變了我的生活。我繼續(xù)當(dāng)病理學(xué)顧問(wèn)，許多研究工作和寫(xiě)作都是在下班后完成的。我的妻子Win是一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師和精神病學(xué)家，當(dāng)沒(méi)人相信我的時(shí)候，她堅(jiān)定地支持和幫助我。后來(lái)，這一發(fā)現(xiàn)被海外接受，我們應(yīng)邀到世界各地講學(xué)和旅行。Win對(duì)我的支持獲得了某種回報(bào)：她總喜歡旅行。13 光鏡下，它是一種革蘭氏陰性,常作S形或弧彎曲的細(xì)菌。新鮮培養(yǎng)物的濕涂片在相差顯微鏡下觀察可取得非常好的效果，可見(jiàn)到典型的形態(tài)和活潑的動(dòng)力。 電鏡下，

10、它是一種單極多鞭毛、末端鈍圓、菌體作螺旋形彎曲的細(xì)菌。在胃粘膜上皮細(xì)胞表面常呈曲型的螺旋或弧形。幽 門(mén) 螺 桿 菌14細(xì)胞毒素相關(guān)基因 cagA:空泡毒素vacA :尿素酶:尿素酶能水解尿素產(chǎn)生氨中和Hp周?chē)乃嵝晕h(huán)境,使Hp能在胃腔中生存和開(kāi)始定居。 粘液酶:降解黏液。脂酶:磷脂酶A:脂多糖:刺激細(xì)胞因子的釋放。溶血素:HP組分抗原：激發(fā)免疫反應(yīng) 。 幽 門(mén) 螺 桿 菌降解磷脂和脂質(zhì)15病因和發(fā)病機(jī)理： 二.自身免疫： 抗壁細(xì)胞抗體（PCA） 抗內(nèi)因子抗體 (IFA) 等。 三.其他因素： 幽門(mén)括約肌功能失調(diào)等因素引起富含膽汁和胰液的十二指腸液，損害粘膜。 NSAID,酗酒,刺激性食物等。

11、慢 性 胃 炎16病理： 慢性胃炎是從淺表逐漸向深擴(kuò)展至腺區(qū)，后致腺體破壞和減少（萎縮）的過(guò)程。 淺表性胃炎的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)局限在胃小凹和粘膜固有層的表層，腺體完整無(wú)缺。 全粘膜炎是指炎癥細(xì)胞累及腺體區(qū)，逐步發(fā)展到腺體破壞、萎縮、消失，粘膜變薄。 浸潤(rùn)細(xì)胞為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，中性粒細(xì)胞。 慢性胃炎進(jìn)展中會(huì)出現(xiàn)胃腺細(xì)胞發(fā)生形態(tài)變化。 腸腺化生（intestinal metaplasia）胃腺細(xì)胞轉(zhuǎn)變成腸腺樣，含杯狀細(xì)胞。 假幽門(mén)腺化生指胃腺細(xì)胞轉(zhuǎn)變成胃竇幽門(mén)腺的形態(tài)。 不典型增生（dysplasia）增生上皮細(xì)胞發(fā)育異常，核大無(wú)極性。慢 性 胃 炎17臨床表現(xiàn)：本病缺乏特異性癥狀。 癥狀： 消化不

12、良（上腹部飽脹、無(wú)規(guī)則腹痛、噯氣、反酸、惡心、嘔吐等） 體征： 不明顯。有時(shí)有上腹部壓痛，貧血，舌炎等。慢 性 胃 炎18慢 性 胃 炎實(shí)驗(yàn)室和其他檢查： 胃鏡和活組織檢查: 是診斷慢性胃炎的主要方法。 淺表性胃炎常以胃竇部最為明顯，多為彌漫性胃粘膜表面粘液增多，有灰白色或黃白色滲出物，病變處粘膜紅白相間或花斑狀，似麻疹樣改變，有時(shí)有糜爛。 萎縮性胃炎的粘膜多呈蒼白或灰白色，亦可呈紅白相間，白區(qū)凹陷；皺襞變細(xì)或平坦，由于粘膜變薄可透見(jiàn)呈紫蘭色粘膜下血管；病變可彌漫或主要在胃竇部，如伴有增生性改變者，粘膜表面顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。 活檢標(biāo)本應(yīng)時(shí)作病理學(xué)及幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)19活檢標(biāo)本病理片 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

13、20慢 性 胃 炎實(shí)驗(yàn)室和其他檢查： 檢測(cè)Hp （1）.快速尿素酶試驗(yàn)： 這是目前臨床最普遍應(yīng)用的取胃粘膜活檢標(biāo)本初步判斷是否有Hp感染的最簡(jiǎn)易方法。 （2）.尿素呼氣試驗(yàn)： 它是一類(lèi)非侵襲性Hp感染診斷試驗(yàn)，又可分為兩種。13C呼氣試驗(yàn)和14C呼氣試驗(yàn)。 膠囊微量法14C呼氣試驗(yàn)：降低污染、減少射線輻照、減低了成本。 （3）. 15N-尿氨排出試驗(yàn)； （4）. PCR試驗(yàn) ； （5）. 細(xì)菌培養(yǎng) ；21 胃炎常常伴有螺旋桿菌的感染 用亞甲基蘭染色可見(jiàn)桿狀菌。22實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 胃液分析： 測(cè)定基礎(chǔ)胃液分泌量（BAO）及增大組織胺或五肽胃泌素后測(cè)定量大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以

14、判斷胃泌酸功能. 胃酸正常/增多。 胃酸缺乏/五肽促胃液素試驗(yàn)無(wú)胃酸分泌。 血清學(xué)檢查： 促胃泌素水平下降。 促胃泌素水平升高。 可測(cè)到抗壁細(xì)胞抗體，抗內(nèi)因子抗體等。慢 性 胃 炎23診斷： 慢性胃炎癥狀無(wú)特異性，體征很少，故確診要靠胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查。 在我國(guó)約有5080患者在胃粘膜中可找到幽門(mén)螺旋桿菌。 懷疑自身免疫性胃炎的可檢查自身抗體和血清胃泌素等。慢 性 胃 炎24鑒別：一、胃癌 ： 慢性胃炎之癥狀如食欲不振、上腹不適、貧血等少數(shù)胃竇胃炎的X線征與胃癌頗相似，需特別注意鑒別。絕大多數(shù)患者纖維胃鏡檢查及活檢有助于鑒別。二、消化性潰瘍： 兩者均有慢性上腹痛，但消化性潰瘍以上腹部規(guī)

15、律性、周期性疼痛為主，而慢性胃為疼痛很少有規(guī)律性并以消化不良為主。鑒別依靠X線鋇餐透視及胃鏡檢查。慢 性 胃 炎25鑒別：三、慢性膽道疾病 ： 如慢性膽囊炎、膽石癥常有慢性右上腹、腹脹、噯氣等消化不良的癥狀, 易誤診為慢性胃炎。但該病胃腸檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，膽囊造影及B超異?？勺詈蟠_診。四、其他 ： 如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出現(xiàn)食欲不振、消化不良等癥狀而延誤診治全面細(xì)微的查體及有關(guān)檢查可防止誤診。慢 性 胃 炎26治療： 一、消除病因： 祛除各種可能致病的因素，如避免進(jìn)食對(duì)胃粘膜有強(qiáng)刺激的飲食及藥品，戒煙忌酒。注意飲食衛(wèi)生，防止暴飲暴食。積極治療口、鼻、咽部的慢性疾患。加強(qiáng)鍛煉提高身體素質(zhì)。慢 性 胃 炎27治療： 二、藥物治療： 疼痛發(fā)作時(shí)可用阿托品、普魯本辛、顛茄合劑等。 胃酸增高如疣狀胃炎可用甲氰咪胍、雷尼替丁、氫氧化鋁胺等。 胃酸缺乏或無(wú)酸者可給予1稀鹽酸或胃蛋白酶合劑，伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助消化藥。 胃粘膜活檢發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌者加服抗菌素，如慶大霉素、痢特靈、卡那霉素、新霉